龐楓韜，唐曉頗，徐浩東

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

痹有四意，一指病在陰者的總稱，二指閉塞不通，三指頑麻不仁，四指痛風(fēng)歷節(jié)病，即今之風(fēng)濕病、關(guān)節(jié)肌肉疾病，痹之含義不外乎不通閉塞之義。古代醫(yī)籍中記載的“歷節(jié)”“大僂”、“骨疽”“燥病”等癥皆為痹證類疾病?，F(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材認為痹證是以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、干燥綜合征、纖維肌痛等風(fēng)濕免疫科疾病為主的病種的統(tǒng)稱[1]。痹證病因較為復(fù)雜，包括風(fēng)寒濕外感之邪、臟腑經(jīng)絡(luò)不和、飲食不當(dāng)、勞逸失度、情志不舒等諸多因素，《素問·痹論篇》載：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”[2]可見，風(fēng)寒濕為痹證形成的主要因素。病機主要為風(fēng)寒濕邪氣客于臟腑經(jīng)脈，致使氣血運行失常，經(jīng)絡(luò)痹阻不通，水谷精微不能布散全身，筋脈失于濡養(yǎng)而作痛[3-5]。陳士鐸（以下簡稱“陳氏”）是清代著名的臨床大家，長于治療內(nèi)、婦、外、幼等多科疾病?！侗孀C錄》成書于康熙二十六年（1688年），其記載的方藥、醫(yī)案等具有很高的臨床實用價值，對后世影響頗深。陳氏診法獨特，重視辨癥狀，抓主癥，主從癥狀入手，確定病因病機，而略論舌象、脈象，遣方用藥，別具一格?！侗孀C錄》痹證篇共記載11個醫(yī)案，涵蓋處方22首，涉及到臟腑辨證、八綱辨證等多種辨證方式。筆者在上述醫(yī)案的基礎(chǔ)上，著重探析陳氏通過臟腑辨證治療痹證的經(jīng)驗，進而從病機和藥理兩個方面重點分析陳氏臟腑辨證論治痹證的合理性及有效性，以資學(xué)用。

1 從臟論治

王冰在對《素問》考證整理中，提出五臟痹之概念，根據(jù)五臟的不同，將痹證分為腎痹、肝痹、心痹、脾痹與肺痹，其中骨痹不愈累及腎痹，筋痹不愈累及肝痹，脈痹不愈累及心痹，肌痹不愈累及脾痹，皮痹不愈累及肺痹。腎痹遺溺、肝痹乏竭、心痹憂思、脾痹肌絕、肺痹喘息。

宋代陳無擇的《三因極一病證方論》載：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹，其用自殊。三氣襲人經(jīng)絡(luò)，入與筋脈、皮肉、肌膚，久而不已，則入五臟。”[6]明朝皇甫中《名醫(yī)指掌》云：“風(fēng)濕寒邪相雜至，襲人經(jīng)絡(luò)因成痹……或中皮脈肌骨筋，內(nèi)舍心肝脾腎肺?！盵7]清代尤在涇《金匱翼》指出：“風(fēng)寒濕三氣襲人經(jīng)絡(luò)……久不已，則入五臟?！盵8]可見，風(fēng)寒濕三氣可入五臟，形成五臟痹。

1.1 從肝論治《素問·痹論篇》曰：“肝痹者，夜臥則驚，多飲、數(shù)小便，上為引如懷”；“肝藏魂，肝氣痹則魂不安”[2]。《普濟方·補肝湯》載：“肝痹，兩脅下滿，筋急不得太息，疝瘕，四逆搶心，腹痛，目不明?！盵9]可見，肝痹具有肝主筋、藏魂、主疏泄的生理特點。

