許凱凱，李明偉，馬曉峰

天津中醫(yī)藥大學，天津 301617

短氣是臨床常見癥狀，主要表現(xiàn)為呼吸短促，上下不相接續(xù)。在《黃帝內經》[1]《神農本草經》[2]《難經》[3]中已有提及。張仲景《傷寒雜病論》共有28條原文涉及“短氣”，其中《傷寒論》[4]9條，《金匱要略》[5]19條，分列于不同篇章。其所述短氣多為伴見癥狀，各因其病而發(fā)[6]。

對于短氣的論治，王浩等[7]、王明炯[8]主張從五臟論，肖進順[9]從虛實分論，但未過多涉及治療；且三者均局限于《金匱要略》。馬壘[10]將治療的側重點放在了方證對應上。本文意以《傷寒雜病論》中“短氣”為論述核心，從鑒別診斷、虛實辨證、治法方藥、臨床應用等角度探析總結張仲景治療短氣的方略思想，為臨床應用提供理論依據(jù)。

1 論短氣，重視鑒別

臨床中短氣多與少氣、喘證相混淆，《傷寒雜病論》中三者均有涉及，示人予鑒別。短氣者，《靈樞·癲狂》[1]言：“短氣，息短不屬，動作氣索?！奔春粑檀俣幌嘟永m(xù)的情況。少氣者，“身漯漯也，言吸吸也，骨酸體重，解不能動?！盵1]即言語無力，呼吸微弱、短促等。喘者，與《金匱要略》“上氣”類似，主要表現(xiàn)為張口抬肩，不能平臥，呼吸困難程度比短氣更甚。在治療上，《赤水玄珠全集》[11]指出：“短氣仍有虛有實，治法有補有瀉；少氣則純不足也，治惟有補而已”。

2 辨短氣，證分虛實

《傷寒明理論》[12]云：“短氣有責為虛者，有責為實者，要當明辨之?！弊阋泽w現(xiàn)仲景虛實辨證思路。短氣屬氣分病，多責之于邪氣盛[13]，以水濕痰飲阻滯多見，亦有外邪郁閉、臟腑氣滯、陰寒內盛等，常兼呼吸聲粗、心胸憋悶；虛者，多為臟腑氣虛、陽虛等，常兼聲低息微、俯伏而坐。須細察精詳，審因辨證。

2.1 實證

2.1.1 水濕阻滯尤在涇[14]認為：“氣為飲抑則短?！憋嫗殛幮扒叶嘤行危诧嬓巴Ａ糁?，氣機多被阻遏，易致短氣癥狀。濕阻中焦、氣機不利可致短氣，如《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》第8條所論“風濕歷節(jié)”和《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》第13條之“脾中風”。水飲停聚胸膈亦致氣短不能續(xù)，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第12條指出，平素中焦陽虛之人易生水飲，水飲澹蕩，重則凌心而心下悸動，輕則停于肺間，礙肺氣宣降而為短氣。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》第6條飲阻于肺之胸痹輕證和《傷寒論》第134條水熱之邪阻于胸中、第152條飲停胸脅，均為水飲阻肺而致短氣。

2.1.2 其他邪氣郁表，肺氣不宣，可致短氣。如《傷寒論》第48條太陽病發(fā)汗不徹，表邪未盡，表閉不瀉，肺氣失宣而見短氣。臟腑氣滯者，有《傷寒論》第208條陽明燥結，腑氣不通，上逆犯肺致短氣；第231條三陽合病，少陽火郁，風熱入內，邪氣迫胸，致腹?jié)M短氣；《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》第6條之胸痹輕證，氣滯于胃，氣機升降失常，致胸陽不展、肺氣不利，而見胸中氣塞短氣。陰寒內盛者，見《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》第3條，胸陽不振，肺失肅降，致咳喘短氣。

2.2 虛證

2.2.1 氣虛證“呼出心與肺，吸入腎與肝?！盵3]心肺或肝腎氣虛，或致呼出障礙、或致吸入障礙，尤其因“肺為氣之主，腎為氣之根”[15]，肺、腎二臟氣虛與短氣關系更為緊密。肝腎氣虛者，見《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》第9條，肝腎不足、氣失其根，故見腰痛背僵、短氣乏力等癥狀?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》第5條所論氣血不足之虛勞脈證，因腎氣虛衰，納氣乏力，故見短氣里急。心肺氣虛者，見《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》第5條，肺痿者因肺氣虛衰，主氣失司，而致呼吸短促而急，氣傷而布息難?！督饏T要略·中風歷節(jié)病脈證并治》第7條，肥人形盛體虛，肺衛(wèi)不固，“心氣不足，邪氣入中，則胸滿而短氣。”即傷及心肺，則可出現(xiàn)胸悶、短氣等癥狀。

2.2.2 陽虛證脾腎陽虛者致短氣?！秱摗け娌豢上虏∶}證并治》言：“傷寒發(fā)熱，頭痛，微汗出……下之則短氣，小便難……”用下法損傷中焦陽氣，致邪氣入中而見短氣?！秱摗て矫}法》言：“趺陽脈微而緊，緊則為寒，微則為虛，微緊相搏，則為短氣?！滨藐柮}候中焦陽氣，中虛且寒，氣不能運，則短氣?！督饏T要略·水氣病脈證并治》中，患者素有寒疾，醫(yī)反寒下，重傷脾胃陽氣，致水寒不化，寒邪上逆則肺氣不宣，而見胸悶短氣。風濕并重，表里陽虛可致短氣，《傷寒論》第175條和《金匱要略·痙濕暍病脈證治》中甘草附子湯證即屬表里陽虛，腎不納氣，而見短氣。

