孫櫻菲，劉紹明，李河橋，楊振霄，張岳陽

1.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100078； 2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029； 3.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102

慢性前列腺炎(chronic prostatitis，CP/CPPS)作為影響男性健康的多發(fā)病種，國內(nèi)罹患率為6.0%～32.9%，其中35%～40%為35歲以上男性[1]。該病典型特點為區(qū)域性疼痛(腹股溝、會陰、陰莖等)、排尿異常(尿頻、尿急、尿道灼痛、尿滴白等)以及伴發(fā)癥狀(焦慮、失眠等精神癥狀)?，F(xiàn)代醫(yī)學治療多用抗生素、α受體阻滯劑等改善排尿異常癥狀，用神經(jīng)調節(jié)藥物改善局部疼痛，同時結合抗抑郁藥物緩解伴隨癥狀的發(fā)生[2]。由于CP具體病因不明，西醫(yī)治療層次局限，病情極易反復，給患者的情志、機體免疫力等方面造成不同程度損傷，極易造成疾病反復。根據(jù)CP的典型特征，中醫(yī)稱之為“精濁”“白濁”等?？v觀眾多醫(yī)家論治CP，多從“濕、瘀、毒、虛”出發(fā)，治療也以祛濕清熱、疏肝解郁及補腎陰陽為法，雖獲效可觀，但效短易復發(fā)。筆者認為，應放眼全局，從協(xié)調內(nèi)部整體功能來達到長期療效。故筆者運用君相二火理論認識人體內(nèi)部并論治慢性前列腺炎，認為“君不惟神，相不惟力”為該病發(fā)病機理，唯有君相二火各安其位，相互協(xié)調，方可炎癥消散，精安于室。

1 君相二火理論淵源

《素問·天元紀大論》曰：“君火以明，相火以位”，首次提出君火、相火概念。起初君相二火被用來解釋五運六氣學說，運有五，與之相屬之氣卻有六，是故六氣里火氣有二，分謂君火、相火。君相二火各盡其責，君火主歲氣，相火代宣火令，輔君行事。伴隨“天人合一”思想日益普及，眾醫(yī)家取象比類，逐漸從人體臟腑層面認識君相二火，因其所在臟腑的功能各異，可分人體生理之火為君火、相火。

君者，尊也，代表掌握權力、發(fā)號施令者?，F(xiàn)今許多醫(yī)家認為君火當指心火，原因有三：一者，從心主神論證?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉”。李時珍《本草綱目》曰：“心，藏神，為君火”，心持神明，藏神于內(nèi)，調控人體正常思維及精神活動，能夠統(tǒng)領諸臟腑協(xié)調運行，維持人體機能穩(wěn)定。二者，從心主血脈論證?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸靶闹魃碇}?！薄鹅`樞·平人絕谷》曰：“血脈和利，精神乃居”，證明神能內(nèi)藏于血，血能載神，亦能養(yǎng)神，心主神明當以血脈為重要基礎；心主行血，可推動血液濡養(yǎng)五臟之根本，所需動力來源于內(nèi)藏于心中的“火”，即君火[3]。三者，從心居高位論證?！夺t(yī)學源流論》云：“蓋心屬火而位居于上，又純陽而為一身之主，名曰君火”。心位居上焦，五行屬火，為陽中之陽，故名心火為君火。綜上所述，君火與心火無異，于人體內(nèi)統(tǒng)攝并濡養(yǎng)五臟以行君令。

相者，佐也，代表輔佐輔助、從君所行者。相火始由南宋陳無擇提及，但并未詳述，歷代醫(yī)家對此爭論不休。劉河間、李東垣認為，相火是蘊于下焦，為腎中命門而藏的火象；虞摶認為相火無形，能根據(jù)所附的臟腑施展相應作用，腎、肝膽、心包、脾胃諸臟腑中均有相火[4]。對相火說的理解層出不窮，目前接納度最多的為朱丹溪所提“肝腎相火論”。斯軍民[5]認為，相火為用當以肝腎之陰為基礎，腎主藏精，內(nèi)含天癸，如內(nèi)有水潭；肝為血養(yǎng)，內(nèi)含精血，如有池澤，相火存內(nèi)，龍可入水，雷可潛澤，肝腎之中，皆有一陰一陽，陽潛陰，陰納陽，相互抗衡，故有《醫(yī)貫》云“此相火者，寄于肝腎之間。此乃水中之火，龍雷之火也”。為作區(qū)別，趙獻可將相火寄于腎者，曰龍火；寄于肝者，曰雷火。

