劉瀟蔚，張欣，蔣謙，王寧

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355； 2.青島市中醫(yī)醫(yī)院，山東 青島 266033

《素問·六元正紀(jì)大論》論陽明本氣為燥、主涼，張仲景論陽明病提綱證為“胃家實”，但現(xiàn)代部分觀點將入里化熱等里熱亢盛的病證認(rèn)為是陽明病。筆者認(rèn)為，《傷寒論》中的陽明病與里熱證并不等同，陽明病的診斷應(yīng)以“胃家實”為根本。

1 當(dāng)代對《傷寒論》中陽明病存在的誤解

1.1 教材中對陽明病的認(rèn)識普通高等教育中醫(yī)藥類“十二五”規(guī)劃教材《傷寒論講義》在辨陽明病脈證并治中寫道：“病邪侵襲陽明，易從燥熱而化……故陽明病每多見于外感熱病過程中邪熱盛極階段，其病位在里，大多屬里熱實證”[1]。教材認(rèn)為，陽明病常出現(xiàn)在外感熱病邪熱盛極的階段，并且多屬里熱實證。筆者認(rèn)為，這種說法并不準(zhǔn)確，模糊了陽明病與里熱病之間的關(guān)系，導(dǎo)致醫(yī)生對陽明病產(chǎn)生了誤解，認(rèn)為邪氣入里化熱，出現(xiàn)了陽明外證“身熱，汗自出，不惡寒反惡熱”等表邪已解，里熱亢盛表現(xiàn)的病證便是陽明病，而不管其是否具有“胃家實”的癥狀。仲景對陽明病的論述為“陽明之為病，胃家實(一作寒)是也”，將陽明病分為“中風(fēng)證”和“中寒證”。不僅陽明中風(fēng)證可以出現(xiàn)陽明外證的表現(xiàn)，中寒證也可以出現(xiàn)。胃家雖然受寒，但體內(nèi)正氣尚足可與內(nèi)在寒邪相斗爭，邪正相爭在外可以表現(xiàn)為反惡熱等癥狀。陽明外證將惡熱描述為“反惡熱”，是因為“反”字說明寒邪入里，格陽于外。正如溫邪在表可以惡寒，寒邪在內(nèi)亦可惡熱。《傷寒論》曰：“傷寒，脈浮滑，此表有熱，里有寒，白虎湯主之。”說明白虎湯也可以有內(nèi)在寒象，故病證有熱象并非就是熱證。陽明中寒證雖然胃家受寒、中陽不足，但是機(jī)體正氣尚足，整體給人一種“實”的表象，與少陰病里陽虛衰外感風(fēng)寒的麻黃細(xì)辛附子證、陰寒盛極陰陽格拒的通脈四逆湯等陽氣虛衰病證不同?！秱摗分胁]有明確地指出陽明病與熱證之間存在必然性，因此有陽明病外證表現(xiàn)的病證不一定是陽明病，陽明病也不一定是熱證。

1.2 當(dāng)代醫(yī)家醫(yī)案對陽明病的誤解《傷寒論講義》在陽明病篇有這樣一個醫(yī)案：“患者頭痛6年，夏季多發(fā)，今因劇烈運動誘發(fā)，頭痛5日，前額痛甚，面紅目赤，心中煩熱，口干舌燥，渴欲飲水，汗多，脈大無力，證屬陽明氣分熱盛……治以清熱生津，益氣養(yǎng)陰。方投白虎加人參湯”[1]。據(jù)此醫(yī)案的癥狀描述來看，其有內(nèi)在熱象，并且口大渴，符合白虎加人參湯的論述，但并非陽明證，因為其并無“胃家實”的具體表現(xiàn)，僅具有陽明外證的表現(xiàn)。白虎加人參湯在《傷寒論》中一共出現(xiàn)了5次，其中4次在太陽病篇，1次在陽明病篇。陽明病篇222條對白虎加人參湯的論述是承接221條，論述陽明病誤下后的治法[2]，陽明病誤下后若“胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上白苔”服用梔子豉湯，若“渴欲飲水，口干舌燥”服用白虎加人參湯。仲景在222條論述中并沒有明確地指出白虎加人參湯是陽明病的特征性方劑。白虎加人參湯可以清除陽明經(jīng)的熱邪，但不能攻陽明“胃家實”。因此若僅有白虎加人參湯的證候表現(xiàn)，而無“胃家實”的癥狀，此病證可以稱為熱證，但并非陽明病，拋除“胃家實”何談陽明病。

