崔瑩瑩，陳會(huì)君，周亞濱

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001； 3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040

擴(kuò)張型心肌疾病(dilated cardiomyopathy，DCM)是以心室擴(kuò)大并伴收縮功能障礙為特征的一類(lèi)常見(jiàn)的心肌病，臨床表現(xiàn)為心功能不全，心律失常等癥狀，并呈進(jìn)行性加重[1]，其病因繁多包括家族性、獲得性、特發(fā)性以及繼發(fā)性DCM，發(fā)病率較高，預(yù)后不佳，中國(guó)對(duì)767例DCM患者隨訪(fǎng)52個(gè)月，結(jié)果表明病死率為42.24%。西醫(yī)采用對(duì)因及對(duì)癥治療。近年來(lái)，相關(guān)診斷和治療指南推薦在DCM早期階段進(jìn)行免疫學(xué)治療，可延緩其心肌病變加重帶來(lái)的不良影響[2]。中醫(yī)學(xué)在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上發(fā)揮優(yōu)勢(shì)和特色，可以延緩DCM患者壽命。中醫(yī)將本病癥狀歸為“喘證”“心悸”“胸痹”“虛勞”“水腫”等范疇，將其病名歸為“心脹”。

周亞濱教授為黑龍江省名中醫(yī)，第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)心血管臨床及教學(xué)工作多年，師從國(guó)醫(yī)大師張琪教授，盡得其傳，對(duì)擴(kuò)張型心肌疾病患者的治療頗有經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)運(yùn)用藥對(duì)協(xié)調(diào)臟腑，其臨證心法如下。

1 病機(jī)闡述

DCM的癥狀范圍較廣，證型偏多，證候特點(diǎn)多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，臨床多以心氣陰陽(yáng)虛為主，逐漸發(fā)展為各臟腑虛衰，水飲、瘀血、痰濁三者交阻而發(fā)病[3]。周亞濱教授根據(jù)中醫(yī)傳承以及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出本病的病因有外邪內(nèi)侵，稟賦不足，飲食勞倦內(nèi)傷致使心氣受損進(jìn)而宗氣乏源，痰瘀互結(jié)，三焦不利，絡(luò)脈失暢。

1.1 宗氣虛乏為本周師認(rèn)為本病病位在心，與肺脾腎關(guān)系密切，因感受溫毒及風(fēng)寒濕類(lèi)邪氣令肺失宣肅，或機(jī)體元?dú)獠蛔?，或后天失養(yǎng)，或加之罹受外邪，使心肺無(wú)力統(tǒng)攝上焦，或脾腎不足致宗氣虛乏及水液代謝失常，終引起心之氣血陰陽(yáng)虧虛，可表現(xiàn)為心悸。如《血證論》載：“心火不足則氣虛而悸，血不養(yǎng)心則神浮而悸?！被蛏刹±懋a(chǎn)物痹阻心脈，則見(jiàn)胸悶、氣短等證。周師認(rèn)為宗氣乏源是造成DCM癥狀呈進(jìn)行性加重的根源，宗氣不足，心脈受損。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》載：“宗氣不行，脈中之血凝而留止。”因此產(chǎn)生心律失常、心搏動(dòng)力減弱以及引起氣機(jī)不暢、瘀血內(nèi)停等心力衰竭之證。宗氣虛弱則一身之氣虧虛，各臟腑功能失調(diào)。如《中風(fēng)論》載：“凡人身之力，惟胸膈間最大，此即宗氣也?！薄额?lèi)經(jīng)》言：“宗氣之行，以息往來(lái)，通達(dá)三焦，而五臟六腑皆以受氣?！币虼烁髋K腑失養(yǎng)可引起并加重心力衰竭之血液和體液的積聚[2]。