對于君相二火的具體功用，《景岳全書》云：“君道惟神，其用在虛；相道惟力，其用在實?！本牢┥瘢淳鸢l(fā)于心，主宰神明，統(tǒng)籌臟腑各司其職。朱丹溪曰：“心君火也……心動則相火亦動”。神明受擾，發(fā)令失常，可致相火突起，臟腑異動，故而出現(xiàn)部分機能紊亂之象。相道惟力，即相火聽候君火之令，安于本位，隨心而動，為推動人體內(nèi)部運動的基礎之火、動力來源，運行周身以平秘陰陽，與君火共持內(nèi)在機理穩(wěn)定。確如朱丹溪所云“人于此生，亦恒于動，其所恒于動，皆相火之為也”。

人體內(nèi)的君火、相火始終處于交接轉化，動態(tài)平衡，則百病不生。李海群等[6]從五運六氣學說出發(fā)認識其機制，認為相火為陰中之陽，因其內(nèi)有陽，故有上趨之勢。腎中之龍火可蒸騰腎陰化氣上升，于肝中借由雷火上趨之勢由氣化火，以補充君火。而君火為陽中之陰，因其中有陰故有下趨之勢，可將自身之火轉化為氣，下輸至肝，通過肝運轉氣機疏泄之功，下行以資腎中相火。一升一降，上下交接，互為支撐，使得機體生命現(xiàn)象一派正常。

2 “君不惟神，相不惟力”是CP發(fā)病的重要機理

2.1 君不惟神，君火亢盛生理上，君火明焰于上焦，神居主位，指引臟腑各守本位，故人們可通過意識進食運動、控制情緒、排泄二便。病理上，《素問·痿論》云：“思想無窮，所愿不得……及為白淫”。《圣濟總錄》曰：“大抵心屬火而惡熱，其受病則易生熱”。心有妄想，欲念無窮則心神易擾。再者心為火臟，心神擾則易生熱，君火旺盛于上。心與小腸互為表里，君火無處疏泄可下行至小腸，干擾小腸泌別清濁，出現(xiàn)尿量少、色深、排尿刺痛等異象[7]。《傅青主男女科》曰：“腎無心之火則水寒”。君火在上焦燔灼成勢，下行艱難，腎水不得溫煦從而寒涼于下，呈現(xiàn)上熱下寒之象，臨床表現(xiàn)為口苦咽干、口舌生瘡、心煩眠差等上焦熱象，以及小便頻數(shù)、小腹冷痛、腰冷酸軟、足心發(fā)涼等下焦寒象。

2.2 相不惟力，相火妄動

2.2.1 雷火離位，君龍交阻，內(nèi)瘀而痛，久可灼傷肝中精血雷火，為內(nèi)存于肝中之相火，有疏泄全身氣機之功，既可斡旋心腎之間的轉動變化，助君龍二火相交，如同《讀醫(yī)隨筆》中云：肝有“握升降之樞”之功[8]；又可襄理君火，運化血脈，濡養(yǎng)全身，如《血證論》中說：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木以疏泄之”。如今社會男性壓力逐漸增加，已有研究表明，CP患者中氣郁型體質人群占患病總人群的比例最高[9]。情志作為影響肝發(fā)揮功能的首要原因，不遂則肝失疏泄，雷火離位，其職不司。一則影響君火、龍火的互相轉化。于上，則君火不降，獨亢于上，擾亂心神，患者往往出現(xiàn)焦慮易怒、口瘡頻發(fā)、失眠易醒等上焦火熱之象；于下，則龍火不升，郁閉于腎水中，久可煎熬水澤，導致腎陰精不足，出現(xiàn)腰膝酸軟、頭昏目暈、五心煩熱以及夢遺早泄等異常表現(xiàn)。張懷亮[10]認為，相火寄于肝腎陰精之中，依賴肝的疏泄功游行全身，得以輸布體內(nèi)水液，故肝失疏泄則雷火無法游行，水液不布則釀濕成濁，阻于下焦。濕濁作為觸發(fā)CP的因素之一，可引起患者夜尿頻多、尿后淋漓、陰囊潮濕等現(xiàn)象。濕邪久蘊化熱，故患者可伴排尿熱痛、小便短赤以及會陰、小腹脹痛。二則影響肝助心運行血液的功能。足厥陰肝經(jīng)“循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹”。血行不暢，阻而生瘀，瘀血停滯經(jīng)絡，不通則痛，故臨床上CP患者的疼痛主要集中在肝經(jīng)循行之處，以盆腔、會陰、陰莖疼痛為主。