《辨證錄》云：“人有肝氣常逆，胸膈引痛，夜臥多驚，飲食不思，吞酸作嘔，筋脈攣急，人以為此肝痹之癥也?！盵10]陳氏將肝痹概括為“筋拘攣，眠不安，吐吞酸”3個病理特點，與“肝主筋、藏魂、主疏泄”不謀而合。其病機主要表現(xiàn)為肝之氣血不足則風(fēng)寒濕三氣可趁虛而入，直入于肝經(jīng)。風(fēng)寒濕侵犯肝經(jīng)后，肝之氣耗，肝之血虧，進而肝之魂不能藏，故夜眠不安，多夢易驚。肝經(jīng)為病，血不足以養(yǎng)心，心失血之濡養(yǎng)，胃氣不足以生。胃氣不生，則不能消化飲食，若強行進食，必定導(dǎo)致嘔吐吞酸。同時胃納失常，水谷精微不能布散全身濡養(yǎng)筋脈，故筋脈拘攣。

傅青主[11]提出，一身諸痛，治肝為主，肝氣一疏，諸氣皆流。肝痹治療之時一則補肝經(jīng)之氣血，二則散風(fēng)寒濕之邪。肝為將軍之官，體陰而用陽，在體合筋，肝陰肝血正常濡養(yǎng)，則筋骨功能正常發(fā)揮，不為痹。肝臟功能失常時，則疏泄功能不能正常發(fā)揮，通過對氣的調(diào)節(jié)而影響到諸多臟腑。

陳氏以肝痹散治療肝痹，其藥物主要包括：人參9 g，當(dāng)歸30 g，川芎15 g，代赭石6 g，羌活1.5 g，肉桂3 g，茯苓15 g，酸棗仁15 g，丹砂1.5 g。方中人參、當(dāng)歸補氣益血，使筋脈得到濡養(yǎng)，同時氣血盛則腠理密，外邪不易侵襲；代赭石苦寒降逆，是治療肝氣上逆之嘔吐效藥；羌活、肉桂溫散里寒，除痹止痛；酸棗仁、朱砂安神除煩，神安則心血得養(yǎng)，胃氣得生。而全方精妙在于川芎一味，既可助參歸所補氣血運行全身，又可補而不滯；同時川芎與羌活配伍，散寒祛濕，解肌止痛，有九味羌活湯之方義，且川芎為“血中之氣藥”，可上行頭目下行血海，又可祛風(fēng)，乃“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之體現(xiàn)，同時川芎可作為引經(jīng)藥，引諸藥到達肝經(jīng)。

1.2 從肺論治《素問·痹論篇》云：“肺痹者，煩滿喘而嘔?！盵2]沈金鰲《雜病源流犀燭》載：“皮痹久，復(fù)感三氣內(nèi)舍于肺，則煩滿喘而嘔。蓋痹既入肺，則臟氣閉而不通，本氣不能升舉。肺職行治節(jié)，痹則上焦不通，而胃氣逆，故煩滿喘而嘔也?！盵12]吳謙等在《醫(yī)宗金鑒·痹證》中記載：“凡痹病日久內(nèi)傳所合之藏，則為五藏之痹……假如久病皮痹，復(fù)感于邪，當(dāng)內(nèi)傳肺而為肺痹，若無胸滿而喘咳之證，則是臟實不受邪?！盵13]可見肺痹主要表現(xiàn)為咳嗽、喘脹、嘔吐等癥狀。

《辨證錄》云：“人有咳嗽不寧，心膈窒塞，吐痰不已，上氣滿脹，不能下通，人以為肺痹也?！盵10]陳氏以肺主氣司呼吸為辨證要點，認為肺痹主要特征為咳喘多痰。肺為相傅之官，調(diào)節(jié)一身血脈，統(tǒng)攝一身氣機，故肺也可稱為“氣之主”。氣為生命中極其細微而又運動不息的物質(zhì)，無經(jīng)不轉(zhuǎn)，無臟不達。肺主治節(jié)，通過調(diào)理人體內(nèi)氣血運行進而調(diào)節(jié)各臟腑功能。若氣血運行失和，則臟腑功能失衡，就會產(chǎn)生痹阻不通的情況。同時脾胃如果受風(fēng)寒濕之邪，邪氣也可隨脾胃精華之氣輸布于肺；大怒之后，肝氣逆于肺，多欲腎氣逆于肺，都可導(dǎo)致肺氣郁閉，進而成痹。同時肺在液為涕，邪居于肺，氣機壅盛，裹挾成痰，故肺痹者多咳喘多痰。

