薛瀅，李明珠，高明，李方，翟付平，耿立梅

1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北 石家莊 050091； 2.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河北 石家莊 050011； 3.河北省中西醫(yī)結(jié)合肺病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050091

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 是全球第三大死亡原因[1]，是全球范圍內(nèi)常見(jiàn)的一種累及氣道、肺泡及微血管的炎癥性疾病，其主要特征是持續(xù)性氣流受限不可逆，通常由大量暴露于有害顆粒及氣體中引起[2]。COPD主要影響肺臟，但現(xiàn)在也被認(rèn)為是一種復(fù)雜的多組分疾病，其特征是慢性全身炎癥，經(jīng)常與其他并發(fā)癥共存[3-6]。COPD 的臨床癥狀以咳、痰、喘、脹為特點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)將之歸屬為“肺脹”“喘證”等范疇。對(duì)于慢性病的治療，西醫(yī)大多采用口服制劑改善癥狀，停藥后易復(fù)發(fā)，部分效果不明顯，而中醫(yī)藥治療慢性病具有“標(biāo)本兼治”的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

霧霾，是霧和霾的組合詞，是一種特定的反常氣候現(xiàn)象，是化學(xué)和物理成分極復(fù)雜的混合物，其可加重各種疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是呼吸系統(tǒng)疾病[7]，其中霧霾中重要成分PM2.5水平每增加 10 μg·m-3，COPD的發(fā)病率將上升5.3%，住院率上升1.72%～6.87%[8]。關(guān)于霾的記載古已有之，在甲骨文中將“霾”描述為天上降落的沙塵?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中將之描述為：“燥甚者，風(fēng)必隨之，此木之從金也；風(fēng)甚者，塵霾隨之，此土之從木也?！倍笤跂|漢時(shí)期許慎的《說(shuō)文解字》中載有：“霧，地氣發(fā)，天不應(yīng)；霾，風(fēng)雨土也?！敝嗅t(yī)古籍中有“埃霧”“霾霧”“風(fēng)霾”等記載，認(rèn)為其屬于六淫邪氣中的風(fēng)、濕之邪，致病特點(diǎn)易夾濕、夾風(fēng)、夾塵[9]。中醫(yī)對(duì)于霧霾的概念分析從古至今內(nèi)容基本相似，體現(xiàn)了中醫(yī)幾千年來(lái)始終注意霧霾與人體發(fā)病關(guān)系這一重要問(wèn)題[10]。根據(jù)多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查及臨床研究表明，霧霾對(duì)COPD、支氣管哮喘、肺炎甚至肺癌的罹患或加重有著明確的相關(guān)性[11]。

關(guān)于對(duì)“濁”和“毒”的認(rèn)識(shí)，古代醫(yī)家多從不同角度對(duì)其論述。其一：濁與清是相對(duì)的概念，是指生理功能運(yùn)化的水谷精微中濃濁部分，抑或是體內(nèi)消化代謝產(chǎn)物，如汗、液、二便等污濁之物。正如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟?！逼涠菏侵覆±懋a(chǎn)物，稱(chēng)之為“氣濁”“血濁”等。而毒可因藥氣過(guò)剩稱(chēng)為毒，亦可因六淫邪氣太過(guò)稱(chēng)為毒。濁邪產(chǎn)生的原因有兩個(gè)方面：一是因濕邪外感，由表入里，阻滯中焦，脾被濕困，濁邪內(nèi)生；二是由脾虛或肝氣犯脾，脾失健運(yùn)，濕邪中生，日久成濁。且這兩種原因可相互影響。

