国产日韩欧美一区二区三区三州_亚洲少妇熟女av_久久久久亚洲av国产精品_波多野结衣网站一区二区_亚洲欧美色片在线91_国产亚洲精品精品国产优播av_日本一区二区三区波多野结衣 _久久国产av不卡

?

竇性心律震蕩的中西醫(yī)臨床應用研究進展*

2022-11-15 17:41孟俊魏希進王麗麗
中醫(yī)學報 2022年10期
關(guān)鍵詞:心肌梗死冠心病指標

孟俊,魏希進,王麗麗

1.山東中醫(yī)藥大學,山東 濟南 250355; 2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,山東 濟南 250011

竇性心律震蕩(heart rate turbulence,HRT)是在一次室性期前收縮(ventricular premature contraction,PVC)后心率出現(xiàn)先加速后減速的短暫變化現(xiàn)象,反映了竇房結(jié)的雙向變時功能。當人體自主神經(jīng)功能完好時,這種短暫的變化會立即顯現(xiàn)出來,而當自主神經(jīng)受損時,此變化就會減弱甚至消失[1]。HRT多被認為由迷走神經(jīng)介導,與壓力感受器敏感性高度相關(guān)[2]。HRT的概念最早由Schmidt等[3]于1999年在《柳葉刀》雜志上提出,其研究表明,HRT可以作為心肌梗死后患者猝死風險的一項高危預測指標。近年來,對HRT的研究逐漸深入,認為其具有廣泛的臨床應用價值,并具有簡便、廉價、無創(chuàng)、高效等優(yōu)勢,越來越受到各學者的重視。

1 HRT發(fā)生機制

目前,HRT的發(fā)生機制尚未完全明確,多數(shù)學者認為壓力反射是其最重要的機制[4]。研究證實,一次PVC發(fā)生后,心率先加速后減速的變化與壓力感受性反射相似[5]。PVC發(fā)生后,心室充盈不足,引起心搏量減少,動脈血壓下降。血壓的突然降低會激活主動脈弓及頸動脈竇的壓力感受器將沖動傳入延髓,引起交感神經(jīng)興奮性增強,迷走神經(jīng)興奮性受到抑制,心率加快。緊隨其后,長代償間歇心室充盈量增加,血壓上升,心率減慢。此外,PVC后竇房結(jié)動脈的牽拉也會對竇房結(jié)自律性產(chǎn)生影響[6]。

2 HRT常用指標

目前,臨床普遍應用的HRT指標是震蕩初始(turbulence onset,TO) 和震蕩斜率(turbulence slope,TS)[7]。

2.1 TOTO是指PVC后竇性心律的加速現(xiàn)象。一般用PVC代償間期后的前2個竇性心律的RR間期均值與PVC偶聯(lián)間期前的2個竇性心律的RR間期均值的差值除以后者。TO中性值為0。計算后有3種結(jié)果:①TO=0,表示PVC未引起竇性心律的變化;②TO>0,表示PVC后竇性心律減速;③TO<0,表示PVC后竇性心律加速[8]。

TO=(RR1+RR2)-(RR-1+RR-2)/(RR-1+RR-2)×100%

2.2 TSTS是指PVC后竇性心律的減速現(xiàn)象。首先測定PVC后的前20個竇性心律的RR間期值,并以RR間期值為縱坐標,以RR間期的序號為橫坐標,繪制RR間期值的分布圖,再用任意連續(xù)5個序號的竇性心律的RR值計算其線性回歸方程。TS為其中正向的最大斜率。TS的中性值為2.5 ms/RR間期,大于2.5 ms/RR時,表示存在心率減速現(xiàn)象;小于2.5 ms/RR時,表示PVC后減速現(xiàn)象消失。

聯(lián)合TO與TS兩個指標,當TO<0,TS>2.5 ms/RR時,HRT正常;TO>0,TS≤2.5 ms/RR時,即為異常[9]。HRT的危險分層通常分為3級:0類:TO和TS均正常;1級:TO或TS異常;2級:TO和TS均異常[10]。