1.2 三焦不利為著周師認(rèn)為DCM患者心肌纖維化使心臟泵血功能下降，引起氣短水腫等心力衰竭的臨床表現(xiàn)，與臟腑功能虛衰、水液代謝紊亂產(chǎn)生的病理產(chǎn)物痰及瘀血有關(guān)。因心為五臟六腑之大主，心功能下降、心失所養(yǎng)致肺脾腎氣化不利，痰濕內(nèi)生阻滯氣血水運(yùn)行代謝?！锻跣窀吲R證醫(yī)案》中提及：“痰飲久留，肺脾腎三臟交傷，由是咳喘不得臥，肢腫腹膨，神氣疲憊，虛亦甚矣……中氣不足，濕化為痰，氣逆不降，喘息不安，夜重于晝。”又如《血證論》提及：“凡是怔忡驚悸健忘恍惚，一切多是痰火沃心擾其神明所致。”詳細(xì)描述了痰飲致此病的特點(diǎn)。周師認(rèn)為三焦不利，水液無(wú)法從正常通道排出，積聚全身致宗氣乏源也是DCM病情加重的原因。因三焦能運(yùn)行水谷，是調(diào)和機(jī)體功能，供給各個(gè)器官營(yíng)養(yǎng)的通路，三焦失于調(diào)達(dá)則阻礙機(jī)體的供養(yǎng)。如《圣濟(jì)總錄》載：“營(yíng)衛(wèi)滯澀，清濁不分，而生諸病矣……審此則知三焦者，沖和之本?！?/p>

1.3 絡(luò)阻瘀血為標(biāo)周師認(rèn)為瘀血阻滯絡(luò)脈為本病發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，因DCM最初是以心氣虛乏為主逐漸致宗氣虛衰，久之則氣不攝血，瘀阻在心絡(luò)出現(xiàn)心臟射血能力不足，表現(xiàn)為一系列的心力衰竭癥狀。正如《金匱要略》中提及：“血不利則為水?！薄稙l湖脈學(xué)》認(rèn)為：“結(jié)脈皆因氣血凝?！绷硪环矫骛鲅梢粤罱j(luò)脈受阻，絡(luò)脈是營(yíng)衛(wèi)二氣交會(huì)貫通的場(chǎng)所[4]，絡(luò)脈阻滯，氣血津液滲灌不暢致津液外泄水腫，氣血不能循絡(luò)脈正常流通會(huì)出現(xiàn)胸悶痛、氣短等癥狀，絡(luò)脈阻滯同時(shí)可以加重氣血津液的不暢。DCM病因復(fù)雜，病理產(chǎn)物較多，病程日久造成血液循環(huán)尤其是微循環(huán)障礙，出現(xiàn)缺血、水腫等病理改變，與脈絡(luò)瘀滯及瘀血的程度有關(guān)[5]。周師認(rèn)為DCM后期多見(jiàn)虛痰瘀交阻，絡(luò)脈不暢，這也成為本病較難治的原因之一。

2 辨治特色

從分期來(lái)看，DCM初期及緩解期患者主要出現(xiàn)以心氣虧虛為主證，或兼有水停絡(luò)阻的癥狀，氣血同源，血為氣之母，故治療要用補(bǔ)法來(lái)濡養(yǎng)心氣血并安神，使心肌得到充足營(yíng)養(yǎng)，心臟功能得到提高；發(fā)作期特點(diǎn)為虛實(shí)夾雜，虛痰瘀并見(jiàn)，此期注重活血理氣化痰，益氣利水平喘，通補(bǔ)并用，從而達(dá)到延緩心肌損傷的作用。