肝體陰，內(nèi)有血，血屬陰；肝用陽，內(nèi)存相火，火為陽，“用陽”當以“體陰”為基礎。王冰云：“以當攝受之用也。血氣者，人之神，故所以受血皆能運用”[11]。唐宗海《血證論》曰：“肝為藏血之臟，又司相火，血足則火溫而不烈”，均明確指出肝內(nèi)雷火能否施行疏泄之功取決于肝中精血是否濡潤[12]。結合之前所言，雷火疏泄與肝中藏血，相輔相成。雷火離位，呈燔灼之勢，久郁則火勢更甚，灼傷肝中精血，患者亦可出現(xiàn)爪甲色淡、眼睛干澀等肝陰虧虛癥狀?！鹅`樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂”“隨神往來者謂之魂”，魂隨神動，如若肝中精血不足，魂無居處，神動則魂不應，患者可表現(xiàn)為噩夢頻多、思維不集中、心煩意亂、決斷不能等情緒異常表現(xiàn)[10]。

2.2.2 龍火浮越，腎陰耗甚，久可及陽腎象應坎，一陽入二陰，腎中水火合抱，陰陽平和[13]。腎水即腎精，腎火即龍火，腎精可使龍火動中有守，不至浮越于外引發(fā)躁動，而龍火可使腎水寒中有熱，溫而不徹，以防腎水過寒，傷及人體根本?！夺t(yī)貫·滋陰降火論》曰：“人之一身，陰常不足，陽常有余。況節(jié)欲者少，縱欲者多，精血既虧，相火必旺，火旺則陰愈消”[14]。人體陰精常處缺乏狀態(tài)，如若男性有長期手淫史或者房勞過甚不知節(jié)制，導致腎中陰精過度排出于體外，打破腎內(nèi)陰陽平衡，則水淺龍不潛，龍火不守其位，呈現(xiàn)一派陰虛火旺之象。腎與膀胱相表里，浮越離位的龍火可遷至膀胱，癥見尿道灼痛、尿次頻多、憋尿不行等?！夺t(yī)碥》曰：“若腎中相火居于下焦，病則必干乎上，無論下焦是寒是熱，熱固上僭，寒亦上浮。”離位之龍火浮越，可挾寒、熱一同上趨，故臨床多見患者并非單純的下焦陰虛火旺之征象，往往出現(xiàn)寒熱錯雜表現(xiàn)，如手腳心涼、怕冷易感、大便溏薄等寒象合并下焦熱象。

腎精虧虛過甚，陰不足則陽無以為化，龍火無以為生，患者會出現(xiàn)命門火衰之征象，如神疲乏力、面白肢冷等體虛以及陽痿、早泄、性欲低下等性機能紊亂的表現(xiàn)。腎陽虛衰，主水失職，水濕泛濫可化生痰飲、濕濁，導致肢體浮腫、喉中有痰；腎陽虛久可累及心陽，心陽不足則血流之力弱，血滯而生瘀，可致心悸、胸悶、頭暈。濕濁、瘀血作為CP的兩大病理產(chǎn)物誘因[15]，嚴重影響CP患者的后期治愈，與CP不易痊愈不無關系。

2.3 君火亢盛可累及相火朱震亨曰：“心動則相火亦動”，說明君火旺則相火亦旺。寄于腎中之龍火旺，一則精關難守，精非常時而出，出現(xiàn)遺精、滴白等現(xiàn)象，正如《景岳全書》云：“蓋精之藏制雖在腎，而精之主宰則在心，故精之蓄泄無非聽命于心”。郭軍[16]提出“腦-心-腎-精室”軸理論，認為心調控無方可致腎藏精失常，引發(fā)精濁病變，亦可佐證這一觀點。二則腎司二便功能失調，妄動之相火可迫尿液排出，可見尿頻、尿急、尿色深黃等排尿異樣，以上二者均是CP患者的常見主癥。臨床發(fā)現(xiàn)，CP患者往往存在性欲旺盛、性沖動頻發(fā)等不良病史。現(xiàn)代研究亦發(fā)現(xiàn)，有頻繁手淫習慣男性是CP的高發(fā)人群，有頻繁的性交史的男性罹患前列腺炎的機率為26.7%，遠超平均水平[17]。綜上所述，腎主藏精及司二便的生理功能受心調攝，心思淫欲，致君火亢盛，可累及于腎，腎中龍火妄動，功能失司，則發(fā)生精不循常道而出、排尿異?，F(xiàn)象。

