劉洋，郭璐萱，楊洪濤，郝娜

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617； 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；3.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381

慢性腎臟病在我國(guó)的發(fā)病率為10.8%，因其具有高發(fā)病率、高治療費(fèi)用、高死亡率等特點(diǎn)，已被認(rèn)為是全世界危害公共衛(wèi)生健康的重大疾病之一[1-2]。隨著終末期慢性腎功能衰竭發(fā)病率的增高，臨床上主要采用血液透析和腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)來(lái)代替衰竭的腎臟來(lái)調(diào)節(jié)水電解質(zhì)的代謝，促進(jìn)毒素的排出以及營(yíng)養(yǎng)的交換等。相對(duì)血液透析，PD因?yàn)椴倏v簡(jiǎn)單、不受地點(diǎn)限定等優(yōu)勢(shì)，且可以更好地延緩患者殘存腎功能的損傷、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)態(tài)，已成為終末期腎病患者的主要替代療法[3]。但與此同時(shí)，PD相關(guān)的并發(fā)癥越來(lái)越突出，消化不良是慢性腎功能不全和PD患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[4]。西醫(yī)認(rèn)為，慢性腎臟病PD后消化不良發(fā)病機(jī)制有自主神經(jīng)功能障礙或失衡[5]、胃蠕動(dòng)減慢[6-7]、胃腸排空時(shí)間延長(zhǎng)、病理毒素的刺激[8]等，主要采用根除幽門螺桿菌、促進(jìn)胃腸道動(dòng)力、抗焦慮抑郁等方法治療，雖然短期內(nèi)可明顯改善癥狀，但遠(yuǎn)期療效不佳。中醫(yī)藥在預(yù)防和治療慢性腎臟病PD后消化不良方面有顯著療效[9]。筆者試從少陽(yáng)主樞角度論述慢性腎臟病PD后消化不良，探討如下。

1 少陽(yáng)主樞

1.1 少陽(yáng)主樞理論《說(shuō)文解字》初次對(duì)“樞”做了解釋，其曰：“樞，戶樞也”?！皹小本褪情T軸的意思，門的打開(kāi)和關(guān)閉必須通過(guò)旋轉(zhuǎn)樞軸來(lái)完成，后來(lái)以“樞”比喻事物最關(guān)鍵的部分[10]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合論》言：“太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞。”指出人體內(nèi)陽(yáng)氣的運(yùn)動(dòng)有三種趨勢(shì)，太陽(yáng)為陽(yáng)氣外出趨勢(shì)，陽(yáng)明為陽(yáng)氣內(nèi)入趨勢(shì)，少陽(yáng)是陽(yáng)氣開(kāi)闔的樞紐，是人體氣機(jī)升降開(kāi)闔之關(guān)鍵[11]。

1.2 少陽(yáng)主樞功能《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》指出：“肝為風(fēng)木之臟……體陰用陽(yáng)?！薄绑w陰”指的是肝臟具有藏血的功能，血液的化生依賴于先天腎精充足和后天脾胃運(yùn)化，腎精充足，脾胃健運(yùn)，氣血充溢，藏于肝臟，則肝氣得以濡養(yǎng)，陰陽(yáng)自衡，陰平陽(yáng)秘；“用陽(yáng)”是指疏通和調(diào)節(jié)肝氣的功能。膽者中精之府，內(nèi)藏膽汁，膽汁為肝之余氣所化生，生于肝，藏于膽，在肝之疏泄作用下排出，助脾胃運(yùn)化。肝膽同司疏泄，氣機(jī)應(yīng)以通暢為本，既調(diào)節(jié)氣血津液運(yùn)行，又疏泄肺、脾胃、腎等臟腑氣機(jī)。三焦是水液布散和代謝的通道?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！闭f(shuō)明了水液的代謝依賴于三焦功能的正常發(fā)揮，上焦依賴肺之通調(diào)，中焦依賴脾之健運(yùn)，下焦依賴腎陽(yáng)主水，三焦通利，水液代謝正常。同時(shí)三焦又是元?dú)膺\(yùn)行的通道，《難經(jīng)·三十八難》言：“三焦者，元?dú)庵畡e使也?！比箿贤ㄉ舷拢龠M(jìn)氣機(jī)運(yùn)行，是臟腑氣機(jī)聯(lián)系和相互作用的樞紐[12]。元?dú)庹＿\(yùn)行,清氣得升而濁氣得降，三焦通暢，氣機(jī)得行,津液輸布，代謝有道.

