黃劍，余江毅

1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210000； 2.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210000

肥胖是一種多基因遺傳的代謝性疾病，與多種疾病相關[1]，可增加糖尿病、高血壓、痛風、脂肪性肝病、多囊卵巢綜合征等疾病的患病風險，影響遠期壽命。我國成年人(≥18歲)超重率為34.3%，肥胖率為16.4%，國民肥胖管理形勢不容樂觀[2]。當前，肥胖治療方式可分為藥物治療、手術治療及非藥物治療等?？刂骑嬍常訌娺\動，改善生活方式是治療肥胖的重要治療手段[3]。如患者通過飲食控制仍未能達標，則建議予藥物治療。中醫(yī)藥治療肥胖有著獨特優(yōu)勢，不僅可以減輕體質量，對改善代謝(降血糖、降血脂、降尿酸)，改善胰島素抵抗，治療肥胖相關并發(fā)癥如代謝性脂肪性肝病等方面也有著良好療效[4-6]。余江毅教授是江蘇省中醫(yī)院內分泌科學科帶頭人，江蘇省名中醫(yī)，南京中醫(yī)藥大學教授，從事內分泌及代謝性疾病臨床實踐與研究30余載，主張從中焦論治肥胖，常以清胃化痰、健脾化痰、健脾補腎、化痰消脂為原則，辨證論治。余教授倡導給予患者個性化方案，綜合論治肥胖，提高患者生活質量?，F(xiàn)將余教授辨治肥胖經(jīng)驗總結如下，以饗同道。

1 中醫(yī)病因病機

余教授認為，肥胖的發(fā)生與飲食不節(jié)、缺乏運動、情志不暢、體質因素等有關，其發(fā)病機制與中焦失調密切相關，胃火亢盛、脾虛生痰、肝氣郁結為該病的重要病機，而且虛實夾雜始終貫穿發(fā)病過程。現(xiàn)代人生活水平提高，飲食不節(jié)，加之缺乏運動，喜臥好坐，脾氣虛弱，中焦運化不及，水谷精微堆積，成為膏脂，壅塞脾胃，致濕濁內生，痰濕內聚發(fā)為肥胖；現(xiàn)代人精神壓力大，肝郁化火加之先天稟賦異常，胃熱偏盛者，中焦郁熱，以致食欲亢進，暴飲暴食，而脾胃運化不及，精微不布，膏脂堆積，而致肥胖。此外，余教授強調肥胖的病機是一個動態(tài)演化的過程，蘊含著虛實轉化的思想，如先天稟賦異常，胃熱偏盛者，長期飲食不節(jié)，可損及脾胃，甚至脾病及腎，以致脾腎兩虛，或肥胖日久，脾虛為甚，運化失常，濕濁內生，或土壅木郁，肝失疏泄，氣滯血瘀，或脾病及腎，腎陽虛衰，不能化氣行水，以致水濕內停，犯溢肌膚，導致肥胖加重，終致虛實夾雜。

1.1 中焦失調為基本病機《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后。此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈乃化為血，以奉生身，莫貴于此。”余教授基于中焦理論，認為肥胖病機體現(xiàn)在三個方面，其一是胃火亢盛，《脾胃論》云：“脾胃俱旺，則能食而肥?！逼⑽笧閭}廩之官，脾主運化水谷，胃主受納腐熟。中焦有火故能食，胃火亢盛則食欲亢進。現(xiàn)代人喜食膏梁辛辣之味，以致胃火亢盛，食欲亢進，暴飲暴食，并逐漸出現(xiàn)宿食內停，脂膏逐漸停聚在腹部，遂見腹型肥胖。

其二是脾氣虛弱，正如《素問·陰陽應象大論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行?！逼楹筇熘?，脾對于水谷精微的轉輸運化具有重要的作用。肥胖發(fā)展中，因素體脾虛、飲食不當或情志不遂致脾不健運，中焦之升清降濁功能失常，則水谷精微失于轉輸，聚而成痰濕，終致肥胖。其次，《仁齋直指方·火濕分治論》言：“肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰……故肥人多寒濕。”肥人脾氣虛在肥胖進程中亦是一個重要因素，肥人因脾虛則水濕不化或嗜食肥甘，脾不健運而釀生濕濁，因濕化痰，因痰而愈肥是一個重要的過程。

