張賽男，歐陽媚，孔薇

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210003

水腫是腎臟疾病最常見的臨床表現(xiàn)，首見于組織疏松部位，逐漸發(fā)展到雙下肢，甚至波及全身，或見腹水、胸水，同時常伴有蛋白尿、血尿、高血壓等其他腎臟病的表現(xiàn)[1]。腎性水腫的發(fā)生機制可能與水鈉潴留、毛細(xì)血管通透性增加有關(guān)[2]，目前臨床上治療腎性水腫仍局限于限鹽，限制液體，應(yīng)用利尿劑為主，但長期應(yīng)用利尿劑易引起電解質(zhì)紊亂，尿酸及肌酐升高，甚則有造成急性腎損傷的風(fēng)險[3]，且停藥后易于反復(fù)，而中醫(yī)治療腎性水腫有其獨特優(yōu)勢?？邹苯淌?，江蘇省名中醫(yī)，曾師從國醫(yī)大師鄒燕勤教授，博采眾長，精研歷代名家學(xué)術(shù)思想，在治療腎性水腫方面經(jīng)驗豐富，現(xiàn)將其辨治腎性水腫的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

腎性水腫在中醫(yī)學(xué)中總屬水氣病范疇，病位在肺、脾、腎。古代醫(yī)籍中腎性水腫的病因主要分為內(nèi)外兩方面。外因主要為感受外邪，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》[4]所云“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)”而致水腫。醫(yī)家對于內(nèi)因則有兩方面的探討，嚴(yán)用和、張從正等認(rèn)為腎性水腫主要為臟腑陽氣不足，氣化不利所致，正如《素問·湯液醪醴論》[4]中提到水腫“其有不從毫毛而出，五臟陽以竭也”。而劉完素提出：“以蓄熱入里極深，本非病寒也?！闭J(rèn)為濕由熱生，水腫由濕熱相兼所致[5]。

孔薇教授結(jié)合古代醫(yī)家觀點及臨床經(jīng)驗，認(rèn)為腎性水腫病情復(fù)雜，虛實夾雜，所屬腎臟疾病不同，病因病機側(cè)重點多有差異，臨床中需仔細(xì)分辨，不可一概而論。腎性水腫總以脾虛失制，腎不攝水為發(fā)病之本。腎性水腫多因表里俱虛，以脾腎氣虛為本，加之肺虛衛(wèi)表不固，易于受風(fēng)而致水腫。慢性腎臟病所致水腫則多以脾腎虧虛為本，一方面脾虛土難制水，腎虛失于開闔，久則氣機不暢，津液不布，濕盛水閉，甚則濕濁蘊熱，瘀血不去而致水腫反復(fù)，另一方面，病程遷延或可傷及脾腎之陽，真陽怯少，水寒不化而致水腫難消。

2 辨治經(jīng)驗

2.1 益氣固表，去除誘因《黃帝內(nèi)經(jīng)》云[4]：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！庇捎谀I性水腫發(fā)病關(guān)鍵在于本虛，從而易于感受外邪。《諸病源候論》[6]曰：“夫病后，經(jīng)絡(luò)既虛，受于風(fēng)濕，膚腠閉塞，榮衛(wèi)不利，氣不宣泄，故致虛腫?！币虼丝邹苯淌趶娬{(diào)益氣固表，去除誘因，臨床中常以生黃芪為君，用量達(dá)30～50 g，與防風(fēng)相配，取玉屏風(fēng)散、防己黃芪湯之意以益氣固表利水。

此外，風(fēng)為百病之長，足少陰腎經(jīng)循喉嚨，挾舌本，風(fēng)邪可經(jīng)由咽喉侵襲腎，對于腎性水腫患者，孔薇教授尤重診察患者咽部癥狀，當(dāng)患者出現(xiàn)咽癢，咳嗽等癥狀時，選用銀翹散加減以疏風(fēng)利咽，方中常用金銀花、桔梗、牛蒡子以防風(fēng)邪進(jìn)一步襲腎，同時囑患者慎起居，避風(fēng)邪。