從病因入手，宗氣虛乏存在于DCM疾病發(fā)展始終，因感邪之后反復(fù)或經(jīng)治療后的恢復(fù)及遷延期，均存在心肺不足，心肺失司，氣血水代謝失調(diào)，各臟腑俱失調(diào)，癥狀逐漸加重，故將補(bǔ)宗氣作為基礎(chǔ)治療，采用養(yǎng)心湯為基礎(chǔ)，對(duì)心經(jīng)氣血虛損引起的宗氣不布，具有養(yǎng)心安神補(bǔ)而不滯的作用。對(duì)于外邪多采用藥對(duì)蒲公英、紫花地丁，板藍(lán)根、大青葉，虎杖、北豆根等瀉火解毒治標(biāo)；肺脾腎三臟虛損及氣機(jī)、痰濕、瘀血阻滯引起的三焦不利，運(yùn)用通法并善于使用藥對(duì)包括焦梔子、蓮子心，龍骨、牡蠣，青皮、厚樸，茯神、茯苓，竹茹、膽南星，丹參、川芎，萹蓄、瞿麥等，注重梳理氣機(jī)，使三焦通利營(yíng)衛(wèi)調(diào)和給邪通道，使病理產(chǎn)物得以排出；運(yùn)用蟲(chóng)類(lèi)藥及行氣藥令氣行則血行，周師認(rèn)為蟲(chóng)類(lèi)藥配伍行氣藥走絡(luò)中氣血，配伍利水藥達(dá)到水瘀同治，配伍化痰及補(bǔ)益類(lèi)藥能祛瘀排邪不傷正，善用土鱉蟲(chóng)、地龍、全蝎、僵蠶、水蛭等以收祛除菀陳之效。

3 藥對(duì)舉隅

藥對(duì)是方劑的核心，藥對(duì)的發(fā)展從七情合和再到藥理作用的互相配合，已經(jīng)廣泛運(yùn)用于臨床中，其具有相同的引經(jīng)作用，與中醫(yī)理論相合，通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕M方配伍可以提高療效[6]。周師靈活運(yùn)用藥對(duì)治療DCM疾病，從氣、血、水三方面入手。氣以補(bǔ)宗氣、理氣調(diào)滯為主，血以活血及通絡(luò)為主，水以通利三焦利水為主，以下列舉較為典型的藥對(duì)及角藥以供臨床參考。

3.1 黃芪-黨參《本草求真》言黃芪“補(bǔ)氣諸藥之最，是以有芪之稱(chēng)”。黃芪補(bǔ)氣又兼利水，其成分苷類(lèi)、多糖可以保護(hù)缺血的心肌，降低心肌硬度，改善患者的心肌舒張功能，對(duì)于病毒性心肌炎及其所致心力衰竭具有顯著療效，通過(guò)穩(wěn)定機(jī)體滲透壓、調(diào)控關(guān)鍵靶點(diǎn)蛋白AQPs、改善腎小球?yàn)V過(guò)率、修復(fù)早期腸道黏膜損傷以及調(diào)節(jié)腸道菌群等方面發(fā)揮利水作用[7-8]?！侗静輳男隆费渣h參為“中氣微弱，用以調(diào)補(bǔ)，甚為平妥”。實(shí)驗(yàn)證明黨參能明顯改善心肌收縮力，提高小鼠運(yùn)動(dòng)耐量[9]。

黨參、黃芪同入肺脾經(jīng)，《得配本草》載：“上黨參，得黃芪實(shí)衛(wèi)?！秉S芪固衛(wèi)氣，黨參補(bǔ)中氣，兩藥配伍表里相合，因脾助肺宣降，肺助脾運(yùn)化，兩者兼能調(diào)補(bǔ)氣血，補(bǔ)益宗氣，推動(dòng)激發(fā)心肺功能。DCM患者一方面心肺氣虧虛，宗氣不足致氣血運(yùn)行失暢；另一方面病程日久暗耗五臟之氣血，故虛者補(bǔ)之，使心氣血脈得到充盛，才能達(dá)到治本的效果，運(yùn)用黃芪30～50 g，黨參15 g(據(jù)氣虛程度用白參、紅參或太子參)達(dá)到益氣扶正利水的效果。

3.2 麥冬-五味子-生地黃《要藥分劑》言麥冬治羸瘦短氣，身重目黃，心下支滿(mǎn)，去心熱、止煩熱、下痰飲。大量實(shí)驗(yàn)證明麥冬可以抗心肌缺血及心律失常，改善大鼠血液黏度及微循環(huán)狀態(tài)[10]。五味子有益氣生津，補(bǔ)腎寧心收斂之效。五味子在保護(hù)心血管系統(tǒng)尤其是在防止心肌損傷方面效果顯著，其中五味子甲素等成分能減少心肌再灌注損傷[11]?！侗静莘纸?jīng)》載生地黃入心、腎、肝、心包、小腸經(jīng)，養(yǎng)陰退陽(yáng)，涼血生血，治血虛內(nèi)熱，能交心腎而益肝膽，兼能行水。