肺痹也可理解為氣痹，治療肺痹一方面要宣肺理氣、化痰除滿，緩解患者不舒癥狀；另一方面要注重脾胃之氣的調(diào)護，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，且肺主行氣，脾主行血，氣血運行通暢，則健康無虞。

對于肺痹的治療，陳氏自制肺痹湯，二劑而咳止，效果確切。肺痹湯組成主要包括：人參9 g，茯苓9 g，白術(shù)15 g，白芍15 g，蘇葉6 g，半夏3 g，陳皮3 g，枳殼1 g，黃連1 g，肉桂1 g，神曲1.5 g。肺痹湯以六君子湯為基礎(chǔ)，進行加減。其中四君子補氣健脾，陳皮、半夏化痰除痞，乃“培土生金”之法；蘇葉、枳殼降氣化痰，寬壅除脹；黃連、肉桂納氣平喘；神曲健脾開胃，使氣血有源可生。配伍白芍是陳氏精妙之所在，柔肝理氣使脾氣得復(fù)，暗含“抑木扶土”之法，同時白芍有通利大便之效，肺氣郁閉則會出現(xiàn)大便不通，雖有蘇葉開宣肺氣，提壺揭蓋，輔以白芍，療效更快。

1.3 從腎論治《素問·痹論篇》中對于腎痹有“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”，“淫氣遺溺，痹聚在腎”[2]的描述，明代董宿所著的《奇效良方》中對腎痹也作出“腎痹中風(fēng)，腳膝麻痹，腰脊強直，言語不利，面色萎黑，肌體贏瘦”[14]的描述?？梢?，腎痹在經(jīng)歷關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利后會發(fā)展至關(guān)節(jié)嚴重變形的程度，同時因腎臟生理功能的損傷，還會出現(xiàn)浮腫的現(xiàn)象。

《辨證錄》云：“人有下元虛寒，復(fù)感寒濕，腰腎重痛，兩足無力，人以為此腎痹也，腎痹之成，非盡由于風(fēng)寒濕也?！盵9]陳氏認為腎痹者素體腎陽虛，外邪趁虛而入，主要表現(xiàn)為胃腰脊疼痛不舒，雙足廢萎不用?；蛞蛳忍旆A賦異常，或隨年齡增長，腎中真水衰而邪水始盛，風(fēng)、寒二邪隨邪水而來，雜而為痹。腎痹治療的關(guān)鍵，在于調(diào)理腎中陰陽平衡。腎主骨、骨生髓，髓海空虛，則骨喪失其功能。同時五臟配五行，腎屬水，為寒臟，然腎又為陰陽水火之根，腎水不能過于寒，過于寒涼則為藏冰之穴，無一線生機。腎水寒涼，外寒趁虛而入，進而以邪招邪，風(fēng)、濕隨之而來。

對于腎痹，溫補腎陽與祛除邪氣，缺一不可。腎中之火，并非凡火，乃是水中之火，水中之火非水不長。故補腎陽需同時補腎陰，求陰陽互根互用無窮之妙。

陳氏自制腎痹湯以治療腎痹，并起到了二劑而腰輕，四劑而痛止，十劑而兩足有力，二十劑而痊愈的治療效果。腎痹湯組成主要包括：白術(shù)30 g，山萸肉15 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，杜仲15 g，肉桂3 g，制附子1.5 g，防己1.5 g，石斛6 g，地骨皮6 g。方中白術(shù)、茯苓健脾利水，山茱萸、杜仲補腎強腰，先后天并補；肉桂、附子引火歸元，溫腎散寒，使腎水不寒，腎陽得復(fù)；薏苡仁、防己滲濕除痹，使水濕邪氣從小便排出體外；石斛既能除痹止痛，又可與山茱萸、杜仲配伍，補肝腎，強筋骨；反佐地骨皮，以防桂附峻烈之性易傷陰液，同時地骨皮為枸杞根皮，故還具有滋腎清肺，生津降火之功，有“金水相生”之意，可謂一舉兩得。