3 HRT在西醫(yī)臨床上的應用

HRT的數(shù)值受心率、年齡、性別、藥物、生活方式等因素的影響,其概念最早提出主要是應用于急性心肌梗死患者猝死風險的評估。近年來,HRT在心血管疾病中的應用更加廣泛,已拓展于糖尿病、甲狀腺功能異常、自身免疫性疾病等領(lǐng)域。

3.1 在心血管疾病中的應用

3.1.1 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病HRT已被大量研究(包括6項大規(guī)?;仡櫺匝芯亢?項大規(guī)模前瞻性研究)證實是心肌梗死后死亡率的一個獨立且強有力的預測因子,不受β受體阻滯性的影響,具有極高的臨床應用價值[11]。來自波蘭西里西亞的一項回顧性研究對比了不同性別的急性心肌梗死早期接受侵入治療的患者的HRT,結(jié)果發(fā)現(xiàn),女性HRT的異常率明顯高于男性,提示女性急性心肌梗死患者自主神經(jīng)損傷可能更為嚴重,猝死的風險更高[12]。孫曉陽等[13]觀察缺血后處理對急性心肌梗死患者HRT的影響,證實經(jīng)皮冠脈介入術(shù)前進行缺血預處理可減少心肌再灌注損傷,挽救冬眠心肌,維護自主神經(jīng)的正常活動,從而使HRT維持正常。

除心肌梗死外,HRT亦可應用于冠心病等其他疾病。Baydar等[14]探究了HRT在穩(wěn)定型冠心病中的作用,發(fā)現(xiàn)該類患者的TO與TS值有明顯異常,且與用于評價冠脈病變嚴重程度的Gensini評分具有顯著相關(guān)性,可以用于病情的評估。Sheng等[15]探討了HRT與不穩(wěn)定型心絞痛患者短期預后之間的相關(guān)性,證明HRT 減弱或者消失是不穩(wěn)定型心絞痛患者短期預后不良的獨立預測因素。此外,有研究表明,HRT也可用于隱匿性冠心病危險性的評估與預測,其機制可能與隱匿性冠心病患者長期心肌缺血缺氧導致交感神經(jīng)過度激活、迷走神經(jīng)張力減小、壓力感受器敏感性的降低有關(guān)[16]。

3.1.2 心力衰竭慢性充血性心力衰竭是多數(shù)心血管疾病的終末階段,自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡是疾病發(fā)生發(fā)展過程中的重要影響因素之一。HRT被證實是評價慢性充血性心力衰竭患者病情、預后及指導臨床治療的一項可靠指標,且與臨床常用的心功能評價指標如左心室射血分數(shù)、血漿腦鈉肽水平等具有相關(guān)性[17-18]。楊程晨[19]對比慢性充血性心力衰竭患者及非器質(zhì)性心臟病患者的HRT,發(fā)現(xiàn)慢性充血性心力衰竭患者HRT現(xiàn)象明顯變遲鈍,遲鈍程度與心功能受損程度成正相關(guān)。陳素麗等[20]研究發(fā)現(xiàn),HRT指標水平與左心室射血分數(shù)、腦鈉肽水平、左心室舒張末期內(nèi)徑及心功能具有很強的相關(guān)性,可以作為臨床評價心功能損傷程度及評估預后的指標。

3.1.3 心肌病擴張型心肌病是臨床最常見的心肌病,該病病因復雜,隨著患者心室擴大,心肌受損,易發(fā)展為嚴重的心力衰竭,是引起心源性猝死的高危因素之一[21-22]。汪麗等[23]比較擴張型心肌病患者與正常人的TO及TS值后發(fā)現(xiàn),擴張型心肌病患者的HRT較對照組明顯降低,且隨著心功能紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級的增加,HRT降低更為顯著。表明擴張型心臟病患者存在自主神經(jīng)受損情況,HRT在評估患者病情及預后方面較有意義。心肌致密化不全心肌病是一種罕見的先天性心臟病,發(fā)病特點為進行性的心力衰竭,易伴發(fā)致命性的心律失常。有研究顯示,心肌致密化不全性心肌病患者的HRT明顯受損,HRT是該病死亡率的獨立預測因子[24]。