DCM患者素體或久病或久服活血化瘀之品易致氣陰兩虛，陰虛營(yíng)血不足，心神失養(yǎng)，出現(xiàn)心悸、不寐、神倦、氣短諸證，麥冬、五味子兩者配伍酸甘潤(rùn)斂，同入心經(jīng)，針對(duì)心陰不足型擴(kuò)張型心肌疾病患者，麥冬15 g，五味子15 g固護(hù)心陰，加入生地黃 15 g 入心腎經(jīng)養(yǎng)血調(diào)營(yíng)，助益心陰安神止悸之效，三者配伍補(bǔ)氣藥能更好地達(dá)到強(qiáng)心的作用。

3.3 甘松-炙甘草甘松溫而不熱，甘而不滯。《本草分經(jīng)》言：“理諸氣開(kāi)脾郁，而善醒脾治惡氣?！备仕扇胄钠⒔?jīng)能暢脾胃安神止悸。藥理研究認(rèn)為甘松對(duì)抑郁癥、心律失常、高血壓、代謝疾病等有諸多作用，其成分甘松新酮通過(guò)影響cAMP-PKA轉(zhuǎn)化通路，抑制快速性心律失常大鼠心肌細(xì)胞的搏動(dòng)，從而對(duì)抗心律失常的發(fā)生[12]?！侗静輦湟分杏涊d甘草“炙用氣溫，補(bǔ)三焦元?dú)舛⒈砗?，能協(xié)和諸藥，使之不爭(zhēng)，通行十二經(jīng)”。甘草具有眾多藥理作用，其中甘草總黃酮能對(duì)抗心律失常并且對(duì)心肌缺血有明顯治療作用[13]。

心力衰竭合并室性心律失常成為患者猝死的原因之一，隨著DCM病情惡化，心功能下降伴隨心律失常的癥狀也隨之加重[14]?！夺t(yī)效秘傳》言：“水停心下，水氣乘心，心火畏水不能安?！薄秱骼碚摗费裕骸帮嬛疄榧?，甚于他邪，雖有余邪，必先治悸?！敝軒熣J(rèn)為DCM患者要注重調(diào)理心脾，心火與脾土得以資生，痰飲與心悸則能止，兩藥配伍增其甘緩止悸之效，可配伍苦參、磁石、龍齒、常山等特效藥，以求補(bǔ)虛和營(yíng)、調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)、安神止悸之功。

3.4 葶藶子-大腹皮《馮氏錦囊秘錄》載：“葶藶子消浮腫痰喘及咳，為通利水道之要藥。”葶藶子有較強(qiáng)的利尿作用，能保護(hù)心肌細(xì)胞和血管內(nèi)皮，預(yù)防心室重構(gòu)，歸肺和膀胱經(jīng)，能消痰行水，是治療心力衰竭的要藥[15]?！端幮郧杏谩吩疲骸按蟾蛊ば晕缎翜?，入脾肺而寬中下水，泄肺利脾，為水腫初起專(zhuān)藥?！贝蟾蛊闄壚频耐馄ぃ苄惺?jīng)水氣，調(diào)中焦無(wú)形之氣滯水積。

周師認(rèn)為，肺失通調(diào)不能利水，脾虛不能制水，腎虛不能主水液代謝都會(huì)造成水液積聚，治水必治氣，兩藥配伍，通過(guò)利水理氣導(dǎo)滯增強(qiáng)通利三焦的作用，利于DCM患者水濕痰飲的排出，然而三焦的通暢又有利于瘀血痰飲的消除，用量為葶藶子30 g，大腹皮30 g。