寄于肝中之雷火旺，則雷霆萬鈞，患者難守平靜，出現(xiàn)焦慮、急躁易怒等情緒伴隨現(xiàn)象。現(xiàn)代研究表明，在CP的發(fā)展過程中，精神癥狀已成為影響治療的一大因素，已證明有超過50%經(jīng)久不愈的CP患者有突出的精神心理問題，以焦慮、抑郁為主要癥狀表現(xiàn)[18]。Huang等[19]研究發(fā)現(xiàn)，嚴重的精神障礙，尤其是抑郁、焦慮和壓力，可能會影響CP患者的疾病嚴重程度、癥狀、治療和預后?？偠灾榫w因素對疼痛加重及病情遷延不愈的影響不容忽視。

3 君用在虛，相用在實

3.1 君火宜靜，治療以清為主君主坐居高位，統(tǒng)籌全局，發(fā)號施令于下級，命其落實，故君火即是發(fā)令者，不是實踐者，其用為“虛”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸疤竦摕o，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”。君火主神明，“為物所感則易動”，相火亦隨之，二者關系實為牽一發(fā)而動全身，唯有靜心內(nèi)守，無妄于念，神明方得其出，制相火于臟腑，使人安和，無以病生，故治療上以“清”為主。君火旺盛導致CP者，往往性欲旺盛、手淫頻繁，以心煩失眠、口舌生瘡、尿頻滴白、尿道灼痛、腰酸早泄、舌尖紅、脈數(shù)為主癥，治療多用黃連清心飲、導赤散等為主方。眠差者，可配合使用黃連阿膠湯以助安眠，加用蓮子心、生龍骨、生牡蠣等清泄心火、重鎮(zhèn)安神；上焦熱重者，可輔黃連、黃柏等清心除熱；下焦寒重者，可輔肉桂、附子等引浮越之火返其原。

3.2 相火宜滋，治療以補為主宰相位居一人之下，萬人之上，可代君行令，運樞社稷，故相火為踐行者，而非發(fā)令者，其用為“實”?！兜赖陆?jīng)》云：“歸根曰靜，靜曰復命”，相火應以守位為要，隨令行動，不命不動。

肝中雷火易受情志擾亂而妄動，以樞機不利為病機，故患者常有焦慮、抑郁等情志病史，以小腹、會陰、陰莖等處疼痛、急躁易怒、口干口苦為主要表現(xiàn)，調和樞機為治療雷火妄動的主要治則，常以柴胡制劑為底方，如小柴胡湯、柴胡疏肝散等。如若患者出現(xiàn)焦慮易怒、口瘡頻發(fā)、失眠易醒等君火旺盛之象，可予黃連、黃芩、蓮子心、茯苓等藥物清心安靜寧神；若患者發(fā)生腰無力、頭眩目暈、手足心熱以及遺精早泄等腎陰虧虛之象，酌入二至丸、枸杞子、龜板、麥門冬等藥物滋補陰精；若患者濕邪蘊于下焦，郁久化熱，以尿頻、尿道灼熱刺癢、小便短赤、滴白等為主，可加用附子薏苡敗醬散清熱解毒排濁，并佐浙貝母、冬瓜仁等藥物排濁祛濕；若患者瘀血較重，以盆腔、會陰、陰莖疼痛及胸脅部的脹痛為重，可加用桂枝茯苓丸活血祛瘀，痛甚者可繼佐水蛭、虻蟲、莪術等藥物破瘀消堅，通行經(jīng)絡內(nèi)瘀之血，緩解經(jīng)絡所行之處疼痛；若患者肝火甚，可加用黃連、吳茱萸、牡丹皮、梔子等清泄肝中熱象。除了應用升發(fā)藥物以疏泄肝中郁結，同時也需注意補益肝中精血，近代醫(yī)家秦伯未提出：“補肝用酸味”，臨床多運用當歸芍藥散、逍遙散、酸棗仁湯等既可疏肝又可益精血之方藥，佐以白芍、丹參等藥物，以酸甘之味直補肝臟陰血。

腎中龍火易浮越而出，以腎陰虧虛為主要病機，腎水足則納龍火，腎水衰則龍火越，以潮熱、夜間汗出、尿頻尿急、腰膝酸軟、脈沉細數(shù)等陰虛火旺表現(xiàn)為主，治宜補養(yǎng)陰精以牽制浮越之熱象。用藥常選用白芍、生地黃、枸杞子、二至丸等滋養(yǎng)腎陰之藥品。考慮滋補陰精的藥物多滋膩，易傷陽氣，從“陰陽互根互用”角度出發(fā)，多選用腎氣丸為主方，既能夠滋補腎精，又能夠溫補陽氣，一則滋陰不傷陽，二則補陽以養(yǎng)陰。如若患者久病陰損及陽，出現(xiàn)小便余瀝、夜尿頻多、陽痿、性欲低下、體虛易感等命門火衰之象，多使用李可的腎四味以及益智仁、牛膝等藥物，合并腰酸者，可佐牛膝、狗脊、杜仲、桑寄生等；合并體虛易感者，加用桂枝新加湯溫補營衛(wèi)，散其邪氣；合并陽痿、性欲低下者，加鹿角膠、肉蓯蓉、肉桂等益火壯陽，淫羊藿、仙茅等激發(fā)性欲。

