李仕儀，林燕

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381； 2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種累及多系統(tǒng)、多器官的自身免疫性疾病[1]，狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)是其最常見和嚴(yán)重的靶器官損害[2]，往往也是SLE預(yù)后不良的主要原因。LN屬免疫復(fù)合物型腎小球腎炎[3]，基本病理改變是血管炎[4]，發(fā)病機(jī)制與免疫復(fù)合物在腎臟沉積、表觀遺傳異常、補(bǔ)體系統(tǒng)異常及性激素紊亂等有關(guān)[5]，臨床表現(xiàn)多類似于腎病綜合征或慢性腎小球腎炎，可分為活動(dòng)期與緩解期，不同疾病階段LN的臨床表現(xiàn)與治療方法有較大差異。LN活動(dòng)期，可有發(fā)熱、乏力、食欲缺乏等全身癥狀及蝶形紅斑、光過敏、黏膜潰瘍、關(guān)節(jié)痛、蛋白尿、血尿、水腫、貧血、白細(xì)胞和血小板減少、視覺障礙、狼瘡腦病等多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)[6]。LN緩解期，各系統(tǒng)受損情況得到控制，病情進(jìn)展較緩，臨床表現(xiàn)以乏力、腰痛、水腫、蛋白尿等為主[7]。激素與免疫抑制劑聯(lián)用是治療LN的主要方案，對LN病程的發(fā)展有一定的控制作用，但長期應(yīng)用不良反應(yīng)明顯，且存在復(fù)發(fā)率高、易繼發(fā)感染等問題[8]。中醫(yī)藥治療緩解期LN有顯著優(yōu)勢，整體調(diào)節(jié)，辨證施治，既可緩解癥狀，又可減少西藥的不良反應(yīng)，改善患者整體狀態(tài)，增強(qiáng)免疫力，降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，為狼瘡性腎炎的治療提供了新思路、新方法。

曹式麗教授，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科學(xué)術(shù)帶頭人、博士研究生導(dǎo)師，天津市名中醫(yī)，師承津門名醫(yī)柴彭年教授，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作 40 余載，在腎臟疾病臨床特征、發(fā)展演變規(guī)律及中醫(yī)辨治腎病等方面進(jìn)行了不懈的探索，提出慢性腎臟病腎絡(luò)病證的核心特征與臨床藥物篩選原則，創(chuàng)立“辛通暢絡(luò)法”應(yīng)用于各類慢性腎臟病治療。曹式麗教授臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對于LN的中醫(yī)病機(jī)和治療方法有獨(dú)到見解。筆者有幸侍診于側(cè)，在跟隨曹老師學(xué)習(xí)的過程中獲益良多，現(xiàn)將曹老師診治LN的經(jīng)驗(yàn)作一介紹，以期為臨床提供參考。

1 狼瘡性腎炎的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)無“狼瘡”“狼瘡性腎炎”病名記載，其臨床表現(xiàn)與中醫(yī)古籍所載“陰陽毒”[9]“蝴蝶斑”“日曬瘡”“五臟痹”“蝶瘡流注”[10]等病證相似。狼瘡累及腎臟出現(xiàn)LN時(shí)，據(jù)其血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“尿濁”“水腫”“腎痹”等范疇[11]。曹教授認(rèn)為，慢性腎臟病的中醫(yī)臨證當(dāng)高度重視“毒損為害”“毒損”與風(fēng)、濕、瘀三者相關(guān)，風(fēng)毒有內(nèi)外之別，濕毒與臟腑相關(guān)，瘀毒有虛實(shí)之分。風(fēng)、濕、瘀膠著難解，遷延日久，濁毒累積，導(dǎo)致腎臟衰敗[12]。在這一指導(dǎo)思想下，曹教授指出，對于狼瘡性腎炎而言，腎虛是其發(fā)病基礎(chǔ)，風(fēng)邪可誘發(fā)或加重蛋白尿，熱毒是LN發(fā)病重要誘因，濕熱、瘀血是LN進(jìn)展的主要病理因素[13]。