余教授辨治內分泌疾病時，尤為重視“氣機”，其認為中焦氣機失和，尤其是肝氣失于疏泄是肥胖發(fā)病的重要因素之一[7]，正如《素問·六微旨大論》言：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏?！鄙党鋈胧侨梭w氣機運動的基本形式，在人體正常的生命活動中發(fā)揮著重要的作用。唐宗海在《血證論》中云:“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設肝不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證，在所不免。”中焦升清降濁仰仗于肝之疏泄來維持，若情志不遂，肝氣郁結，失于疏泄，肝病及脾，則導致中焦氣機逆亂，以致清不升、濁不降，水谷精微失于轉化，聚而成痰，發(fā)為肥胖。若氣郁日久，化而為火，橫逆犯脾，則使胃火益盛，脾升愈弱，則治肥胖愈難。

1.2 虛實夾雜是重要病機特征余教授認為，虛實夾雜是肥胖的重要病機特征，肥胖日久，脾氣已虧虛，使脾不能散精，不能轉輸水谷精微，谷氣流濁。胃氣不降，則六腑不通，食積化為膏濁之氣，流注于三焦、肌膚、膏肓、血脈、經(jīng)絡。正如《脾胃論·脾胃盛衰論》言：“百病皆由脾胃衰而生也”。肥胖日久，必及腎臟，常致腎氣虧損，腎主水，主蒸騰水汽，合前后二陰。腎主氣化，可將水谷精微進一步轉化為精血，同時將多余的水液、痰濕、食積等通過前后二陰排泄而出。脾腎虧虛，可表現(xiàn)為形體肥胖，少氣易倦，腰酸耳鳴，身體困重，大便稀溏，小便清長。痰濕日久入絡，阻滯氣機運行，則瘀血內停，痰瘀互結，脂膏入血，則容易出現(xiàn)絡脈瘀阻。余教授指出，肥胖病久，易變生他病，引起消渴、頭痛、眩暈、胸痹、中風、膽脹等疾病。

2 把握病機，辨證論治

余教授認為，肥胖的主要病位在脾胃，發(fā)病與心、肝等臟相關，其病機復雜，常有濕、熱、痰、濁等多種病理產物及虛實夾雜的病機特征，因此，常采用辨病位、辨病理因素、辨體質等多種方法相合，運用多種治法治療，同時根據(jù)病機各有側重。余教授認為，肥胖的病機為中焦失調，體現(xiàn)在胃火亢盛、脾氣虛弱、肝氣失于疏泄及虛實夾雜四個方面，臨床治療時常以清胃瀉熱、疏肝解郁、行氣健脾、化痰利濕、祛瘀瀉濁為基本治法。

2.1 清胃瀉熱，疏肝解郁余教授認為，情志不遂，郁而化熱，橫逆犯胃，或先天脾胃亢盛，或平素偏食辛辣炙煿之品，是患者胃火亢盛發(fā)為肥胖的重要原因。正如《脾胃論》謂：“脾胃俱旺，則能食而肥”，腐熟功能亢進，熱能消谷，故患者消食易饑，膏脂囤積，發(fā)為肥胖。故應考慮其體質與所受社會生活的影響，主張因人制宜，常用自擬清胃方加減，藥物組成有黃連、柴胡、炒川楝子、知母、麥冬、生地黃、甘草。方中黃連泄胃熱，柴胡、川楝子疏肝行氣兼清中焦郁熱，知母、麥冬、地黃清胃熱并養(yǎng)胃陰，甘草調和諸藥，全方取清胃熱、養(yǎng)胃陰、疏肝、清中焦郁熱之效。余教授強調治肝郁胃熱而能食者，只知清泄胃熱，猶如揚湯止沸，渴而穿井，其主張釜底抽薪，批郤導窾，臨床常加入夏枯草、赤芍、菊花、決明子等疏肝涼肝，使氣行則熱消，氣行則痰消，中焦氣機條暢，脾胃守常。