3.1.4 高血壓病目前,普遍認為原發(fā)性高血壓最主要的發(fā)病機制是自主神經(jīng)系統(tǒng)的失調(diào),特別是交感神經(jīng)的異常激活[25]。HRT可有效評估原發(fā)性高血壓患者自主神經(jīng)失調(diào)情況[26]。有學者對比杓型高血壓患者及非杓型高血壓患者的HRT,結(jié)果表明,非杓型高血壓患者擁有更高的TO值及更低的TS值,進一步證實非杓型高血壓對自主神經(jīng)損傷更嚴重,更易引發(fā)心源性猝死等惡性事件[27]。Tuyzarova等[28]為探討自主神經(jīng)晝夜節(jié)律變化對原發(fā)性高血壓患者HRT的影響,分別測定原發(fā)性高血壓患者與健康對照者白天與黑夜的TO與TS值,發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓受試者的自主神經(jīng)功能生理晝夜節(jié)律的波動明顯減少,且TS值的晝夜節(jié)律變化較TO更為顯著。

3.2 在內(nèi)分泌疾病中的應用

3.2.1 糖尿病糖尿病自主神經(jīng)病變在糖尿病患者中具有極高的發(fā)病率,并且和心血管死亡事件密切相關(guān)[29]。HRT有助于監(jiān)測糖尿病患者自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的變化[30]。何曉丹等[31]將經(jīng)常規(guī)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)室性早搏的138例2型糖尿病患者及102名體檢者分為病例組和對照組,分別進行TO及TS檢查,結(jié)果表明病例組的TO、TS異常率為29.0%、37.0%,明顯高于對照組的10.8%、16.7%。唐婷等[32]將通過心血管自主神經(jīng)功能檢測的2型糖尿病患者分為觀察組(自主神經(jīng)損傷)與對照組(自主神經(jīng)正常),同時進行24 h動態(tài)心電圖檢查,結(jié)果表明觀察組的TS指標明顯低于對照組,證明HRT可以有效評估糖尿病患者的自主神經(jīng)功能。

3.2.2 甲狀腺功能紊亂無論是甲狀腺機能的減退還是亢進都會影響機體的自主神經(jīng)功能,HRT可有效幫助監(jiān)測該人群心血管疾病相關(guān)風險。Tudoran等[33]對不同程度的甲亢女性患者的HRT進行觀察,結(jié)果表明甲亢女性患者較正常對照者HRT明顯異常,且HRT異常情況與病情程度具有一定相關(guān)性。Celik等[34]通過對40例甲減患者治療前后HRT的觀察,證明甲減患者存在自主神經(jīng)功能障礙,且應用L-甲狀腺素進行替代治療后并不能使心臟自主功能得到有效的恢復。

3.3 在自身免疫性疾病中的應用系統(tǒng)性硬化癥是一種以全身系統(tǒng)進行性纖維化為特點的結(jié)締組織病,有證據(jù)顯示,心臟受累時,發(fā)生不可逆的心肌纖維化與自主神經(jīng)控制失調(diào)有關(guān),HRT有利于評估該病患者心臟受累程度及預測發(fā)生惡性心律失常的風險[35-36]。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種累及多器官的自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病,50%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者會出現(xiàn)心臟受累[37]。有研究表明,即使系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者沒有明顯的心臟受累癥狀或者臨床表現(xiàn),仍存在心臟自主神經(jīng)功能受損,HRT可幫助評估受損的情況[38]。

強直性脊柱炎是一種主要累及脊柱及骶髂關(guān)節(jié)的自身免疫性疾病,心臟受累是其常見并發(fā)癥。Candemir等[39]對比強直性脊柱炎患者與正常人的HRT,發(fā)現(xiàn)強直性脊柱炎患者的HRT異常率明顯高于正常人,證明強直性脊柱炎會對機體自主神經(jīng)系統(tǒng)造成破壞,從而引發(fā)心律失常等并發(fā)癥。