4 驗案舉隅

患者，男，未婚，20歲。2021年5月23日初診。主訴：尿道隱痛半年，加重2周。既往手淫史?，F(xiàn)癥見：心煩焦慮，尿道隱痛，有時可牽連小腹及會陰不適，小便短赤頻數(shù)，偶有滴白，性欲旺盛，早泄，大便干，寐不安，口干口苦，舌暗尖紅，苔黃膩，舌下絡脈青紫，脈浮弦細數(shù)。前列腺液檢查示：白細胞：6-8/HP，可見卵磷脂小體減少。中醫(yī)診斷：精濁(君火亢盛，下引相火證)，西醫(yī)診斷：慢性前列腺炎。治宜清君火、散瘀濁，方選黃連清心飲、大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減。方藥：黃連6 g，熟地黃15 g，炙甘草10 g，茯神15 g，酸棗仁15 g，遠志10 g，人參10 g，蓮子15 g，北柴胡18 g，黃芩10 g，大黃3 g，麩炒枳實10 g，白芍10 g，姜半夏10 g，生姜10 g，大棗10 g，桃仁12 g，桂枝12 g，茯苓15 g，牡丹皮12 g，芡實 10 g，金櫻子10 g。7劑，每日1劑，早晚飯前半小時沖服。

二診患者尿道隱痛明顯好轉，大便恢復正常，早泄、滴白略有緩解，仍有心煩眠差、口干，疲乏感明顯。前列腺液復查結果示：白細胞：0/HP，可見大量卵磷脂小體。于上方基礎上去大柴胡湯，加人參 12 g，黃芪12 g，生石膏60 g，梔子6 g，加黃連至6 g，茯苓至20 g，女貞子30 g，墨旱蓮30 g，囑患者服用兩周，配合加強日常鍛煉，調整睡眠時間。

三診患者尿道隱痛消失，早泄、乏力、眠差等癥狀好轉，心煩焦慮緩解，口干不欲飲，陰囊潮濕，舌色暗，苔白膩，脈沉細。于二診方基礎上加入附子6 g，姜半夏10 g，陳皮10 g，烏梅3 g，繼服14劑。半個月后復查，患者表明未有明顯不適。

按語：患者主訴為尿道隱痛，伴有尿頻及尿道滴白現(xiàn)象，前列腺液常規(guī)提示有白細胞存在，具備前列腺炎特征性癥狀表現(xiàn)。患者平素性欲旺盛，是為心有欲念不停，動搖君火，君火動可搖相火，引發(fā)諸證。君火蘊蒸上焦，內(nèi)有神明不靜，故有心煩焦慮、眠差等癥象；心火下移小腸，小腸泌別清濁失利，遂見小便短赤等現(xiàn)象，故予黃連清心飲以清心火為要，君火安則相火守位。肝中雷火動，疏泄失司，瘀濁內(nèi)生，經(jīng)絡滯澀，可見患者口干口苦，大便干，脈象弦中有數(shù)，舌下絡脈瘀阻，小腹及會陰疼痛，予大柴胡湯清肝泄熱以通便，桂枝茯苓丸消內(nèi)在之瘀血。腎中龍火動，精不循常道常時而出，則見早泄、滴白現(xiàn)象，予芡實、金櫻子以收澀固精。同時，黃連清心飲可安心神，助腎氣自升，水火交養(yǎng)，以輔收精。二診患者疲乏感明顯，考慮火旺則氣耗，增加黃連用量并佐生石膏、梔子加強清心除熱力度，以去其源，同時加用人參、黃芪等益氣良品，以補其虧；茯苓加量以增強寧心安神之功。早泄、滴白仍在，結合患者既往手淫史，考慮陰精排泄太過，無法內(nèi)潛相火，予女貞子、墨旱蓮補益腎陰以納相火。三診時，患者病證主以濕邪為患，熱證及瘀血情況明顯好轉，考慮患者病程已久，久病及腎，影響水液運化，故原方基礎上加用附子，既溫腎水，又可濟心火，維持心腎相交。同時佐以二陳湯，燥濕同時調理中焦之氣，以絕生痰之源，患者繼服半個月，療效明顯，故證明藥證合一。