陳聰，盧巖，王健，吳豪

1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250000； 2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250000

穴位敏化是人體在發(fā)生病理變化時，穴位由“沉寂態(tài)”向“激活態(tài)”[1]動態(tài)轉化的過程。熱敏是穴位敏化的主要表現(xiàn)形式之一，是通過艾條產(chǎn)生透熱、擴熱、傳熱、局部不(微)熱遠部熱、表面不(微)熱深部熱、非熱感覺等6種熱敏灸感[2]，病變臟腑和經(jīng)絡相關的腧穴對艾熱的敏感性增強，同時施以個體化的飽和灸量[3]，以達到治療效果。本文對熱敏灸療法在婦人經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜病等疾病中的應用情況進行分析，初步探討婦科疾病熱敏腧穴的應用規(guī)律以及特色優(yōu)勢，旨在拓展該療法在婦科疾病的應用范圍，為臨床選穴及制定個體化診療方案提供參考依據(jù)。

1 月經(jīng)病

目前，熱敏灸在月經(jīng)病中的應用以痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)和經(jīng)前期綜合征為主。張清松等[4]將64例原發(fā)性痛經(jīng)患者隨機分為傳統(tǒng)懸灸組和熱敏灸組進行治療，結果顯示，熱敏灸組有效率優(yōu)于傳統(tǒng)懸灸組，且改善癥狀、緩解疼痛等方面也優(yōu)于傳統(tǒng)懸灸組。同時，敏化腧穴具有相對特異性，在疾病狀態(tài)下，某些敏化腧穴相對其他敏化腧穴的反應更強烈。劉靜等[5]將120例原發(fā)性痛經(jīng)(寒凝血瘀型)患者隨機分為3組，分別選取關元、三陰交和十七椎，在痛經(jīng)發(fā)作時進行單穴單次熱敏灸治療，結果發(fā)現(xiàn)，熱敏灸單穴治療原發(fā)性痛經(jīng)(寒凝血瘀型)整體療效顯著，但三陰交組在療效和癥狀改善方面均優(yōu)于關元組、十七椎組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示三陰交穴在該病證中的反應和治療效果更為敏感，這也體現(xiàn)了腧穴敏化的特異性。李軍[6]運用定量檢測技術發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性痛經(jīng)(氣血虧虛型)患者熱敏組的關元穴、子宮穴、次髎穴、三陰交穴的冷覺閾值、冷痛閾值、熱覺閾值、熱痛閾值及熱耐痛閾值均高于非熱敏組，同時，熱敏組和非熱敏組冷覺和冷痛覺差異與劉成龍等[7]、馬亞敏等[8]觀察結果一致，同時體現(xiàn)了熱敏腧穴在疾病狀態(tài)下的喜熱、耐熱[9]的特點，為熱敏腧穴客觀化提供了理論支持。萬玲霞等[10]將106例月經(jīng)不調(diào)患者隨機分組，經(jīng)研究，熱敏灸配合四物湯治療月經(jīng)不調(diào)的有效率(94.33%)明顯高于單純應用四物湯(81.13%)，且痛經(jīng)的疼痛程度、經(jīng)量、經(jīng)期等復常時間短于四物湯組，性激素指標均優(yōu)于四物湯組，表明熱敏灸聯(lián)合四物湯加減治療月經(jīng)不調(diào)療效顯著，有利于患者的月經(jīng)恢復。梁韻茹等[11]將64例脾胃虛弱型經(jīng)行泄瀉患者隨機分為治療組(熱敏灸加參苓白術健脾顆粒)和對照組(參苓白術健脾顆粒)進行治療并隨訪半年，結果顯示，治療組有效率(90.3%)高于對照組(70.0%)，且復發(fā)率明顯低于對照組，該研究在治療過程中發(fā)現(xiàn)，脾胃虛弱型經(jīng)行泄瀉患者，在其脾胃二經(jīng)上可發(fā)現(xiàn)明顯熱敏點，或?qū)母蟹磻獜娏遥蚰茉隗w表捫及條索狀物，或發(fā)現(xiàn)凸顯血絡。綜上，不論是單純熱敏灸，還是熱敏灸，配合內(nèi)服藥物或針刺，對于月經(jīng)病的治療效果顯著，均具有一定優(yōu)勢，適用于虛寒或寒凝證的月經(jīng)類病證。