2.2 行氣健脾，化痰利濕清熱余教授認為，中焦脾病氣虛常與痰濕困阻密切相關。脾主運化水濕，脾虛則水濕不運而困于脾，又反而影響脾之運化。脾為濕困，則更進一步阻礙了脾之轉輸運化功能，如濕邪日增而脾氣益虛，最終的病機特征是虛實夾雜。脾虛日久，水飲停聚則化為痰，如《丹溪心法》言：“肥人多虛，肥人多痰多濕?！迸R證時，余教授主張應根據(jù)濕、痰與脾之間的相互關系，分清脾虛與痰濕的輕重、主次，才能正確辨證選方。當脾虛較輕、痰濕熱較盛時，余教授常用自擬消脂方加減，藥物組成有法半夏、陳皮、茯苓、澤蘭、藿香、生薏苡仁、玉米須、荷葉、黃連。方中法半夏、陳皮取燥濕化痰之效，同用澤蘭、藿香芳香醒脾，兼以黃連清中焦之熱，重用茯苓、生薏苡仁、玉米須、荷葉引濕熱下行，全方共起化痰清熱、健脾利濕功效。此外，余教授認為，當脾虛為重、痰濕較輕時，常加入炒白術、山藥、炙甘草等藥物加強化濕健脾之效。余教授認為，若脾虛為本，在化痰清熱需固護中焦氣機升降，正如《馮氏錦囊秘錄·雜癥大小合參》云：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順；更不治痰而補脾，脾得健運，而痰自化矣”，其主張在健運脾胃的同時，配合厚樸、枳實、旋覆花以獲通降胃氣，通腑化痰之功。

2.3 補虛削實，益火補土余教授認為，肥胖日久，耗氣傷陽，中焦脾陽久虛，損及腎陽，腎火不炎上，終致脾腎陽虛。正如《景岳全書》言：“五臟之病雖俱能生痰，然無不由乎脾腎。蓋脾主濕，濕動則為痰，腎主水，水泛亦為痰，固痰之化，無不在脾，而痰之本，無不在腎。”脾腎兩虛愈久，痰濕愈聚，則肥胖難治。同時，痰濕無脾腎所制，《雜病源流犀燭·痰飲源流》云：“上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有?！贝送?，痰濕隨氣血升降，易亂氣機，血行郁滯，導致諸多變證，余教授認為，此時肥胖患者脾腎兩虛，濁邪為患，容易導致臨床諸多變證，方用自擬溫腎方加減，藥物組成：鹽杜仲、淫羊藿、白術、山藥、貓爪草、陳皮、牛膝、槲寄生。方中鹽杜仲、淫羊藿溫腎助陽，加用山藥、白術亦能溫陽健脾；貓爪草、陳皮化痰濁；牛膝、槲寄生補腎兼能祛濁，全方取溫補中焦之脾陽、下焦之腎陽，兼以化痰祛瘀，以取補虛削實之效。

2.4 三因制宜三因制宜是中醫(yī)整體觀念的重要體現(xiàn)，余教授臨證時常注重因人、因時、因地施治。其認為肥胖與個人體質密切相關[8]，正如《靈樞·天年》所提及的“人之始生，以母為基，以父為楯?！狈逝指改妇z傳，造成子代肥胖的概率會普遍提高?！饵S帝內經(jīng)》認為肥胖之人分為三種類型，分別為膏人、脂人、肉人。因此，余教授認為，肥人各有特點，治療時側重不同?！案嗾叨鄽?，多氣者，熱。”膏人氣偏盛，膏人痰濕則易從熱而化，故治療上余教授常用黃連、竹茹之品以化痰清熱。脂人的耐力較差，以虛胖為主，多以虛實錯雜為表現(xiàn)，余教授常用牛膝、貓爪草藥對以取補虛去實之效。肉人血有余，肌肉壯實、筋骨堅盛，平時活動量大，常見于運動員、體力勞動者，選方用藥時，余教授注重用藥平和，常用淡滲利濕、清利痰濁之品，如豬苓、薏苡仁、芡實等。