2 從腑論治

2.1 從三焦論治清代喻昌在所著的《醫(yī)門法律》中，根據(jù)《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》的桂枝芍藥知母湯提出三焦之痹，并認為：“屬連頭眩，即為上焦痹矣；溫溫欲吐，中焦痹也；腳腫如脫，下焦痹也?！盵15]清代醫(yī)家張璐《張氏醫(yī)通》正式提出三焦痹之名，其云：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之，此即總治三焦痹之法。頭眩短氣，上焦痹也；溫溫欲吐，中焦痹也；腳腫如脫，下焦痹也；肢節(jié)疼痛，身體尪羸，筋骨痹也。由是觀之，當(dāng)是風(fēng)寒濕痹其營衛(wèi)筋骨三焦之病?！盵16]將上、中、下焦痹合稱為三焦痹進行論述。清代周揚俊《金匱玉函經(jīng)二注》曰：“此風(fēng)寒濕痹其榮衛(wèi)，三焦之病。頭眩短氣，上焦痹也；諸肢節(jié)疼痛，身體羸，筋骨痹，韻書以尪為火，以羸為筋結(jié)也，然濕多則腫，寒多則痛，風(fēng)多則動?！盵17]可見，三焦痹主要表現(xiàn)為頭眩短氣，溫溫欲吐，腳腫如脫。

《辨證錄》中將三焦痹描述為：“人有一身上下盡行作痛，有時而止，痰氣不清，欲嗽不能，咽喉氣悶，胸膈飽脹，二便艱澀，人以為肺氣不行也，誰知是風(fēng)寒濕之邪犯于三焦乎?！盵10]三焦為津液與元氣運行的主要通道，三焦主一身之氣，流通于上中下之間，風(fēng)寒濕感邪，則氣不能宣通?；颊呷須獾蓝奸]塞，故出現(xiàn)周身疼痛。三焦受邪者，也要從三焦而治，快速將風(fēng)寒濕邪氣從三焦宣泄，使三焦氣機流暢。且治理三焦要肺腎脾同治，治腎，腎氣旺而下焦之氣通；治肺，而上焦之氣降；治療脾胃，而中焦之氣化。

從三焦通道著手，濕去，氣機調(diào)，痹證自然消除。陳氏強調(diào)同時調(diào)理肺脾腎，而加之散邪之藥。故自擬理本湯，方藥組成主要包括：人參3 g，白術(shù)15 g，麥冬9 g，山藥15 g，芡實15 g，巴戟天9 g，肉桂3 g，桔梗1.5 g，貝母1.5 g，白芥子6 g，防己1 g，茯苓9 g。方中以桔梗、貝母、麥冬宣肺，人參、白術(shù)、茯苓健脾，山藥、肉桂、巴戟天補腎三臟同調(diào)；芡實、防己利水而不傷正，水氣得出，水道則通，氣血津液運行通常；佐以芥子溫散里寒，同時借助其辛香走竄之性，豁痰通絡(luò)除痹止痛。

2.2 從胃論治胃痹之名最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》：“苦菜，味苦寒，主五藏邪氣，厭谷胃痹。”[18]《素問·痹論篇》有“飲食自倍，腸胃乃傷”[2]的描述，說明胃痹與飲食有密切關(guān)系。孫思邈《千金翼方》對胃痹證狀有詳細論述：“腹中雷鳴，食不消，食即氣滿，小便數(shù)起，胃痹也”[19]；“胃痹之狀，腹中雷鳴，食不消，食即氣滿，小便數(shù)起”[19]?？梢?，胃痹的初始原因為飲食不節(jié)，故引起嘔吐、吞酸。