3 治短氣，有補有瀉

短氣病機可分實、虛兩類，以陰邪為主，實證多為表里寒濕水飲；虛證多為氣虛、陽虛內寒。

3.1 實證由實邪致短氣者，用藥多辛、苦，辛能散能行，散包括散表邪、散里寒和散結滯[16]，行指行氣血。故辛能散邪行滯，調達氣機[17]。苦能瀉能燥，瀉包括瀉氣逆、瀉火、瀉濕等[18]；“燥”指燥濕[19]。辛開苦降，散邪行滯，燥濕化痰。邪屬寒濕、水飲者，加溫法，使寒凝得溫則散，水濕得溫則化。病勢較重或內有熱邪者，則多用辛、苦、寒類藥物攻逐水飲，瀉熱行滯，使肺氣宣降和調，短氣得愈。

3.1.1 解表散寒，祛風除濕風寒束表短氣者，當發(fā)其汗，仲景未明確用方。李建文等[20]認為，可用大青龍湯辛溫發(fā)汗解表，令汗出徹則愈；梁華龍等[13]認為，宜用麻黃桂枝各半湯辛溫輕散解表。風寒濕邪痹阻者，當祛風除濕、通陽散寒，如桂枝芍藥知母湯，方中辛溫藥如桂枝、麻黃、防風、生姜解表散邪，白術苦溫健脾燥濕；附子辛甘大熱助陽散寒。諸藥共用，邪散濕除，氣機通暢，短氣自愈。

3.1.2 除濕化痰，宣肺化飲上焦陰邪邪盛，痰飲內停短氣者，宜用瓜蔞薤白白酒湯化痰行氣、通陽宣痹，方中薤白辛溫通陽散結，白酒辛溫以助藥勢，使痹阻得宣，胸陽通暢，諸癥自除。飲阻氣滯短氣者，當化飲行氣，宣通氣機。胸痹輕證，偏于飲停肺中者，方用茯苓杏仁甘草湯，以杏仁苦、溫，通調肺氣，茯苓滲濕，導飲下行，邪祛痹開而氣不短矣；偏于氣滯于胃者，方用橘枳姜湯，橘皮、枳實、生姜辛溫，同為下氣藥。三藥合用，辛開苦降、下氣散飲，短氣可愈。

3.1.3 攻逐水飲，瀉熱行滯實證中，水飲內停重者，或內有熱邪者，用藥偏于辛、苦、寒，以辛味散邪行滯，苦寒瀉水瀉熱[18]。懸飲氣喘、支飲咳重者，用十棗湯攻逐水飲，使邪祛病愈。水熱互結、阻滯氣機者，宜大陷胸湯，方中大黃、芒硝、甘遂皆是苦寒之品，行胸腹之積水，瀉熱散結。三陽合病、風熱內壅者，予小柴胡湯。腸腑燥結、肺氣不降者，用大承氣湯急下救陰，苦寒瀉熱，破結消脹。

3.2 虛證虛證所致短氣，多由氣虛、陽虛致肺氣不足或者腎納氣失職而致。在治療上，以益氣溫陽為主，多用甘、辛、溫藥物。張衛(wèi)等[21]認為，調以甘藥是虛證短氣的基本治則。張靜雅等[22]認為，治療短氣應采用辛、甘、溫藥物，助陽散寒、益氣扶正，使邪祛正復。風濕相搏，表里陽虛者，可用甘草附子湯散風除濕，溫陽補中[23-24]。方中白術、甘草甘溫健脾；桂枝、白術辛溫通陽，苦溫燥濕；附子助陽散寒。四藥同用，既祛濕以通利氣機，又健脾以生氣，溫腎以納氣。脾腎陽虛，水濕不化者，宜溫腎健脾、通陽利水，如苓桂術甘湯，方中桂枝辛溫通陽利水，白術、甘草甘溫健脾，培土制水；又如腎氣丸，以桂枝、附子辛溫生火，鼓舞腎氣；山藥甘平、地黃甘溫，滋補脾腎。諸藥合用，使氣機得通，短氣自愈。

4 拓應用，臨床舉隅

臨床上多種疾病均可見短氣癥狀，以肺系和心系疾病最常見。不少醫(yī)家直接采用仲景原方，或在原方基礎上稍作加減治療短氣。

4.1 肺系疾病肺間質纖維化是由多種原因引起的肺間質炎癥性疾病，其最突出的癥狀為“氣短”[25]。宋建平[26]認為，《金匱要略》所論短氣與特發(fā)性肺纖維化密切相關。宋雅琳等[27]發(fā)現(xiàn)：中醫(yī)藥治療特發(fā)性肺纖維化以甘、苦、辛味藥和溫性藥為主。游祖生等[28]用瓜蔞薤白半夏湯加丹參、桃仁、杏仁、紫菀等治療肺間質纖維化嚴重的矽肺病取得良效。胡海波等[29]以苓桂術甘湯及腎氣丸加減治療水飲造成短氣癥狀的肺纖維化(非急性期)、支氣管哮喘(緩解期)等，療效滿意。春柳等[30]基于654份河南省新型冠狀病毒肺炎臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，胸悶、氣短為其常見癥狀。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[31]，新冠患者臨床治療期首推清肺排毒湯，其組成包含仲景治療短氣常用方，如橘枳姜湯、苓桂術甘湯、茯苓杏仁甘草湯等[32]。

4.2 心系疾病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起的血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死。胡海波等[29]以苓桂術甘湯及腎氣丸加減治療冠心病水飲凌心證療效滿意。張亞莉等[33]對以短氣為主癥的冠心病患者，兼有舌苔薄白或微膩者用橘枳姜湯、茯苓杏仁甘草湯等，兼有脘腹脹滿者用理中湯、溫膽湯等。