有研究表明，中國成年人肥胖發(fā)病具有明顯的地域性。具體而言，在京津冀都市區(qū)(河北、北京、天津)、新疆西北部和黑龍江省最北端地區(qū)肥胖發(fā)病率最高，而南部省份發(fā)病率較低[9]。中醫(yī)學認為，我國西部地區(qū)與北方地區(qū)“其民陵居而多風，水土剛強”“其地高陵居，風寒冰冽”，導致人們普遍華食而脂肥。因此，余教授認為，應根據(jù)地域的不同，兼顧其體質，囑患者依據(jù)地區(qū)飲食不同，注重膳食合理搭配。

余教授認為，辨治肥胖時，應注重因時制宜，順應天時，針對肥胖病機特點，動態(tài)調整用藥，可提高臨床療效。如針對情志不遂的肥胖患者，在春三月萬物生發(fā)時，當養(yǎng)其肝，治療當應天順人，暢其情志，調和肝脾，以調中焦氣機升降，推動氣血運行，以助痰消濁散。處方時可加入歸肝經(jīng)的藥物，如決明子、青皮、郁金、香附、佛手之品。余教授認為，肥胖患者體質、地域及發(fā)病時節(jié)均有差異，應綜合論治，力求取得最佳治療效果。

2.5 衷中參西，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢余教授認為，治療肥胖時應注意中西結合，各取所長，中醫(yī)藥治療肥胖具有獨特優(yōu)勢，治療肥胖方案中采用中醫(yī)藥適宜技術，如針灸、埋線、推拿、中藥熏蒸、拔罐、耳穴壓豆等治療措施[10-13]。同時，其強調將現(xiàn)代藥理學研究成果融入到選方用藥中，將有明確降血脂、降血糖、減輕體質量及改善胰島素抵抗等藥理作用的中藥、中成藥加入肥胖綜合治療方案當中，如加入澤瀉、神曲、山楂以降血脂[14]，予五味子、當飛利肝片治療代謝性脂肪性肝病[15-16]，加土茯苓、萆薢以降尿酸[17-18]。此外，余教授認為，應當注重現(xiàn)代醫(yī)學的研究成果，對于肥胖患者有明顯益處的藥物，不應視若無睹，墨守成規(guī)，應做到以患者為中心，發(fā)揮中西醫(yī)結合的優(yōu)勢。例如，奧利司他、胰高血糖素樣肽-1受體激動劑等藥物在減輕體質量、改善胰島素抵抗、改善心血管危險因素等方面具有明顯優(yōu)勢[19-20]，但不能完全改善患者癥狀，此時結合中醫(yī)藥可明顯提高臨床療效。

3 典型病案

王某，男，35歲，職員，2021年5月17日初診，主訴：肥胖10余年。患者訴10年前參加工作后無明顯誘因出現(xiàn)體質量進行性增加，未行診治。刻診癥見：身重不爽，倦怠乏力，夜寐多夢，嘈雜吞酸，平素嗜食肥甘厚味，小便黃，大便溏，每日一行。查體:形體肥胖，身高182 cm，體質量122 kg，體質量指數(shù):36.8 kg·m-2。舌紅、舌體胖大、舌邊有齒痕、苔黃厚膩，脈滑。實驗室檢查：肝功能：天冬氨酸氨基轉移酶25 U·L-1，丙氨酸氨基轉移酶50 U·L-1，堿性磷酸酶93 U·L-1，γ-谷氨?；D移酶91 U·L-1，血尿酸587 μmol·L-1，血糖、血壓正常及肌酐無異常。中醫(yī)診斷：肥胖病(痰濕中阻夾熱證)。西醫(yī)診斷：①肥胖癥；②脂肪性肝?。虎鄹吣蛩嵫Y。治則：化痰利濕、健脾滌濁。予法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓20 g，澤蘭10 g，藿香15 g，生薏苡仁20 g，玉米須20 g，土茯苓15 g，萆薢15 g，荷葉20 g，黃連6 g，甘草6 g。14劑，每日1劑，早晚兩次水煎后溫服。囑患者節(jié)制飲食，適量運動，調暢情志。