3.4 在其他疾病中的應用在其他疾病領(lǐng)域中,HRT也發(fā)揮了重要作用。阻塞性睡眠呼吸暫停是一種心血管發(fā)病率較高的疾病,該病被認為與交感神經(jīng)過度活躍關(guān)系密切。Urbanik等[40]研究發(fā)現(xiàn),異常的HRT與阻塞性睡眠呼吸暫停的發(fā)生及嚴重程度有關(guān),當呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥65時,這種敏感性最高。Oyelade等[41]對40例肝硬化患者進行研究后發(fā)現(xiàn),HRT可作為肝硬化患者死亡率的獨立預測因子,尤其是TO,與死亡率顯著相關(guān)。抑郁癥發(fā)病機制被認為與交感神經(jīng)過度活躍有關(guān),HRT有利于評估該病的嚴重程度[42]。心血管疾病是終末期腎病血液透析患者死亡的主要原因,HRT可有效預測該病的心血管死亡率[43-44]。

4 HRT在中醫(yī)研究中的應用

目前,大規(guī)模的臨床試驗均已證實中醫(yī)藥可改善患者自主神經(jīng)功能,而HRT有助于反映改善程度,并對疾病的辨證分型具有指導意義。

4.1 自主神經(jīng)與陰陽關(guān)系現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),我國傳統(tǒng)醫(yī)學中的“陰陽”概念與自主神經(jīng)有著密切的關(guān)系。陰陽學作為中醫(yī)學的基礎理論之一,概念抽象,標示著兩種對立的屬性,如寒熱、表里、內(nèi)外、明暗等,也代表了兩種不同的運動狀態(tài),如動與靜等[45]。而自主神經(jīng)系統(tǒng)正是由互相拮抗的交感神經(jīng)系統(tǒng)與副交感神經(jīng)系統(tǒng)組成,二者的平衡狀態(tài)保證了人體器官的正常生理活動。因而,有學者提出自主神經(jīng)系統(tǒng)可視為陰陽表現(xiàn)的物質(zhì)基礎,其中交感神經(jīng)是能力消耗型活動神經(jīng),調(diào)控陽性表現(xiàn);副交感神經(jīng)是保存恢復型神經(jīng),調(diào)控陰性表現(xiàn)[46]。這也與中醫(yī)學中陽主升主動、陰主降主靜的說法具有一致性。鑒于此,中醫(yī)藥通過溫陽、滋陰等方法協(xié)調(diào)陰陽的關(guān)系,在一定程度上可以改善機體的自主神經(jīng)功能。HRT作為評價自主神經(jīng)功能的可靠指標,可以為中藥治療提供參考,并對其療效進行評價。

4.2 指導辨證分型劉莉等[47]對不同證型的慢性充血性心力衰竭患者的HRT進行探討,選擇氣虛血瘀、氣陰兩虧、心腎陽虛、陽虛水泛4種證型,發(fā)現(xiàn)慢性充血性心力衰竭患者HRT相較于正常人有明顯受損情況;對比4種證型,陽虛水泛型陽性率明顯較高,其次為心腎陽虛型、氣虛血瘀型、氣陰兩虛型。陽虛水泛是慢性充血性心力衰竭較為嚴重的階段,氣陰兩虛多為疾病的初期表現(xiàn),證明HRT可反映不同證型間的自主神經(jīng)變化,在一定程度上判斷其預后。何小蓮等[48]為探討HRT與女性冠心病中醫(yī)證型的相關(guān)性,選取97例經(jīng)冠狀動脈造影檢查證實為冠心病的女性患者,根據(jù)血管病變支數(shù)分為單支、雙支、三支病變3組,按照中醫(yī)證型分為標實證和本虛證2組。結(jié)果發(fā)現(xiàn),女性冠心病患者的HRT較正常人明顯減弱,不同證型的女性冠心病患者之間HRT也有明顯差異。病變程度越嚴重,TS值越低,標實證的TS值高于本虛組。證實HRT與冠狀動脈病變程度及女性冠心病中醫(yī)證型之間存在相關(guān)性,可作為冠狀動脈病變程度的檢測指標及冠心病中醫(yī)辨證分型的客觀指標。從中醫(yī)學角度而言,陰陽受損越明顯,疾病病情越重,自主神經(jīng)損傷的程度也越重,則HRT指標異常率越高。因此HRT可以作為辨證分型的依據(jù),并與疾病病程具有很強的相關(guān)性。