部愛賢[3]等在陽明病發(fā)熱驗案中寫到：5歲男童診為乳蛾，發(fā)熱3天，體溫37.8℃，咳嗽、咳痰，聲音嘶啞，無惡心嘔吐，大便每日均有，無腹瀉，無便秘，舌紅苔滑，脈弦數(shù)。治療方藥有石膏、知母等，服藥三劑后熱退。作者在按語中記錄到：“考慮到外無太陽傷寒，主要是陽明里熱……石膏、知母清陽明里熱?！惫P者認(rèn)為，此醫(yī)案記述的是發(fā)熱疾病，并非陽明病。故醫(yī)案中“陽明里熱”等詞語的使用不甚恰當(dāng)。如果病癥有發(fā)熱癥狀，使用白虎湯類方劑后熱退，亦不能說明這是陽明病。陽明病篇白虎湯出現(xiàn)在219條，其具體論述為：“三陽合病，腹?jié)M身重……若自汗出者，白虎湯主之。”句首冠用的“三陽合病”與“陽明病”是兩個概念[4]。不僅陽明病篇提到了白虎湯，在太陽病篇、厥陰病篇中都有提到白虎湯。白虎湯可以清其熱，但不能攻其實[2]。上述兩個醫(yī)案都沒有關(guān)于“胃家實”癥狀的記載，單憑發(fā)熱，服用白虎湯類方劑見效，只能說明這是一個白虎湯對其有效的熱證，并不一定是陽明病證。中醫(yī)界對白虎湯證是否應(yīng)歸屬于陽明病還存在著諸多爭議，部分醫(yī)家[2]認(rèn)為，白虎湯證、白虎加人參湯證等不應(yīng)屬于陽明病。

2 具有陽明病外證表現(xiàn)的熱證并非都是陽明病

諸多原因都可以引起發(fā)熱，邪正斗爭釋放能量便會導(dǎo)致發(fā)熱?！秱摗妨?jīng)病中都有關(guān)于發(fā)熱癥狀的論述[5]。太陽病可出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、少陽病可出現(xiàn)往來寒熱、太陰病可出現(xiàn)手足自溫、少陰病中有麻黃附子細(xì)辛湯證、厥陰病可出現(xiàn)寒熱錯雜的癥狀[6]等，因此發(fā)熱并不是陽明病所獨有的癥狀。劉完素認(rèn)為，《傷寒論》中“六經(jīng)傳授皆為熱證”“六氣皆從火化”[7]，當(dāng)機(jī)體“陽盛陰虛”“氣機(jī)怫郁”[8]時，病邪就可化火化熱，使人體出現(xiàn)熱象。當(dāng)外邪入里化熱出現(xiàn)了陽明胃家的表現(xiàn)時，我們可以稱之為熱入陽明；若病癥不伴有“胃家實”的表現(xiàn)，僅高熱、大汗出，只能說明有熱邪，可能會伴隨多個臟腑或者多經(jīng)的熱象，病邪不一定或不僅僅是傳入陽明經(jīng)。陽明病可以是表邪入里化熱所導(dǎo)致的，但入里化熱類疾病卻并不一定都是陽明病。

3 《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述陽明病

《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒論》雖然成書于不同的時代，書中論述的許多內(nèi)容存在著差異，但是張仲景在《傷寒雜病論序》中記載到：“乃勤求古訓(xùn)，博采眾方，撰用《素問》《九卷》……”說明《傷寒論》與《黃帝內(nèi)經(jīng)》的某些觀點之間存在一定的參考價值[9]。六氣中太陽為寒水，太陽病表現(xiàn)為“脈浮，頭項強(qiáng)痛而惡寒”等寒邪襲表、正邪初步斗爭[10]的癥狀。少陽相火，少陽病表現(xiàn)為“口苦，咽干，目?！钡认嗷鹜齽?、火性炎上的癥狀。太陰濕土，太陰病表現(xiàn)為“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”等脾陽虛衰、寒濕壅盛的癥狀。少陰比較特殊，為水火二臟，病兼水火二象。少陰病即可表現(xiàn)為“脈微細(xì)，但欲寐”等命門火衰、心腎陰陽虛衰的癥狀，亦有心煩等火象。厥陰風(fēng)木，厥陰病表現(xiàn)為“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”等肝風(fēng)內(nèi)亂、陰陽寒熱錯雜的癥狀。由此可見，陽明燥金主涼、主燥的特點與陽明病存在相關(guān)性。