2021年6月11日二診，患者體質量下降7 kg，身重不爽、倦怠乏力較前緩解，夜間夢多，小便黃，大便溏，舌紅、舌體胖大、邊有齒痕、苔黃膩，脈滑。繼服上方，并加用酸棗仁15 g，合歡皮15 g，改善睡眠，14劑。囑患者繼續(xù)當前治療。

2021年7月12日三診，患者體質量下降6 kg余，自覺夜寐安和，時有腹脹，矢氣較多，小便調，大便不成形，日行一次，舌質淡紅、舌體胖大、齒痕稍減、苔薄黃膩，脈滑。前方中加入常用藥對麩炒枳實、瓜蔞皮各10 g，行氣化痰，14劑，日1劑，并鼓勵患者加強鍛煉。

2021年9月13日四診，患者體質量下降 4.7 kg，自覺乏力不顯，偶有口干口苦，夜寐安，二便調，舌質淡紅，苔薄膩，脈滑。復查肝功能：天冬氨酸氨基轉移酶14 U·L-1，丙氨酸氨基轉移酶24 U·L-1，堿性磷酸酶88 U·L-1，γ-谷氨?；D移酶44 U·L-1，血尿酸396 μmol·L-1。前方加入蘆根10 g，生津止渴并引熱下行，14劑，日1劑。繼予上述治療，囑患者堅持門診隨診。

按：本例患者為常見的肥胖，以體質量進行性增加為主要臨床表現(xiàn)。該患者因工作壓力大，加之平素嗜食肥甘，胃強脾弱，以致中焦痰濕困阻，脾為濕困，脾失健運，精微輸布失常，郁而為痰，發(fā)為形體肥胖。又痰濕困阻陽氣，則身重不爽，倦態(tài)乏力，舌紅、舌體胖大、舌邊有齒痕、苔白厚膩，脈弦滑。治療方面，以化痰祛濕，健脾滌濁。余教授用自擬消脂方加減治療，以法半夏、陳皮燥濕化痰，澤蘭、藿香醒脾升清并能化痰，黃連祛將成之熱，茯苓、生薏苡仁、玉米須淡滲利濕，通利下焦，甘草調和藥性，荷葉、土茯苓、萆薢加強升清陽、降濁陰的作用，諸藥共起行氣健脾、化痰利濕、通利三焦之效。二診，患者癥狀減輕，證藥得當，但仍倦怠乏力，夜寐夢多，為脾虛痰熱盛也，余教授加入常用藥對酸棗仁、合歡皮各15 g，取其安神助眠之功效。三診時，患者訴時有腹脹，矢氣較多，余癥見輕，余教授遂加常用藥對麩炒枳實、瓜蔞皮各10 g以行氣化痰，改善腹脹癥狀，并觀后效。四診患者訴偶有口干口苦，余教授結合三診癥狀，指出此時熱勢較盛，遂加入蘆根清熱生津。余教授認為，該患者工作繁重，精神壓力大，應注意調暢情志，注重飲食均衡，囑患者加強鍛煉，調整生活作息，以收良效。

4 結語

余教授認為，肥胖病發(fā)生與過食肥甘、先天稟賦、情志異常、地域等多種因素有關，病機演化為胃火亢盛，脾虛痰濕，脾腎皆虛兼有濁、瘀，虛實夾雜貫穿始終，因此在治療上，強調辨病位、辨病理因素、辨體質等多種方法相合，運用多種治法治療，主張從中焦論治，分別予清胃化痰、健脾化痰、活血通絡，健脾補腎、化痰消脂，通利三焦等治法。除此之外，余教授注重三因制宜，強調綜合論治，整體考慮，以患者為中心的理念。余教授抓住了肥胖病的病機核心，吸納經(jīng)典精華，集采眾家之長，辨證用藥細致入微，其學術思想不僅豐富了肥胖病的臨床辨證思路，對臨床治療也有一定的指導意義。