4.3 指導疾病治療李臻等[49]選取114例急性心肌梗死行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)術(shù)后的患者作為研究對象,對照組采取常規(guī)藥物治療,治療組在對照組治療基礎上予養(yǎng)心定悸膠囊聯(lián)合治療,監(jiān)測兩組患者治療8周后的HRT變化,結(jié)果表明,治療組的TO較對照組明顯減少,TS較對照組明顯提高,且心悸癥狀改善更為明顯。養(yǎng)心定悸膠囊是炙甘草湯的現(xiàn)代制劑,仲景言:“脈結(jié)代,心動悸,炙甘草湯主之”。陰陽關(guān)系的失調(diào)與心悸的發(fā)生密切相關(guān),炙甘草湯具有益氣養(yǎng)陰、通陽復脈之效,可以有效調(diào)節(jié)陰陽失衡,從而改善心悸癥狀[50]。臨床藥理學證明,炙甘草湯可以有效延長動作電位時程,恢復自主神經(jīng)的活性,減少再灌注心律失常事件的發(fā)生,保護心臟[51]。養(yǎng)心定悸膠囊可有效改善患者HRT,可能機制是對交感神經(jīng)的抑制作用[52]。王喜玲等[53]應用生脈飲聯(lián)合胺碘酮治療冠心病室性心律失常,兩組均給予基礎治療的同時,對照組患者予以口服鹽酸胺碘酮片,治療組患者在對照組基礎上加用口服生脈飲,兩組患者均連續(xù)服藥3周后觀察療效,發(fā)現(xiàn)治療組臨床有效率為88.89%,明顯高于對照組的74.07%,且治療組TO、TS指標改善及PVC指數(shù)顯著高于對照組治療后水平,PVC次數(shù)的減少較對照組治療后更為明顯。生脈飲藥物組成為人參、麥冬、五味子3味藥材,其中人參大補元氣,麥冬清心斂陰,五味子滋陰潤燥,諸藥合用,益氣復脈、養(yǎng)陰生津,陰血得復,心有所養(yǎng),神有所歸,陰平陽秘,用于氣陰兩虧之證療效顯著。自主神經(jīng)功能的失調(diào)會導致心律失常事件的發(fā)生,特別是迷走神經(jīng)的受損會增加疾病的易感性[54]。迷走神經(jīng)有抗心律失常的作用,HRT現(xiàn)象的減弱或喪失表明迷走神經(jīng)的保護機制被破壞[4]。研究表明,生脈飲的有效成分具有改善微循環(huán)、保護心肌的作用,而人參有效成分可顯著增加迷走神經(jīng)活性,從而抗心律失常[55-56]。生脈飲聯(lián)合胺碘酮治療冠心病心律失常后HRT有明顯改善,證明生脈飲對自主神經(jīng)的失調(diào)具有調(diào)控作用,機制可能與增加迷走神經(jīng)活性有關(guān)。李素梅等[57]應用參松養(yǎng)心膠囊輔助治療陳舊性心肌梗死患者,以4周為治療周期,結(jié)果證實參松養(yǎng)心膠囊組患者HRT及心率減速力指標改善明顯優(yōu)于對照組,表明參松養(yǎng)心膠囊可有效調(diào)整陳舊性心肌梗死患者的自主神經(jīng)功能,降低死亡風險。參松養(yǎng)心膠囊由黨參、黃精、三七、琥珀、甘松組成,具有益氣養(yǎng)陰、活血通絡、寧心安神等功效,可有效改善心肌缺血缺氧,治療各種類型的心律失常[58]。陳舊性心肌梗死患者的心肌存在缺血損傷,缺血部位的神經(jīng)感受器末端形態(tài)發(fā)生改變,功能受到損傷,進而引起支配心臟的自主神經(jīng)傳入緊張性沖動異常,最終導致HRT減弱甚至消失[59]。心臟圍梗死期的修復過程中存在交感神經(jīng)重構(gòu),這種現(xiàn)象與心源性猝死密切相關(guān),參松養(yǎng)心膠囊被證實可以改善神經(jīng)重構(gòu),延長心肌動作電位有效不應期,這可能是其改善患者HRT的機制之一[60]。張芬紅等[61]觀察自擬活血通絡益氣湯聯(lián)合二甲雙呱對原發(fā)性高血壓合并糖耐量減低患者氧化應激、HRT等的影響,結(jié)果治療組指標改善明顯優(yōu)于對照組。研究表明,隨著原發(fā)性高血壓患者機體氧化應激、胰島素抵抗程度加重,機體代謝產(chǎn)物對神經(jīng)元細胞產(chǎn)生毒害作用,從而損傷自主神經(jīng)功能[62]?;钛ńj益氣湯由黃芪、太子參、沙參、牛膝、生地、丹參、川芎等藥物組成,采取活血通絡、益氣養(yǎng)陰的治療策略。治療后,患者HRT顯著改善,機制可能與中藥方劑抑制機體氧化應激、增加胰島素敏感性、降低胰島素抵抗有關(guān),從而改善患者自主神經(jīng)受損的情況。