《素問·六元正紀(jì)大論》中論述“陽明”的特點：“陽明所致為清勁”“陽明所至為燥生，終為涼”“陽明所至為堅化”?！端貑枴ぱ獨庑沃尽防镎撌觯骸瓣柮鞒６鄽舛嘌薄霸锘陨瑒t燥生也。陰在上故終為涼”。因此可知，《黃帝內(nèi)經(jīng)》論陽明的本氣為燥，其性主涼，屬于次寒，并可主肅降，與秋氣相通應(yīng)。燥氣過重則會寒，如果陽明過度受寒或受熱，則會影響陽明主肅降的功用[11]，因而可出現(xiàn)“胃家實”的相應(yīng)癥狀表現(xiàn)。陽明在病理狀態(tài)下可以化熱，但化熱并不是陽明所專有，因為“諸經(jīng)皆可化火”。陽明不僅可以熱化，也可以寒化。因為陽明其性屬涼屬陰，極易出現(xiàn)寒化證，即陽明中寒證。在分類上，仲景將陽明病分為中風(fēng)證與中寒證，當(dāng)風(fēng)、寒等邪氣逐漸燥熱化火后，便可出現(xiàn)承氣湯類、白虎湯類病癥，由于上兩類方劑在《傷寒論》中出現(xiàn)的條文頻次較多，現(xiàn)代應(yīng)用較廣，而中寒證的治療方劑僅有吳茱萸湯一方。給人造成了陽明病為里熱病專屬的錯覺。但是，陽明病篇論述中寒證的條文有十幾條，中寒證同樣可以出現(xiàn)手足濈然汗出、翕翕如有熱狀等陽明外證的表現(xiàn)，也可以出現(xiàn)“固瘕”等大便寒結(jié)的癥狀。故陽明中寒證方為陽明本證的特點，符合陽明燥金性燥、屬涼、主肅降的特性，而之后的三陰傳變，亦由中寒進(jìn)一步發(fā)展而來?，F(xiàn)在諸多醫(yī)家忽視了陽明燥金性涼這一特點，認(rèn)為陽明病便是熱證，割裂了《傷寒論》與《黃帝內(nèi)經(jīng)》的關(guān)系。

4 “胃家實”的含義

《傷寒論》關(guān)于陽明提綱證的論述為：“陽明之為病，胃家實(一作寒)是也”。有的版本論述為實，有的版本論述為寒。《傷寒論》中的“胃家”是一個模糊而廣泛的概念，仲景并沒有明確地指出“胃家”具體代指哪一部分。根據(jù)條文238條“胃中有燥屎者”和《靈樞·本輸》：“胃大腸小腸皆屬于胃”，可間接地推斷出這里的“胃家”是泛指整個胃腸道系統(tǒng)。關(guān)于“實”的解釋，林大勇等[2]認(rèn)為是“有形邪氣”，李克紹[12]認(rèn)為是“宿食糞便留滯”。《增韻》對實的解釋是：“充也，虛之對也”[13]。在八綱辨證中，與實證相對應(yīng)的是虛證，無論這里的實是代指“有形邪氣”還是“宿食糞便”，都反過來表明了一個含義，即陽明病不應(yīng)表現(xiàn)為大虛大衰的證候，而是正氣尚足，正邪在胃腸道相互斗爭、相互搏結(jié)的病證。陽明病篇里所提到的“虛”是一種相對的虛，條文194條曰：“所以然者，胃中虛冷故也；以其人本虛，攻其熱必噦?！边@里的虛是相對于承氣湯類病證的虛，是胃腸有寒邪，正氣雖然尚且充足，但不能使用攻下等苦寒的方法，因為會加重胃腸道的寒涼情況，這和亡陰、亡陽、陰竭陽衰等虛衰類病證有著本質(zhì)區(qū)別。郭龍龍等[14]認(rèn)為，陽明中寒證應(yīng)歸屬于太陰病，這也是不正確的觀點。陽明中寒證與太陰病的本質(zhì)區(qū)別在于，太陰病為脾胃陽虛較重，正氣已大虛，其表現(xiàn)為自利益甚、腹?jié)M、嘔吐等；陽明中寒證為陽明胃家感受外來寒邪而成，雖然中焦陽氣受損，但其正氣不衰，表現(xiàn)為不能食、大便初硬后溏等。仲景將陽明中寒證與陽明中風(fēng)證并列而分在陽明病之中，并劃分在太陰病之外，這便足以表明仲景認(rèn)為的陽明病有中風(fēng)證和中寒證這兩種，并且陽明中寒證與太陰病是兩種病證。