1.3 少陽(yáng)主樞應(yīng)用少陽(yáng)樞機(jī)通利依賴于肝膽氣機(jī)的調(diào)達(dá)和三焦通利，也是氣血津液正常運(yùn)行的重要保障。而肝膽氣滯,三焦不利，氣滯津停，津液不布，導(dǎo)致病理產(chǎn)物產(chǎn)生，如痰濁、血瘀等。程丑夫教授認(rèn)為，胸痹的發(fā)生不僅僅與“陽(yáng)微陰弦，胸痹而痛”有關(guān)，還與邪氣犯及少陽(yáng)，樞機(jī)不利，氣滯血瘀密切相關(guān)[13]。少陽(yáng)氣機(jī)郁滯化火，與水飲互結(jié)，阻滯胸中，心脈痹阻，發(fā)為胸痹，應(yīng)以“和解少陽(yáng)，調(diào)達(dá)樞機(jī)”為治療原則，采用柴胡類方治療。賈英杰教授認(rèn)為，若少陽(yáng)樞機(jī)不利，陰陽(yáng)的升降出入平衡就會(huì)被打破，陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)不能交合，從而導(dǎo)致失眠，治宜調(diào)達(dá)樞機(jī)，啟閉開(kāi)闔，用柴胡疏肝散加減[14]。盧文文等[15]認(rèn)為，周圍性面癱的發(fā)病與少陽(yáng)樞機(jī)不利有關(guān)，樞機(jī)不利，氣機(jī)升降開(kāi)闔失常，痰濁阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不暢而發(fā)為面癱，采用疏利氣機(jī)的小柴胡湯進(jìn)行治療，效果顯著。李可認(rèn)為，急性闌尾炎的病機(jī)為元?dú)獠蛔悖訇?yáng)樞機(jī)不利，氣滯濕阻，郁而化熱，氣血凝滯不通，以“氣一元論”為核心理論，“病機(jī)統(tǒng)萬(wàn)病”為機(jī)理，以“和解少陽(yáng)樞機(jī)”為法則，運(yùn)用加味大柴胡湯治療，療效顯著[16]。

2 慢性腎臟病PD后消化不良病機(jī)

慢性腎臟病PD后消化不良屬中醫(yī)學(xué)“胃痛、痞滿”等范疇，但隨著慢性腎功能衰竭的進(jìn)展，尤其在腎功能衰竭的終末期，常常出現(xiàn)嘔吐與小便不利并見(jiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)“關(guān)格”范疇。

2.1 肝郁氣滯，樞機(jī)不利肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝氣通暢，則全身氣機(jī)通暢。若肝郁氣滯，則會(huì)導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司，進(jìn)而出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、脅痛、胃灼熱、反酸、納谷不香、不欲飲食、脘腹痞悶等癥。脾虛濕困，津液代謝失常，則會(huì)出現(xiàn)腹痛、泄瀉、水腫、四肢困重等癥[17]。

2.2 脾虛濕困，氣機(jī)上逆脾喜燥惡濕，濕邪更容易阻于脾胃，致脾胃衰弱，運(yùn)化失司，加重消化道不良反應(yīng)。中醫(yī)認(rèn)為，腹膜透析液屬于“濕邪”，濕盛則陽(yáng)微，腹膜透析液長(zhǎng)期停留腹中，脾胃長(zhǎng)期浸漬于水濕當(dāng)中，濕阻氣機(jī)，升降失司，胃失受納，脾不升清，傳導(dǎo)失司，清濁不分，最終導(dǎo)致腹脹、便秘、腹瀉、飲食減少等癥[18]。楊洪濤教授運(yùn)用健脾和中降濁扶腎方治療慢性腎臟病PD后消化不良脾虛濕盛胃氣上逆證[19]，效果顯著。