《辨證錄》載：“人有嘔吐不寧，胸膈飽悶，吞酸作痛，因而兩足亦痛者，人以為胃口之寒也，誰知是風(fēng)寒濕結(jié)于胃而成痹乎?！盵12]陳氏認為胃喜熱而惡寒，胃受寒氣，風(fēng)氣隨之襲于胃而不散，濕氣停于胃而不化，胃痹因此而生。胃得熱則能消谷，得寒則受納失常。胃為倉廩之官，有受納腐熟之功，其生理功能正常，則可為脾提供氣血生化之源，保障機體正常生命活動。

風(fēng)寒濕相合，不可單純補胃，也不可單純祛除風(fēng)寒濕。胃為水谷之海，又與脾共同組成后天之本。故陳氏選用六君子湯加減，藥物組成主要包括：人參9 g，白術(shù)15 g，生姜5片、陳皮1.5 g，甘草1.5 g，肉桂1.5 g，荊芥9 g，茯苓9 g，半夏3 g。六君子湯是補氣健脾益胃的代表方劑，陳氏以此作為基礎(chǔ)，加入生姜溫胃散寒；加入肉桂溫腎納氣，取其“益火補土”之意。陳氏別出心裁加入荊芥一味，荊芥祛風(fēng)，濕可隨風(fēng)而去；其味辛溫，芳香醒脾，促進脾運化功能恢復(fù)正常。

2.3 從大腸論治《素問·痹論篇》曰：“腸痹者，數(shù)飲而出不得，中氣喘爭，時發(fā)飧泄?！盵2]指出腸痹的主要癥狀是小便艱澀與腹瀉，此時尚未將大腸痹、小腸痹明顯區(qū)分。朱震亨《脈因證治》載：“夫大腸乃傳導(dǎo)之官，為沖和之氣，三氣乘虛客之……故喘爭飧泄也?！盵20]說明大腸痹主要原因為風(fēng)寒濕邪客于大腸。

《辨證錄》載：“人有兩足牽連作痛，腹又微溏，人不能寐，臥倒足縮而不能伸，伸則愈痛者，人以為寒濕之成痹，誰知是風(fēng)寒濕同結(jié)于大腸?！盵12]陳氏在臨證過程中將大小腸痹進行區(qū)分，在大腸者，傳導(dǎo)之官，風(fēng)寒濕之邪結(jié)于大腸，則大腸不能正常傳導(dǎo)。大腸上接小腸，下連魄門，將小腸傳化的糟粕排出體外。胃氣以降為順，胃中食糜通過小腸泌別清濁，再通過大腸排出體外，故可將大腸傳導(dǎo)功能看作胃氣降濁功能的延續(xù)。同時該過程全賴于腎陽的溫煦，且肺與大腸互為表里，故大腸為痹，也要注重小腸、胃、肺、腎等臟腑功能調(diào)治。

治大腸痹者，一則補益大腸之氣加快傳導(dǎo)，二則散風(fēng)寒濕之氣，三是調(diào)整相關(guān)臟腑。陳氏擬逐瘀丹，藥物組成主要包括：人參3 g，茯苓15 g，肉桂1 g，升麻1.5 g，甘草3 g，薏苡仁30 g，神曲1.5 g，白術(shù)15 g。方中以參苓術(shù)草，健脾補氣，大腸得脾助則傳導(dǎo)之力可復(fù)；神曲益胃，胃氣降濁正常，大腸順利傳導(dǎo)；肉桂溫補腎陽，腎陽得煦，食物消化吸收過程有序進行；少量升麻，微提陽氣，緩解患者便溏，且升麻歸肺、大腸經(jīng)，可作為引經(jīng)藥使諸藥達到病所，提高療效。