李佃貴教授是第三屆國(guó)醫(yī)大師，享有國(guó)務(wù)院政府特殊津貼，從事臨床、科研、教學(xué)50余年。李佃貴教授依據(jù)中醫(yī)經(jīng)典及深厚的臨床感悟，創(chuàng)新性地提出了“濁毒學(xué)說(shuō)”，將充斥于天地間及人體內(nèi)的濁毒分別稱(chēng)為“天之濁毒”“地之濁毒”和“人之濁毒”。其中“天之濁毒”作用于人體，體現(xiàn)在“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也”。霧霾作為天地間的一種污染物可歸屬于“天之濁毒”的范疇。霧霾對(duì)人體具有嚴(yán)重危害作用，對(duì)COPD患者的危害尤為明顯。喬麗華[12]研究顯示，COPD患者受到霧霾刺激后會(huì)加重炎癥反應(yīng)，危害機(jī)體健康。崔飛鵬等[13]研究顯示，COPD患者住院治療時(shí)間亦和霧霾的濃度成正相關(guān)。

1 濁毒蘊(yùn)肺為病機(jī)關(guān)鍵

關(guān)于COPD，也就是中醫(yī)所說(shuō)的“肺脹”，首先見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《靈樞·脹論》中闡述了其病因病機(jī)，并提出了肺脹應(yīng)依虛實(shí)補(bǔ)瀉治之。之后中國(guó)古代先賢對(duì)該病發(fā)生的原因有不同的認(rèn)識(shí)，或是肺虛，或是肺郁，或是肺熱，或是痰阻，或是痰瘀，抑或是外感引發(fā)[14]。隨著學(xué)者們對(duì)其研究不斷深入，認(rèn)為對(duì)COPD論治應(yīng)分虛實(shí)，認(rèn)為致病因素與痰、熱、瘀密切相關(guān)，或兼加氣虛或氣陰兩虛，發(fā)病臟腑與肺、脾、腎密切相關(guān)[15]。當(dāng)代醫(yī)家鄧鐵濤提出“五臟相關(guān)”理論并應(yīng)用于COPD的治療。張永生等[16]主張COPD應(yīng)從絡(luò)論治。葉文彬等[17]認(rèn)為COPD應(yīng)從三焦論治。而李佃貴教授認(rèn)為肺脹總屬本虛標(biāo)實(shí)，發(fā)作時(shí)以標(biāo)實(shí)為主，平時(shí)以本虛為主，實(shí)邪主要為痰濁、瘀血和濁毒。早期以痰濁為主，漸而瘀血濁毒并重，期間可兼夾氣滯、水飲等。末期濁毒阻滯于內(nèi)，正氣虛衰，標(biāo)實(shí)與本虛并重。霧霾作為外來(lái)之邪，侵襲人體，損傷臟腑組織，尤其是主管呼吸之肺臟，肺主氣、司呼吸，主宣發(fā)、肅降，主行水、朝百脈，主治節(jié)，若肺臟受損，代謝失常，則出現(xiàn)氣郁、水停、瘀血。肺病日久損傷脾臟，脾失健運(yùn)，肺脾兩虛，津液代謝失常，蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，久而生熱，痰濁日久成濁毒。濁毒膠結(jié)，上犯于肺，肺失宣降，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、憋悶、喘息等癥狀或加重上述癥狀，故濁毒在COPD的發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。

2 化濁解毒、降逆平喘為治療大法

論治霧霾暴露下COPD患者，李佃貴教授針對(duì)“濁毒蘊(yùn)肺”的主要病機(jī)，創(chuàng)化濁解毒、降逆平喘治療大法。根據(jù)兼夾邪氣及體質(zhì)的強(qiáng)弱，或降氣化痰，或溫陽(yáng)利水，或活血祛瘀，或補(bǔ)心養(yǎng)肺，或健脾益腎，使得濁去毒化，臟腑生理功能得以恢復(fù)。又根據(jù)COPD患者多為老年人，發(fā)病有明顯的季節(jié)性，病情易遷延反復(fù)，故而以散寒宣肺化濁為首要，清熱解毒排濁為主線(xiàn)，固腎健脾驅(qū)濁為根本，使毒解濁化肺氣得宣，形成一套系統(tǒng)的基本治療原則。