2 帶下病

帶下病是指婦女帶下的量明顯增多，色、質(zhì)、味異常，或伴全身、局部癥狀的一種疾病[12]，目前，熱敏灸對于帶下病的應用主要集中在盆腔炎的臨床研究中。

章海鳳等[13]發(fā)現(xiàn)，慢性盆腔炎患者熱敏腧穴在其高發(fā)熱敏穴區(qū)的出現(xiàn)率為88.33%，腰陽關、關元、子宮、次髎、三陰交、陰陵泉等穴區(qū)熱敏出現(xiàn)頻率較高，多分布在相關子宮及其附件、膀胱等體表投影區(qū)，由其分布特征可推測，熱敏腧穴與慢性盆腔炎具有高度相關性，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所及”“近部選穴”等中醫(yī)思想。李鵬利等[14]發(fā)現(xiàn)，在急性盆腔炎患者的臨床治療中，中藥口服配合熱敏灸及穴位貼敷治療，不僅具有較好的臨床療效，還可有效改善其炎性因子與血液流變學指標，這可能與藥物藥效與穴位刺激調(diào)節(jié)的綜合疊加作用有關。謝金梅[15]以68例寒濕凝滯型慢性盆腔炎患者為研究對象，通過熱敏灸結合中藥灌腸療法進行治療，并與中藥灌腸療法比較，治療組療效、生存質(zhì)量測定量表評分、疼痛視覺模擬VAS評分、血液流變學指標、超聲檢查結果均優(yōu)于對照組，且復發(fā)率低于對照組，遠期療效高于對照組，提示熱敏灸結合中藥灌腸療法可明顯改善寒濕凝滯型慢性盆腔炎患者的臨床癥狀及局部體征，有效減輕甚至消除患者的痛苦，提高生存質(zhì)量。綜上，熱敏灸[16]操作簡單、安全有效、經(jīng)濟實惠，配合其他中醫(yī)療法適合治療急性、慢性盆腔炎等帶下類疾病。

3 妊娠病

熱敏灸療法在妊娠病中的臨床研究主要為各種因素導致的不孕。據(jù)統(tǒng)計，無排卵不孕占女性不孕的20%～50%[17]。

劉群華等[18]將94例腎虛血瘀型排卵障礙不孕患者隨機分為治療組和對照組，對照組給予重組人絨毛膜促性腺激素治療，治療組在對照組治療的基礎上給予補腎活血助孕湯聯(lián)合熱敏灸治療。治療3個月經(jīng)周期后，治療組有效率為91.49%，對照組有效率為76.60%，治療組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組子宮內(nèi)膜厚度、優(yōu)勢卵泡直徑及血清性激素指標水平治療前后組內(nèi)比較及治療后組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明補腎活血助孕湯聯(lián)合熱敏灸能增加子宮內(nèi)膜厚度、優(yōu)勢卵泡直徑，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，促進排卵，對腎虛血瘀型排卵障礙不孕有較好的療效。謝春麗等[19]將70例子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥患者隨機分為對照組(腹腔鏡手術)和觀察組(熱敏灸聯(lián)合腹腔鏡手術)，治療前后測定子宮動脈血流動力學指標(兩側子宮動脈搏動指數(shù)、阻力指數(shù))、血清脂聯(lián)素、腫瘤壞死因子-α水平。結果顯示，觀察組有效率明顯高于對照組(P<0.05)；隨訪1年，觀察組妊娠率高于對照組(P<0.05)，子宮內(nèi)膜異位癥復發(fā)率低于對照組(P<0.05)，說明熱敏灸聯(lián)合腹腔鏡手術治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥療效顯著，可明顯提高妊娠率，降低復發(fā)率，改善子宮動脈血流動力，這可能與其調(diào)節(jié)血清脂聯(lián)素、腫瘤壞死因子-α水平有關。朱麗娟等[20]將60例卵巢儲備功能下降性不孕患者隨機分為對照組(戊酸雌二醇片+黃體酮膠囊)和研究組(補腎調(diào)周法聯(lián)合腧穴熱敏灸)，經(jīng)熱敏腧穴的粗、細定位后進行探查，發(fā)現(xiàn)該病的熱敏腧穴多出現(xiàn)在關元、中極、神闕、中脘、下脘、子宮、三陰交、氣海、足三里等穴區(qū)，治療3個月經(jīng)周期后，研究組受孕率、臨床療效、血清性激素水平優(yōu)于對照組(P<0.05或P<0.01)。除不孕外，熱敏灸治療高泌乳素血癥不孕[21]、妊娠呃逆[22]、妊娠惡阻[23]、妊娠早期尿潴留[24]等妊娠病臨床療效顯著，有研究發(fā)現(xiàn)，熱敏灸具有調(diào)經(jīng)、促排卵、助孕、改善全身癥狀等功能，且安全有效，無明顯不良反應，但熱敏灸在胎漏、胎動不安、子腫等其他妊娠疾病的臨床研究，有待進一步探索[25]。