2.4 從小腸論治對于小腸痹，前人未有準確命名，僅在記載腸痹時有相關(guān)癥狀描述。陳無擇《三因極—病證方論》曰：“腸痹者，數(shù)飲而小便不利?！倍匏镀嫘Я挤健分性唬骸捌洳?shù)飲……小便不通?！盵7]王肯堂《證治準繩》曰：“腸痹者，數(shù)飲小便不通?！盵21]可見，腸痹者多表現(xiàn)為小便不通。

《辨證錄》載：“人有小便艱澀，道澀如淋，而下身生疼，時而升上有如疝氣，人以為疝，或以為淋，而不知非也，蓋風(fēng)寒濕入于小腸之間，而成痹耳”；“雖膀胱亦有痹證，而與小腸之痹正無差別，故治小腸之痹，必當(dāng)以治膀胱者治之耳”[12]。陳氏以小腸泌別清濁的生理功能為出發(fā)點，主張小腸與膀胱同治，治小腸同時必治膀胱，膀胱主泄水，故膀胱通利則小腸必能無虞。小腸主瀉水，小便艱澀等種種表現(xiàn)，乃是由于風(fēng)寒邪氣客于小腸。其泌別清濁的功能十分重要，既是受納食糜的基本條件，又是水谷精微產(chǎn)生運轉(zhuǎn)的重要過程。若是不能正常分清泄?jié)?，則外邪留于小腸而為痹。

痹客小腸，不可一味祛痹散邪，重要的是恢復(fù)其泌別清濁的生理功能，使食物有力可化，精微有源可生，津液有道可布。故在此基礎(chǔ)上陳氏自擬攻痹散，利濕而不耗氣，驅(qū)寒而風(fēng)散，直達病所，療效極佳。方藥組成主要包括：車前子9 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，肉桂1.5 g，木通6 g，白術(shù)15 g，王不留行3 g。方中以茯苓、薏苡仁利水健脾，白術(shù)燥濕健脾，截斷水飲生成之源；木通、王不留行利尿通淋，使邪氣自下路而走；少量肉桂，溫補陽氣，濕邪得熱則氣化而去。泌別清濁功能失調(diào)，則會清濁不分，進而導(dǎo)致小便短少，便溏泄瀉，車前子既可以通利小便，緩解小便艱澀癥狀，又能夠滲濕止瀉，堅實大便，是“利小便以實大便”的典型運用。

3 小 結(jié)

陳氏圍繞風(fēng)寒濕是痹證的主要誘因，通過主臟對主證的臟腑辨證診斷方法來論治痹證，認為外邪侵襲肝臟，則筋脈拘攣；外邪客于肺臟，則咳嗽脹滿；外邪流連腎臟，則腰脊強痛；外邪入于三焦，則痰咳滿脹；外邪藏于胃中，則吞酸嘔悶；外邪客于大腸，則足痛難寐；外邪侵于小腸，則小便不通。陳氏主要從患者癥狀入手，雖未提脈象與舌象，但十分注重病證鑒別，辨證明確，審證求因。用藥配伍方面，陳氏靈活運用臟腑辨證，十分注重不同藥物之間的散收、攻補、升降等用藥方法，熟用“如見子病，只須補其母，則子自會充實”，“五行生克”等用藥原則。精準用藥，有的放矢。常于方中一藥多用，師古而不泥古。

治療痹證需遵循整體觀念及辨證論治的方法，辨明虛實，臟腑辨證之法可快速定位病臟，以五行生克為綱領(lǐng)，再結(jié)合八綱辨證，明確陰陽寒熱，審因論治，又不拘泥于一臟一腑，多種佐治之法使治療過程事半功倍。陳氏《辨證錄》臟腑辨證為辨治痹證提供新的方法與思路，具有極大的臨床價值，值得進一步探索與研究。