2.2 健脾益腎，清補為要清代李用粹所著的《證治匯補·水腫》[7]認(rèn)為調(diào)中健脾為除水濕之本。一方面，水惟畏土，脾氣得健，脾濕自除，水精得布，漸衰之腎氣得后天水谷精微滋養(yǎng)，以達(dá)后天調(diào)補先天、助腎制水之功。另一方面，若脾虛失運，阻礙藥物吸收，從而影響療效。因此孔薇教授臨床上尤為重視固護(hù)脾胃，土旺乃得其政，脾實方能制水，令其調(diào)達(dá)，而致和平，常用茯苓、炒薏苡仁、炒白術(shù)、山藥、陳皮等以健脾除濕。

《醫(yī)宗金鑒》[8]所言：“倘腎中無陽，則脾之樞機雖運，而腎之關(guān)門不開，水雖欲行，孰為之主，故水無主制，泛溢妄行而有是證也?！薄豆沤衩t(yī)方論》[9]曰：“故脾家得附子則火能生土，而水有所歸矣，腎中得附子則坎陽鼓動，而水有所攝矣。”可見古代醫(yī)家善用溫補脾腎之法以溫腎水，暖脾土?？邹苯淌诶^承國醫(yī)大師鄒燕勤教授的思想，主張以清補為主，少用附子、肉桂等溫燥之品，以達(dá)陰陽同調(diào)，以平為期。喜用桑寄生、續(xù)斷、女貞子、鹽杜仲等藥物培補腎元；有陰虛見癥者，常用生地黃、山萸肉、墨旱蓮等清補之品；有陽虛見癥者，常用淫羊藿、肉蓯蓉等溫補而不燥烈之品?？邹苯淌谔貏e指出水腫患者若伴有低蛋白血癥，常在方中加入當(dāng)歸，有當(dāng)歸補血湯之意。

2.3 淡滲利水，氣血同治“治濕不利小便，非其治也[10]?！崩侵委熌I性水腫的常用之法，而腎性水腫為本虛標(biāo)實之證，脾腎已虛，用攻逐之法雖可解一時之急，恐更傷其正而致水腫來復(fù)，因此孔薇教授常選用五苓散、五皮飲利水滲濕，喜用茯苓、茯苓皮、豬苓、玉米須等淡滲利水之品。若患者水腫情況較重，則遵循輕藥重投的原則，腎性水腫以濕邪為患，濕為陰邪，纏綿黏滯，久治難愈，病情遷延反復(fù)，病程較長，濕邪久蘊易于化熱，且腎病患者多服用激素藥物，體內(nèi)陽熱亢盛，與濕邪相合，易釀濕熱之患?！兜门浔静荨穂11]言：“腎欲堅，以火傷之則不堅?！币虼丝邹苯淌诔＿x用澤瀉、車前子、蒲公英、土茯苓、白花蛇舌草、六月雪等清熱利濕之品。濕熱之邪下注，熱傷腎絡(luò)，迫血妄行，常伴見血尿，孔薇教授常輔以車前草、荔枝草、小薊、牡丹皮等藥物以清熱涼血止血。腎絡(luò)已傷，精微下注，孔薇教授常經(jīng)驗性加用鬼箭羽、貓爪草以降尿蛋白。此外，鬼箭羽已被證實具有修復(fù)腎小球基底膜、保護(hù)腎功能等作用[12]。

《醫(yī)碥》[13]有云：“氣水血三者，病常相因，有先病氣滯而后血結(jié)者；有病血結(jié)而后氣滯者；有先病水腫而血隨敗者，有先病血結(jié)而水隨蓄者?！睔鉁⒀?、水?；橐蚬懿豢煞?。唐容川亦指出：“水病則累血，血病則累氣[14]?！笨邹苯淌谙灿脻商m，澤蘭為血中氣藥，兼有行氣活血之功，又有利水之效，以達(dá)氣血水通調(diào)之益，常用紫蘇葉行氣和胃，同時善用三七、桃仁、川芎、丹參等活血調(diào)血之品以血水同治。久病在絡(luò)，氣血皆滯，孔薇教授善用蟲類藥及藤類藥以活血通絡(luò)，蟲類藥無微不至，無堅不破，常選用小劑量全蝎、地龍等深入腎絡(luò)走氣行血?！侗静荼阕x》[15]提出：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)?！毕灿秒u血藤、青風(fēng)藤等藥物通絡(luò)消腫。