3.5 澤瀉-防己《本草簡(jiǎn)要方》載：“澤瀉行水利濕，瀉膀胱火，逐三焦水，頭旋耳鳴，消渴，痰飲，嘔吐，痞滿(mǎn)，風(fēng)寒痹，心下水痞腫脹?！睗蔀a能健脾燥濕固腎利水?！侗静莘纸?jīng)》言：“防己療風(fēng)行水，降氣下痰?！薄夺t(yī)林纂要》云：“防己瀉心，堅(jiān)腎，燥脾濕，功專(zhuān)行水決瀆，以達(dá)于下?！?/p>

周師認(rèn)為兩藥配伍補(bǔ)虛瀉濁并用，能令三焦通暢，使補(bǔ)虛藥更好地發(fā)揮作用。DCM患者虛實(shí)夾雜，多有津液運(yùn)行不暢兼心氣血虧虛表現(xiàn)，防己辛散苦泄，澤瀉甘淡，兩者均能逐下焦水濕達(dá)到利水消腫兼通利三焦的作用。

3.6 土鱉蟲(chóng)-粉水蛭《雷公炮制藥性解》載：“土鱉蟲(chóng)，主治留血壅瘀，心腹寒熱洗洗?！蓖流M蟲(chóng)治心腹血積可以緩解心肌缺血，抗心腦缺血及缺氧，其活血化瘀作用在蟲(chóng)類(lèi)藥中表現(xiàn)最強(qiáng)[16]。水蛭能破血逐瘀，通利水道，但其性緩而不傷血，具有活血化瘀不傷氣的效果，含有水蛭素為天然的凝血酶抑制劑，具有抗血栓改善循環(huán)，降低心腦腎相關(guān)疾病的發(fā)生率[17]。

“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。周師認(rèn)為絡(luò)脈的走行遍布于全身內(nèi)外，連通臟腑滲灌氣血，DCM疾病發(fā)展過(guò)程是由心絡(luò)不通致臟腑氣血功能下降，從而致全身絡(luò)脈失養(yǎng)，符合久病入絡(luò)的病機(jī)特點(diǎn)。蟲(chóng)類(lèi)藥能剔絡(luò)脈之瘀血和伏邪，土鱉蟲(chóng)10 g，粉水蛭5 g活血通絡(luò)利水，適用于DCM虛痰瘀交阻水行不暢。若絡(luò)瘀明顯可加地龍、蜈蚣、全蝎等蟲(chóng)類(lèi)藥。

4 典型病案

邵某，男，49歲，2020年11月16日初診。主訴：陣發(fā)性氣短，咳嗽1個(gè)月。患者于1個(gè)月前出現(xiàn)氣短咳嗽伴乏力，現(xiàn)氣短加重，活動(dòng)后明顯，下肢輕度浮腫，尿少，每日2～3次(不服用利尿劑)，舌淡紫，苔薄白，脈沉。輔助檢查：血壓：106/74 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；心臟MRI檢查：左室增大，伴過(guò)度肌小梁化，靜息態(tài)左室收縮功能減低，心包少量反流，二尖瓣大量反流，三尖瓣少量反流，心包少量積液；心肌灌注磁共振檢查：左室心肌強(qiáng)化，室間隔心肌強(qiáng)化，考慮心肌纖維化；心臟彩超：左室舒張期末內(nèi)徑69 mm，收縮期末內(nèi)徑57 mm，心臟射血分?jǐn)?shù)：34%，肺動(dòng)脈高壓重度，少量心包積液。既往史：擴(kuò)張型心肌疾病病史，飲酒史。中醫(yī)診斷：喘證、水腫，氣虛水停，瘀血阻絡(luò)。處方：黃芪50 g，黨參 15 g，人參10 g，生地黃15 g，麥冬15 g，五味子15 g，葶藶子30 g，大腹皮30 g，萹蓄20 g，瞿麥20 g，防己20 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，桂枝10 g，白術(shù)15 g，柏子仁20 g，合歡皮 20 g，丹參15 g，川芎15 g，土鱉蟲(chóng) 10 g，粉水蛭(沖服) 5 g，炙甘草15 g。14劑，水煎服，每日1劑。