4 產(chǎn)后病

熱敏灸在產(chǎn)后病中的應用現(xiàn)已涉及產(chǎn)后康復、產(chǎn)后身痛、產(chǎn)后癃閉、產(chǎn)后郁證、產(chǎn)后缺乳、產(chǎn)后內(nèi)臟下垂、產(chǎn)后自汗盜汗、流產(chǎn)后出血等，其臨床療效已得到證實。

譚波濤等[26]將70例復發(fā)性自然流產(chǎn)患者隨機分為對照組和試驗組，對照組采用常規(guī)藥物治療，試驗組在常規(guī)藥物治療的基礎上給予熱敏灸治療，治療4個療程后，實驗組血清激素水平、輸卵管通暢程度、生活質(zhì)量評分均優(yōu)于對照組。值得一提的是，該試驗將腰陽關、次髎、關元、子宮等穴形成進行人體前后部位的三角溫和灸，有利于灸感的擴散和滲透。該研究說明，熱敏灸治療復發(fā)性自然流產(chǎn)，可以在改善患者的生殖功能的同時，緩解患者心理壓力和焦慮情緒，促進患者神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)[27]的平衡，提高生活質(zhì)量。研究證實，熱敏灸還能有效減少藥物流產(chǎn)后子宮出血量，緩解腹部疼痛[28]。鄔丹等[29]將86例無痛分娩后腰痛患者隨機分為對照組和觀察組，對照組單純口服中藥，觀察組采用熱敏灸加中藥治療，結果顯示，治療后兩組疼痛評分和Oswestry功能障礙指數(shù)均降低，且觀察組降低更多，觀察組有效率為97.67%，高于對照組的81.40%，提示熱敏灸加中藥有利于緩解無痛分娩后的腰痛癥狀，臨床療效較好。陳雅莉等[30]將160例產(chǎn)褥中晚期缺乳患者分為對照組和觀察組，對照組僅行手法按摩治療，觀察組在手法按摩治療基礎上加用熱敏灸，觀察組有效率為98.75%，明顯高于對照組的90.00%(P<0.05)，泌乳量也高于對照組，說明熱敏灸結合手法按摩可以有效增加產(chǎn)婦泌乳量，治療產(chǎn)褥中晚期缺乳效果顯著。李文華[31]對57例頑固性產(chǎn)后排尿障礙患者進行觀察，經(jīng)探查發(fā)現(xiàn)，該病的熱敏高發(fā)腧穴有次髎、中極、三陰交、陰陵泉等，臨床療效達90%以上，說明熱敏灸可有效改善膀胱功能，促進產(chǎn)后排尿。另外，熱敏灸還能調(diào)和營衛(wèi)、維持津液輸布平衡，改善產(chǎn)后自汗盜汗等癥狀[32]。

5 婦科雜病

婦科雜病指與女性的生理特征密切相關，但又不屬于經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)疾病范疇的婦科病[33]。熱敏灸療法在治療乳腺疾病、調(diào)節(jié)卵巢功能及術后恢復等方面具有一定優(yōu)勢。