2.4 法古通今，善用藥對黃芪-防風(fēng)：《湯液本草》[16]中將黃芪描述為“皮表藥，中州藥，里藥”，因此黃芪為“上中下內(nèi)外三焦之藥”。黃芪可補肺脾腎之氣，使肺氣通調(diào)，脾氣健運，腎氣得固，兼有利水之效，標(biāo)本兼顧。近年來，已有研究證明黃芪甲苷作為黃芪的主要藥理活性成分通過多種途徑發(fā)揮腎臟保護(hù)作用[17]。黃芪-防風(fēng)是孔薇教授臨床常用藥對，取玉屏風(fēng)散益氣固表之功，同時取防己黃芪湯利水之意。孔薇教授認(rèn)為目前對防己品種的考證仍是莫衷一是，易誤用馬兜鈴科防己，因此以防風(fēng)代防己祛風(fēng)利水，且黃芪得防風(fēng)補而不滯，防風(fēng)得黃芪散中有收，正如陳士鐸在《本草新編》[18]中明言：“以黃芪性補而防風(fēng)性散也，合而用之，則補者不至大補，而散者不至大散，故功用反大耳?！?/p>

黃芪-當(dāng)歸：中醫(yī)認(rèn)為血清蛋白為精微物質(zhì)，屬“精、氣、血”，水腫患者脾腎兩虛，氣虛不固，化源不足，從而合并低蛋白血癥。有形之血不能自生，生于無形之氣。大劑量黃芪可補脾腎之氣，脾腎得養(yǎng)，化生有源，精氣自固。當(dāng)歸可“補五臟、生肌肉”[19]，亦有補血活血之功，兩藥相配共奏補氣生血之功。目前已有研究表明當(dāng)歸補血湯可提高血漿白蛋白水平[20]。

澤蘭-澤瀉：《神農(nóng)本草經(jīng)疏》《得配本草》均有澤蘭與防己配伍治療水腫的記載[21]，而孔薇教授臨床中常以澤瀉代防己與澤蘭相配，澤瀉可瀉腎中邪火，利下焦?jié)駸?，《神農(nóng)本草經(jīng)》[22]指出澤瀉亦可補養(yǎng)五臟，與澤蘭相配，補瀉兼施，血水同治，相得益彰。

丹參-牡丹皮：臨床中牡丹皮-丹參藥對常被用于心系病證[23]，目前鮮少研究牡丹皮-丹參在腎病中的運用，而孔薇教授常于腎病中靈活運用此藥對。值得注意的是，牡丹皮亦歸腎經(jīng)，可除水中之火，火退陰生而養(yǎng)腎，丹參味苦性微寒，與牡丹皮相須配伍，同氣相求，共奏清熱涼血活血之功。

3 驗案舉隅

黎某，男，72歲，2021年3月1日初診，主訴：尿中泡沫增多伴雙下肢浮腫反復(fù)發(fā)作20余年。患者20年前因發(fā)現(xiàn)小便泡沫伴雙下肢浮腫，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查尿蛋白(+)，24小時尿蛋白定量 250 mg，診斷為慢性腎炎，長期服用中藥治療。2013年復(fù)查尿蛋白(++)，24小時尿蛋白定量500 mg，后規(guī)律服用黃葵膠囊。2019年10月復(fù)查尿蛋白(+++)，24小時尿蛋白定量：1.9 g，于外院規(guī)律服用中藥治療。2021年3月患者無明顯誘因出現(xiàn)尿中泡沫增多，雙下肢水腫反復(fù)，查尿常規(guī)：24小時尿蛋白定量5 179.4 mg，腎功能：肌酐126 μmol·L-1。遂行腎穿刺明確診斷提示糖尿病腎病，現(xiàn)長期服用達(dá)格列凈降血糖、減少蛋白尿，百令膠囊保腎?？滔拢弘p下肢浮腫明顯，伴頭昏，無腰酸腰痛，無惡心嘔吐，納一般，大便質(zhì)稀，每日1次，尿解暢，夜寐差。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)。輔檢：尿常規(guī)：尿蛋白(+++)，尿糖(++)，隱血(+-)。24小時尿蛋白定量：3 078.6 mg。生化指標(biāo)：白蛋白：33.4 g·L-1，尿素：12.9 mmol·L-1，肌酐：196 μmol·L-1，胱抑素C：1.93 mg·L-1。中醫(yī)診斷：水腫，腎虛濕熱證，西醫(yī)診斷：慢性腎臟病3期，高血壓3級，2型糖尿病腎病。治法：健脾益腎，清泄?jié)駸?。處方：益腎清利方加減。具體方藥：生黃芪50 g，防風(fēng)10 g，鹽杜仲 20 g，紫蘇葉10 g，土茯苓30 g，茯苓皮30 g，澤瀉 15 g，澤蘭10 g，豬苓10 g，鹽車前子30 g，玉米須 15 g，石韋20 g，六月雪15 g，貓爪草12 g，鬼箭羽 12 g，全蝎 3 g，黃蜀葵20 g，醋莪術(shù)10 g，川芎12 g，蒲公英10 g，芡實20 g，白花蛇舌草 15 g，牛膝15 g。4劑，水煎服，早晚分服。