2020年11月30日二診：服藥后患者氣短咳嗽均有好轉(zhuǎn)，浮腫稍有緩解，尿量尚可，舌淡紫尖紅，苔薄，脈沉。血壓：98/68 mm Hg，處方：上方加桔梗 10 g，升麻10 g，焦梔子10 g。14劑，水煎服，每日1劑。

2020年12月14日三診：服藥后氣短進(jìn)一步緩解，自覺(jué)較服藥前明顯有力氣，下肢浮腫緩解，尿量正常，每日5～6次，腸鳴音亢進(jìn)。舌尖紅，苔薄，脈沉。血壓：98/70 mm Hg。處方：上方去葶藶子、大腹皮、萹蓄、瞿麥，加薏苡仁30 g，山藥20 g，黃精 20 g。14劑，水煎服，每日1劑。

2021年1月4日四診：現(xiàn)仍咳嗽有痰，色白，余癥均有明顯緩解。舌淡紅，苔薄白，脈沉。血壓：100/70 mm Hg。上方加半夏15 g，陳皮15 g，去人參、焦梔子改黨參20 g。14劑，水煎服，每日1劑。

按語(yǔ)：本案患者西醫(yī)診斷為擴(kuò)張性心肌病，病程較久，中醫(yī)辨證為氣虛血瘀，絡(luò)脈受阻。治療以補(bǔ)氣利水，養(yǎng)心安神化瘀為主。黃芪、黨參可培補(bǔ)宗氣，加人參可滋補(bǔ)元?dú)獬涫⒆跉?；生地黃、麥冬、五味子養(yǎng)心益氣陰，令脈道充盈的同時(shí)兼養(yǎng)血安神；葶藶子、大腹皮、萹蓄、瞿麥、防己、茯苓、澤瀉、桂枝、白術(shù)既能逐三焦水濕，又能溫陽(yáng)健脾利水；“血者，神氣也”，柏子仁、合歡皮養(yǎng)心安神令心血充足；丹參、川芎、土鱉蟲(chóng)、粉水蛭活血祛瘀通絡(luò)不傷正。全方用養(yǎng)心湯為基礎(chǔ)方，此患者來(lái)診是經(jīng)西醫(yī)治療后的遷延期，此時(shí)補(bǔ)益宗氣和活血利水兼顧，旨在達(dá)到通補(bǔ)并用，補(bǔ)而不滯的效果。二診時(shí)患者氣短尿少等癥狀明顯緩解，桔梗乃氣分舟楫之藥，升麻能升陽(yáng)氣于至陰之下，兩者配伍使藥力直達(dá)上焦心肺，有升陽(yáng)益氣的作用。三診時(shí)患者水腫明顯緩解，故去治標(biāo)之藥，培補(bǔ)中焦脾胃，“脾為心子，能益心氣”，薏苡仁、山藥、黃精能通過(guò)健脾祛濕充沛心氣。四診時(shí)患者癥狀已經(jīng)有明顯的緩解，故去人參加化痰藥改善癥狀，囑患者低鹽飲食、勿勞累、勿著涼，不適隨訪(fǎng)。

5 結(jié)語(yǔ)

周亞濱教授治療擴(kuò)張型心肌疾病采用通補(bǔ)并用的治法，體現(xiàn)宗氣、三焦、絡(luò)脈同治，并通過(guò)理氣導(dǎo)滯、養(yǎng)心安神法，治病的同時(shí)不忘治人，不拘泥于藥味數(shù)量，更注重藥性及中藥的配伍，辨證治療的同時(shí)，使用藥對(duì)是周師的特色，力求標(biāo)本兼治。本文對(duì)周師治療DCM的經(jīng)驗(yàn)及藥對(duì)進(jìn)行簡(jiǎn)要的總結(jié)，今后需要進(jìn)一步研究發(fā)掘。