2.1 散寒宣肺化濁霧霾具有明顯的季節(jié)性，在冬季居多，伴隨寒氣，具有“寒邪”的特性[11]。寒為冬季主氣，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》載：“陰勝則寒?！睆埥橘e稱(chēng)：“寒之為病有寒邪犯于肌表者，有生冷傷于脾胃者?！贝瞬〉暮爸饕獊?lái)自于外。葉天士曰：“大凡吸入之邪，首先犯肺?！狈螢閶膳K，霧霾之氣進(jìn)入肺臟，壅阻于肺，阻遏肺氣，且寒性收引、凝滯易傷陽(yáng)氣，可使體內(nèi)的精氣、血、津液凝結(jié)，阻塞經(jīng)脈，亦可使人體氣機(jī)收斂，腠理閉塞，衛(wèi)陽(yáng)被遏，致肺失宣降，氣機(jī)不利，肺津失布，津聚為痰，貯存于肺，肺氣不清，出現(xiàn)并加重COPD患者咳、痰、喘等癥狀。喘咳日久，致肺氣虛，衛(wèi)氣功能下降，更易受霧霾之邪侵害，二者可互為因果。李教授根據(jù)霧霾的特性及致病特點(diǎn)，結(jié)合COPD患者的病理基礎(chǔ)，論治霧霾暴露下COPD初期寒邪濁毒患者，選用散寒宣肺化濁法，散機(jī)體之寒，宣肺之濁。在處方中常加入細(xì)辛、干姜、清半夏、五味子、蜜麻黃、桂枝等，以達(dá)散寒宣肺化濁之目的。

2.2 清熱解毒排濁COPD急性加重期最常見(jiàn)的證型之一為痰熱壅肺證[15]。究其原因?yàn)椤傲鶜饨詮幕鸹?，六淫之氣挾濁毒皆可郁而化熱，外邪侵襲入體，或?qū)嵭熬猛?，氣機(jī)不暢亦可化熱，五臟失職可生實(shí)熱，煉液成痰，終致痰飲、瘀血、熱毒等聚集于內(nèi)，伏而待發(fā)。李教授認(rèn)為，“天之濁毒”作為COPD患者發(fā)病甚至加重的重要原因，可通過(guò)呼吸直接損傷肺臟，導(dǎo)致肺的生理功能下降，出現(xiàn)病理產(chǎn)物——痰濁、瘀血等，久之化熱成毒，表現(xiàn)為咳嗽氣急，咳吐黃痰，甚或黑痰，質(zhì)黏，不易咳出，胸滿(mǎn)氣粗，喘憋，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。李教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)治療霧霾暴露下COPD患者，根據(jù)癥狀、舌脈等在方中加入石膏、黃連、瓜蔞皮、葶藶子、魚(yú)腥草、地龍等，在化濁解毒的同時(shí)清熱通絡(luò)，穩(wěn)定患者癥狀，改善患者狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。

2.3 固腎健脾驅(qū)濁隨著中國(guó)人口老齡化的加重和環(huán)境污染的加劇，我國(guó)COPD患者的發(fā)病率逐年上升。2015年我國(guó)的致死原因調(diào)查顯示，慢性呼吸系統(tǒng)疾病排在第4位，其中COPD占據(jù)九成[18]。COPD易發(fā)生于老年人，蓋因年老體衰，臟器虧損，五臟六腑功能下降，氣機(jī)循行不暢，津液運(yùn)行受阻，久之瘀血中生，阻滯于肺表現(xiàn)出咳、痰、喘等癥狀。“腎脾為人先后天之本”，故針對(duì)老年人應(yīng)把固腎健脾貫穿疾病治療始終。治療COPD患者時(shí)應(yīng)標(biāo)本兼治，化濁毒與扶正氣兼用，依其標(biāo)本緩急，有其側(cè)重，本虛者應(yīng)當(dāng)固腎健脾驅(qū)濁，以防濁毒內(nèi)陷。有學(xué)者認(rèn)為在COPD發(fā)病過(guò)程中，因患者肺脾腎俱虛，正所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾虛不能布散津液于肺，聚而成痰，痰液上浮，阻滯于肺，進(jìn)一步加重肺部疾病，肺腎二臟關(guān)系密切，肺主行水，腎主水，二者為母子關(guān)系，共同維持人體水液代謝。臟腑相互影響，痰濁中生，從而加劇了疾病的進(jìn)程[19]。故李教授在治療COPD兼體虛的患者時(shí)常常配伍人參、黃芪、生地黃、沉香等，在健脾補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上驅(qū)濁毒。