2.3 脾腎陽(yáng)虛，水瘀互結(jié)隨著慢性腎功能衰竭患者進(jìn)入終末期，常常會(huì)出現(xiàn)小便不利、脘腹脹滿、惡心、嘔吐等癥狀，以嘔吐和小便不利為主，屬中醫(yī)學(xué)“關(guān)格”范疇?！蹲C治匯補(bǔ)》[20]云:“關(guān)格者……關(guān)應(yīng)下而小便不通，格應(yīng)上而生嘔吐?！敝赋隽诵”悴煌殛P(guān)，胃氣上逆嘔吐為格。關(guān)格屬于虛實(shí)夾雜之證，以腎虛為本，濕濁為標(biāo)，而濕濁貫穿疾病的全病程，后期變生瘀毒[21]。趙玉庸認(rèn)為，關(guān)格以五臟氣血陰陽(yáng)虧虛為本，痰瘀濕濁內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)[22]。

3 少陽(yáng)主樞病理狀態(tài)與慢性腎臟病PD后消化不良

3.1 樞機(jī)不利則脾胃運(yùn)化失?！夺t(yī)學(xué)求是》記載:“樞軸運(yùn)動(dòng)，則中氣得以運(yùn)行，脾升胃降有賴少陽(yáng)之轉(zhuǎn)樞焉?！敝赋鰳袡C(jī)正常，氣機(jī)通暢，則脾胃納運(yùn)功能正常。若樞機(jī)不利，影響脾胃氣機(jī)，則致消化不良[23]。黃元御提出：“然土氣不升，固賴木氣升之，而木氣不達(dá)，實(shí)賴土氣以達(dá)焉?！敝赋鲋型林畾馀c肝木之氣相依相生、相互影響。

3.2 樞機(jī)不利則氣血生化乏源《臨證指南醫(yī)案》言：“納食主胃，運(yùn)化主脾。脾宜升則健，胃宜降則和。”樞機(jī)通利，臟腑氣機(jī)升降開(kāi)闔有序，脾胃升降相因，才能共同完成食物的收納、腐熟、運(yùn)化、吸收和輸布全過(guò)程。脾化生精微，居中土以灌四旁，營(yíng)養(yǎng)五臟六腑。若脾胃升降不利，則脾不升清、胃不降濁，脾胃失于健運(yùn)，氣血生化乏源。少陽(yáng)樞機(jī)不利，肝膽疏泄失常，氣機(jī)不暢，橫逆犯脾，肝脾不和，運(yùn)化失司，氣血生化不足。

3.3 樞機(jī)不利則生痰濕、瘀血《金匱鉤玄》云：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也?！盤D患者，多發(fā)抑郁，氣機(jī)不暢，三焦樞機(jī)不利，氣滯津停，津停血阻。脾喜燥惡濕，被濕所困，運(yùn)化失司，加重痰濕血瘀，進(jìn)一步影響肝膽疏泄，加重樞機(jī)不利。

4 從少陽(yáng)主樞論治

4.1 疏肝利膽，調(diào)達(dá)氣機(jī)《血證論·臟腑病機(jī)論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”針對(duì)慢性腎臟病PD后消化不良患者，應(yīng)以調(diào)達(dá)少陽(yáng)樞機(jī)為主，兼顧祛痰化瘀?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平?！睔鈾C(jī)通暢，氣行則血行，氣行則津行，氣機(jī)升降出入有度，則百病得消。

4.2 通利三焦，祛濕化瘀黃文政教授認(rèn)為，三焦不利，水液代謝失常，停聚于中焦，進(jìn)一步影響脾胃運(yùn)化，聚而生痰濕，導(dǎo)致PD患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、反酸等癥狀[24]。治療上，應(yīng)通利三焦，恢復(fù)肺之通調(diào)，脾之健運(yùn)，腎之主水，則水液瘀血不得停留，PD后消化道不良得愈。

4.3 代表方劑《傷寒論》小柴胡湯是治療少陽(yáng)證的代表方劑，可和解少陽(yáng)，調(diào)達(dá)樞機(jī)。通過(guò)調(diào)達(dá)肝膽氣機(jī)，使得肝膽氣機(jī)得以疏泄，則胸脅脹滿得舒；膽汁循于常道，則口苦喜嘔、咽干目眩得愈；氣機(jī)不致于郁滯，則內(nèi)熱不生，心煩消失，故小柴胡湯可用于治療慢性腎臟病PD后消化不良。