5 陽明病的診斷

5.1 診斷陽明病須具備“胃家實”的癥狀《傷寒論》中太陽陽明的表現(xiàn)是“脾約”，其病因是脾陰不足，脾不能為胃行津液，導(dǎo)致大便秘結(jié)。正陽陽明的表現(xiàn)是“胃家實”，其病位在“胃家”，表現(xiàn)為“實”。少陽陽明的表現(xiàn)是過度發(fā)汗、利小便后，胃腸津液受損，胃腸干燥導(dǎo)致的大便困難[15]。這三種陽明病的病變部位都沒有離開“胃家”。陽明病也有一些特有的癥狀表現(xiàn)，例如“日哺所潮熱”“蒸蒸發(fā)熱”“濈然汗出”“燥屎”等，出現(xiàn)這些陽明病的特色癥狀可以輔助我們來診斷陽明病。陽明病的外證表現(xiàn)為“身熱，自汗出，不惡寒反惡熱也”，要想通過這些外證表現(xiàn)診斷為陽明病，就必須有“胃家實”這個內(nèi)因。諸多病因都可出現(xiàn)陽明病外證的表現(xiàn)，例如機(jī)體感受風(fēng)熱邪氣便可出現(xiàn)身熱、自汗、惡熱等表現(xiàn)。但只有“胃家實”這個病因所導(dǎo)致的發(fā)熱、大汗出、惡熱等表現(xiàn)的病證才可以稱之為陽明病。

5.2 “胃家實”的表現(xiàn)“胃家實”可以是熱實，也可以是寒實?！瓣柮鞑?，若能食，名中風(fēng)，不能食，名中寒”點明陽明病還存在寒證。寒邪郁結(jié)于“胃家”也可以出現(xiàn)“不能食”“噦”等“實”的表現(xiàn)。陽明中寒證同樣可以出現(xiàn)陽明外證的癥狀。191條“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕”，寫明中寒證可出現(xiàn)自汗出的癥狀，也可以出現(xiàn)“固瘕”這種大便不通的“胃家實”表現(xiàn)。194條“陽明病，不能食，攻其熱必噦”，寫出中寒證不可以攻其熱象，間接表明中寒證也可出現(xiàn)外在熱象。在治療上，仲景給出陽明中寒證的治療方藥較少，但是陽明病篇中帶有“脈遲”“不能食”等中寒證表現(xiàn)的條文有十幾條，這說明中寒證在陽明病中并不少見。我們不能因為《傷寒論》中關(guān)于陽明中寒證的方劑較少，而燥熱化后給出的方劑較多，而忽視了陽明中寒證，將陽明病與熱證劃上等號。診斷陽明病最重要的是看其有無“胃家實”的癥狀，這個“實”不論是“寒實”還是“熱實”都可以。

6 小結(jié)

當(dāng)疾病由表入里，并且逐步化熱的時候，我們要根據(jù)其是否傳到了“胃家”，是否“實”，來判斷是否傳變到了陽明經(jīng)。當(dāng)一個由惡寒、發(fā)熱、身痛等為主要表現(xiàn)的外證，轉(zhuǎn)變?yōu)橐园l(fā)熱、咳嗽、呼吸急促困難等為主要表現(xiàn)的肺炎時，我們可以明確這是一個化熱的過程，病證由外感風(fēng)寒轉(zhuǎn)變?yōu)榱朔螣?，但此時疾病的傳變不能認(rèn)為是由太陽病轉(zhuǎn)變成了陽明病。只有患者合并出現(xiàn)了“胃家實”的表現(xiàn)時，我們才可以說這是病傳入了陽明。正確認(rèn)識陽明病對現(xiàn)代外感熱病傳變的診治有著重要的意義，不但可以讓醫(yī)者明確其病變機(jī)理，針對具體的病機(jī)變化以準(zhǔn)確地選方用藥，減少誤診誤治的概率，讓患者得到最佳治療，還可以讓后人對陽明病有深刻的理解，從而更好地繼承與發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥理論。