3 觀(guān)顏面，察二便，診舌脈

李教授在為患者診療時(shí)，十分注重患者整體的神態(tài)，尤其是顏面部的望診，若顏面晦暗、粗黃、油膩不凈，則為感受濕熱濁毒；若面色黧黑、紫黯，則為感受痰瘀濁毒；若面色暗淡，則為感受寒濕濁毒；若面目呆滯、表情淡漠則為痰濕濁毒。通過(guò)二便可知患者體內(nèi)邪氣排泄情況，對(duì)臨床用藥具有指導(dǎo)意義。舌苔、脈象的變化亦十分重要，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“微妙在脈，不可不察……能合色脈，可以萬(wàn)全。”舌脈的細(xì)微變化可客觀(guān)地反映出體內(nèi)正邪消長(zhǎng)的情況以及病位的深淺及病邪的性質(zhì)等[20]。

4 典型病例

周某，男，71歲，2019年11月3日初診。主訴：咳嗽、咳痰10余年，加重伴喘憋6 h?？滔掳Y見(jiàn)：喘憋，動(dòng)則氣短，咳嗽、咳黃稠痰，身熱，伴全身乏力、精神差，煩躁，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉，納可，寐差，小便可，大便偏干，每日一行。舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。既往吸煙40余年，每日15支，吸煙指數(shù)：600，戒煙1年余。肺功能：用力呼氣量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)：2.7 L，第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)：1.34 L，F(xiàn)EV1/FVC：49.55%，最大自主通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)：53.21 L·min-1，一口氣呼吸法殘氣量與肺總量比值(residual volume/total lung capacity single-breath method，RV%TLC-SB)：59.93%，一口氣呼吸法肺一氧化碳彌散量(diffusion capacity for carbon monoxide of lung single-breath method，DLCO SB)：4.44 mmol·(min·kpa)-1。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病伴急性加重。中醫(yī)診斷：肺脹(濁毒蘊(yùn)肺證)，予以化濁解毒，降逆平喘，處方如下：清半夏9 g，膽南星12 g，黃芩9 g，梔子 9 g，黃連9 g，蒲公英30 g，砂仁12 g，桑白皮20 g，金銀花15 g，連翹15 g，廣藿香15 g，佩蘭12 g，薏苡仁15 g，炒苦杏仁9 g，竹茹6 g，酸棗仁30 g，白豆蔻 10 g，茵陳12 g，遠(yuǎn)志12 g，石菖蒲12 g，蟬蛻9 g，僵蠶10 g，大黃5 g，地龍6 g。14劑，每日1劑，水煎取400 mL，早晚飯后2 h溫服。囑患者：避風(fēng)寒，調(diào)情志，適運(yùn)動(dòng)；忌食海鮮、生冷、油膩、辛辣刺激之品；家庭氧療，待病情穩(wěn)定酌情進(jìn)行呼吸操訓(xùn)練。

2019年11月17日二診：患者訴喘憋明顯緩解，仍有咳嗽，咳黃稠痰，痰量較前減少，納可，睡眠較前好轉(zhuǎn)，小便可，大便偏干，每日1次。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。原方基礎(chǔ)上加魚(yú)腥草20 g，火麻仁15 g，繼服14劑，醫(yī)囑同上。