5 結(jié)語

HRT作為一項評價機體自主神經(jīng)功能的指標,通過動態(tài)心電圖即可獲得,具有簡便、無創(chuàng)、高效等優(yōu)勢,可用于定量評價機體自主神經(jīng)功能,根據(jù)自主神經(jīng)功能紊亂程度對疾病進行危險分層,也可用于評價藥物對自主神經(jīng)功能的影響,作用廣泛。HRT最初用于評估心肌梗死后患者猝死的風險,近年來在冠心病、心力衰竭、心肌病、高血壓等心血管疾病上的應用更加廣泛,并拓展于糖尿病、甲狀腺疾病、自身免疫性疾病等領(lǐng)域。心臟交感神經(jīng)興奮時心臟活動增強,迷走神經(jīng)興奮時心臟活動受到抑制,這與中醫(yī)學中陽主動、陰主靜的說法具有一致性,中醫(yī)藥通過溫陽、滋陰等方式調(diào)和陰陽的平衡,一定程度上可以改善機體的自主神經(jīng)功能。眾多臨床試驗證實,HRT可以反映疾病改善程度,對疾病的辨證分型具有指導意義。因此,在中西醫(yī)臨床領(lǐng)域,HRT都具有極高的應用價值,值得推廣使用。但目前對HRT研究工作仍存在很多不足之處亟待解決,如HRT的發(fā)生機制尚未明確,缺乏對中醫(yī)藥改善機體HRT的機制探索等,這些問題可以作為今后研究的重點,通過動物實驗、分子細胞生物學實驗等進行更深入的研究,以更好地服務于臨床。此外,單一應用HRT評估機體的自主神經(jīng)功能、判斷預后具有局限性,可與其他指標聯(lián)合應用以提高其靈敏度和特異性,在今后的研究工作中,可以建立一個包括HRT在內(nèi)的多種自主神經(jīng)評價指標、預后指標組成的評估體系,彌補單一指標的不足,提高診療的準確性,實現(xiàn)其更大的價值。

猜你喜歡
心肌梗死冠心病指標
院前急救標準化管理在急性心肌梗死患者中的應用
急性心肌梗死的院前急救和急診急救護理
急診護理干預在急性心肌梗死患者中的應用效果
主要宏觀經(jīng)濟指標及債券指標統(tǒng)計表
主要宏觀經(jīng)濟指標及債券指標統(tǒng)計表
冠心病一直沒有癥狀,是不是治愈了
主要宏觀經(jīng)濟指標及債券指標統(tǒng)計表
主要宏觀經(jīng)濟指標及債券指標統(tǒng)計表
中醫(yī)導痰祛瘀藥治療糖尿病合并冠心病38例臨床療效觀察
年輕心肌梗死患者急診冠狀動脈造影及臨床特征分析