王瑤[34]對60例肝郁氣滯型乳腺增生癥患者進行研究，結果發(fā)現(xiàn)，該病熱敏點的出現(xiàn)規(guī)律有跡可循，乳根穴的出現(xiàn)率達61.67%，是熱敏高發(fā)點，其次是膻中、屋翳、肝俞、期門、非經(jīng)穴(以經(jīng)穴為中心2 cm范圍外的熱敏腧穴)等，熱敏灸感表現(xiàn)形式以傳熱最為明顯，其次為擴熱和透熱，且熱敏灸在改善肝郁氣滯型乳腺增生癥的臨床癥狀、伴隨癥狀及體征、雌二醇等方面均優(yōu)于中成藥。杜一鵬[35]將86例卵巢囊腫患者隨機分組，對照組口服紅金消結片治療，觀察組在對照組的基礎上給予熱敏灸治療，并隨訪1年，結果發(fā)現(xiàn)，觀察組臨床療效、復發(fā)率及自然妊娠率均優(yōu)于對照組，表明紅金消結片與熱敏灸聯(lián)合療法比單獨使用紅金消結片的療效好。陳莉等[36]研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位癥保守手術后，熱敏灸配合少腹逐瘀湯對內(nèi)異癥術后患者的血液流變學、血流動力學以及微循環(huán)均有一定的調(diào)節(jié)作用，其臨床療效及妊娠情況均優(yōu)于單純中藥治療，且在治療過程中可以妊娠，彌補了術后西藥治療帶來的零妊娠、費用高、高不良反應等缺點，體現(xiàn)了熱敏灸療法的價值和優(yōu)勢。熱敏灸對于泌尿生殖系統(tǒng)[37-41]、內(nèi)分泌系統(tǒng)[42-44]、神經(jīng)系統(tǒng)[45-47]、消化系統(tǒng)[48-50]、運動功能系統(tǒng)[51-53]等有良好的整體調(diào)節(jié)作用，可以降低炎癥因子、抗衰老、提高人體免疫力[54]，在婦科雜病中的應用有待進一步發(fā)掘。

6 討論

熱敏灸在婦科臨床中適應病證廣泛，臨床研究主要集中在痛經(jīng)、不孕癥、盆腔炎、產(chǎn)后病等方面，對熱敏灸的婦科優(yōu)勢病種進行分析可知，其適應證以寒、濕、瘀和虛證為主，腧穴熱敏化通過“辨敏施灸、個體化消敏灸量”的治療原則以達到“小刺激、大反應”[55]的效果，且均取得顯著的臨床療效。

腧穴熱敏化是一個動態(tài)、變化的過程，跟隨疾病的變化而變化，與其他系統(tǒng)疾病相比，有其特異性的分布特征。從婦科疾病熱敏腧穴的分布規(guī)律來看，小腹部、腰骶部、下肢部等是熱敏化腧穴的高發(fā)區(qū)，多出現(xiàn)于相關病變臟器的體表投影區(qū)(子宮及附件、膀胱等臟器)及相關經(jīng)絡，其中，關元、中極、腰陽關、次髎、腎俞、三陰交、陰陵泉、子宮等穴區(qū)的出現(xiàn)頻率較高，且95%的熱敏腧穴都會發(fā)生循經(jīng)感傳[56]，感傳主要集中于任脈、督脈、脾經(jīng)、腎經(jīng)、膀胱經(jīng)，這與“腧穴所在，主治所及”和“經(jīng)絡所過，主治所及”等中醫(yī)理論相符，也從一定角度上印證了“腧穴-經(jīng)絡-臟腑相關”[57]“體表-臟腑相關”[58]理論。

“針所不為，灸之所宜”，作為一種新興療法，熱敏灸具有灸感舒適、操作簡便、療效獨特、經(jīng)濟實惠等特點，其療效優(yōu)于傳統(tǒng)艾條灸[59-61]。通過對目前文獻的總結發(fā)現(xiàn)，仍存在以下問題：文獻質(zhì)量總體偏低，缺乏高質(zhì)量多中心隨機對照試驗，沒有形成系統(tǒng)、規(guī)范的診療方案和標準，以達到最佳治療效果。多數(shù)臨床觀察實驗沒有對熱敏現(xiàn)象及其客觀指標進行描述，如分布、頻次等，缺乏高質(zhì)量證據(jù)證明。部分文獻的治療選穴為治療婦科疾病的經(jīng)驗選穴，并沒有完全按照熱敏灸的探查標準進行選穴，對于非腧穴的熱敏化現(xiàn)象缺乏記錄和統(tǒng)計。熱敏灸感、灸量的探查和判定依靠醫(yī)者觀察及患者自我感知，容易受主觀因素的影響，缺乏客觀指標的判斷標準。熱敏灸在婦科病的應用多以病程緩慢的病證為主，對急性病、急性疼痛的研究相對較少。熱敏灸治療婦科疾病的臨床療效觀察居多，對于熱敏灸的效應靶點、作用機制等基礎研究的探索相對不足。目前，熱敏灸治療婦科疾病的研究適宜病種有限，熱敏灸在疾病診斷上的功能有待挖掘，應擴大病種研究范圍，進一步深入其系統(tǒng)化、客觀化、規(guī)范化的研究，充分發(fā)揮熱敏灸在治療婦科疾病的潛在價值和潛力，以進一步指導臨床。