2019年12月1日三診：患者訴喘憋時(shí)有，偶有咳嗽，痰量較前明顯減少，易咳出，納可，寐可，二便可。原方去金銀花、連翹、酸棗仁、遠(yuǎn)志、石菖蒲，加菟絲子10 g，山藥15 g。繼服14劑，醫(yī)囑同上。

患者間斷服用中藥治療1年余，喘憋癥狀較往年明顯好轉(zhuǎn)，受刺激后時(shí)有咳嗽，痰量較少，復(fù)查肺功能：FVC：2.84 L，F(xiàn)EV1：1.86L，F(xiàn)EV1/FVC：65.65%，MVV：57.98 L·min-1，RV%TLC-SB：60.1%，DLCO SB：5.01 mmol·(min·kpa)-1。

按語(yǔ)：患者為老年男性，常年吸煙，急性加重期為霧霾嚴(yán)重的冬季，濁毒傷及肺臟，肺主氣、司呼吸功能受損，是引起胸憋、咳嗽的重要原因。“肺為水之上源，肺氣行則水行”，故肺通調(diào)水道功能受損，可導(dǎo)致津液聚集，痰濕產(chǎn)生，疾病后期，病情遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，傷及脾土，脾失運(yùn)化，水液運(yùn)化失司，上停于肺，聚而成痰，阻于氣道，氣機(jī)不行，郁之化熱，故出現(xiàn)憋悶、咳黃痰；脾失運(yùn)化，水谷精微不能布散，諸臟腑得不到營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，故出現(xiàn)周身疲乏；病情纏綿，日久及腎，肺氣虛無(wú)以化津，脾氣虛運(yùn)化不利，腎陽(yáng)虛溫化不行，則痰濕久存，不得排泄，化熱成毒。故應(yīng)以化濁解毒、降逆平喘為治療大法，再根據(jù)患者不同時(shí)期的具體癥狀加減應(yīng)用。方中以桑白皮、膽南星、竹茹、清半夏清熱化痰平喘，祛肺中黃痰，使氣道暢通；黃芩、黃連、梔子行上、中二焦，入心經(jīng)，清熱瀉火除煩；蒲公英、金銀花、連翹清熱解毒，消胸中痰涎；藿香、佩蘭、白豆蔻、砂仁、薏苡仁、茵陳合用健脾化濕，使脾臟運(yùn)化水液、布散精微功能得以恢復(fù)；石菖蒲、遠(yuǎn)志、酸棗仁除濕開(kāi)竅、寧心安神，改善睡眠情況；蟬蛻、僵蠶和大黃為升降散，升降相因，協(xié)同他藥作用于相應(yīng)部位?，F(xiàn)代藥理研究顯示僵蠶可提高人體免疫力，且大黃和苦杏仁都具有通便功效，促進(jìn)邪氣的排出，久病入絡(luò)，病位較深，非蟲(chóng)類(lèi)藥不能直達(dá)病所，故取地龍逐瘀通絡(luò)的功效，且地龍還可以平喘利水，是治療COPD不可多得的良藥。二診中加入魚(yú)腥草以清解肺熱，火麻仁潤(rùn)燥滑腸，通利大便。三診時(shí)，患者諸癥減輕，故去掉金銀花、連翹、酸棗仁、遠(yuǎn)志、石菖蒲，酌加山藥補(bǔ)脾肺腎，養(yǎng)陰益氣，菟絲子補(bǔ)腎益精，諸藥合用，化濁解毒，降逆平喘，療效顯著。

5 結(jié)語(yǔ)

COPD是臨床常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，因與呼吸有直接關(guān)系，故其發(fā)病和外界的環(huán)境變化密切相關(guān)。當(dāng)改變不了外部環(huán)境時(shí)，就應(yīng)當(dāng)從自身進(jìn)行調(diào)節(jié)。李教授將引發(fā)該病的諸多因素歸結(jié)為濁毒致病，合理運(yùn)用化濁解毒法進(jìn)行診治，皆可取得滿(mǎn)意的療效。

(感謝李佃貴教授對(duì)本文的指導(dǎo))