2021年5月1日二診：患者訴雙下肢仍浮腫，頭昏不顯，余無不適。舌脈同前。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白(++++)，尿糖(+++)，24小時尿蛋白定量：3968.8 mg。處方：原方基礎(chǔ)上豬苓增至15 g，六月雪增至20 g，加茵陳20 g。15劑，水煎服，早晚分服。

2021年6月3日三診：患者雙下肢輕度浮腫，偶有腰酸，無頭昏，尿解暢，大便正常。復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞計數(shù)3.98×1012L-1，血紅蛋白：107 g·L-1，紅細(xì)胞比積0.34，平均血紅蛋白含量：26.8 pg。尿常規(guī)：尿蛋白(+++)，尿糖(++)，24小時尿蛋白定量：3 236.1 mg。生化指標(biāo)：白蛋白：34.2 g·L-1，尿素：15.48 mmol·L-1，肌酐：185 μmol·L-1。處方：上方基礎(chǔ)上生黃芪減至30 g，川芎增至15 g，加陳皮10 g。15劑，水煎服，早晚分服。

2021年6月21日四診：患者下肢浮腫緩解，無腰酸，無頭昏，尿解暢，大便正常，每日一行。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白(+++)，尿糖(+++)，24小時尿蛋白定量：2 450 mg。處方：上方基礎(chǔ)上加全當(dāng)歸 10 g。15劑，水煎服，早晚分服。

2021年7月6日五診：患者下肢無明顯浮腫，無腰酸，無頭昏，尿解暢，大便正常，每日一行。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白(+++)，尿糖：(++)，24小時尿蛋白定量：2 045.8 mg。處方：守上方不變。30劑，水煎服，早晚分服。

2021年7月29日六診：復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白：(+++)，尿糖(+++)。24小時尿蛋白定量：1.870 g。此后患者定期復(fù)診，復(fù)查尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量及血常規(guī)、生化指標(biāo)，孔薇教授根據(jù)患者病情，隨證加減。

按語：此患者已過八八之年，天癸竭，腎臟衰，腎不行水，水濕停滯，濕性黏滯，病情纏綿。慢性腎炎病史20余年，久病傷絡(luò)，繼而出現(xiàn)腎功能損傷，舌苔之象示體內(nèi)蘊熱，考慮濕邪郁久化熱，水濕困脾，故患者大便偏稀。初診時以健脾益腎，清利濕熱為主，黃芪大劑量用至50 g益氣利水，輔以全蝎、莪術(shù)、川芎活血通絡(luò)，血水同治，冀求緩解患者水腫癥狀。二診水腫未消，尿蛋白水平增高，舌苔脈象如前，濕熱未去，急則治其標(biāo)，在基礎(chǔ)方之上繼續(xù)加強清利濕熱作用。三診后患者水腫漸消，尿蛋白水平穩(wěn)步下降，濕熱漸退，緩則治其本，后以陳皮健脾燥濕，患者貧血兼白蛋白水平偏低，故而加入當(dāng)歸，與黃芪相配，合為當(dāng)歸補血湯補氣生血。

4 結(jié)語

孔薇教授認(rèn)為腎性水腫病情纏綿難愈，病情復(fù)雜，需仔細(xì)評估疾病，善分主次，表里兼顧，把握治療重點，中醫(yī)治療于內(nèi)以清補脾腎，固護(hù)正氣為根本，于外重視固表祛邪，淡滲利水，兼以氣血同治，從而達(dá)到緩解水腫，減毒增效的目標(biāo)?？邹苯淌谠趥鞒泄糯t(yī)家經(jīng)驗基礎(chǔ)上勇于探索，守正創(chuàng)新，為腎性水腫的治療及研究提供了新的思路。