LN活動(dòng)期多見風(fēng)邪為患、熱毒熾盛。風(fēng)襲衛(wèi)表，可見顏面浮腫、惡寒發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛等癥。邪氣入里化熱，內(nèi)壅于肺；勞倦、情志、飲食失節(jié)致火熱內(nèi)生，外感與內(nèi)生之熱毒相合，入于血分，迫血妄行，擾于心神，熏灼口舌，發(fā)為潮熱、皮膚紅斑、血尿、煩躁、口瘡等[14]。LN緩解期以脾腎虧虛表現(xiàn)為主。脾虛失于運(yùn)化，津液轉(zhuǎn)輸不利，氣血生化不及，故而水腫、乏力、納差、便溏；腎虛，膀胱氣化失司，小便不利，水濕停聚，泛溢肌膚，發(fā)為水腫。腰為腎之府，腎氣虧虛而致腰膝酸軟。腎虛陰虧,血虛絡(luò)滯,則邪毒易于蘊(yùn)結(jié)；熱毒燔灼真陰，耗傷陰血，則腎虛陰虧更甚；邪毒火熱搏結(jié)于血分，血脈瘀滯則為瘀血，終成本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證[15]。此外，病情遷延日久，耗氣傷陰，腎水不能滋養(yǎng)肝木，肝失濡養(yǎng)，肝陽無制，發(fā)為內(nèi)風(fēng)，上擾清竅，癥見頭暈、口苦口干、耳鳴等；內(nèi)風(fēng)襲擾腎絡(luò)，加重蛋白尿、血尿等。濕熱與瘀血貫穿LN始終。脾腎功能失調(diào)，水液代謝失常，濕濁內(nèi)生，與蘊(yùn)于體內(nèi)之火熱相合而發(fā)為濕熱[16]，癥見頭重身困、納少胃脹、大便黏滯等癥，舌苔白膩或黃膩。邪氣阻滯，氣血運(yùn)行不暢而成瘀血，癥見面色晦暗、肌膚甲錯(cuò)、腰痛、肢體麻木等癥，舌暗有瘀斑。濕熱、瘀血互結(jié)，濕熱瘀毒之邪消灼津液，津虧則血液稠黏，血行澀滯成瘀，或血受熱毒煎煉而成血瘀[17]，或因熱毒迫血妄行，離經(jīng)之血成瘀阻滯腎絡(luò)，腎絡(luò)功能失常，精微不固，導(dǎo)致蛋白尿、血尿。

LN各期病機(jī)主要矛盾不同，因此治療各異。LN活動(dòng)期，病情進(jìn)展迅速，“急則治其標(biāo)”，與中藥相比，激素與免疫抑制劑聯(lián)用可以更快控制病勢，減少臟器損害，是LN活動(dòng)期的主要治療方案。在LN緩解期，病情已得到有效控制，但長期應(yīng)用激素與免疫抑制劑的弊端也會(huì)逐漸顯露。在西藥治療的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)藥輔助治療，既可減少西藥的不良反應(yīng)，又可幫助延緩病情進(jìn)展。“緩則治其本”，此期以脾腎虧虛為主，兼夾濕熱、瘀血[18]，臨床多數(shù)醫(yī)家在治療時(shí)以溫補(bǔ)脾腎為主，以解毒化濁、活血化瘀為輔。曹教授治療緩解期LN，扶正與祛邪并重，既重補(bǔ)脾益腎以治本，又重祛風(fēng)、清熱、利濕、活血以治標(biāo)，且在用藥上大膽創(chuàng)新，善用蟲蟻搜剔及藤類藥辛通暢絡(luò)，運(yùn)用活血化瘀藥循序漸進(jìn)、輕重有別，三焦分利以祛濕邪，補(bǔ)益脾腎通補(bǔ)兼施，使補(bǔ)而不滯。

2 治法及用藥特色

2.1 善用蟲類與藤類藥物辛通暢絡(luò)曹教授認(rèn)為，狼瘡性腎炎久病不愈，風(fēng)邪、濕熱、瘀血等阻于腎絡(luò)，樞機(jī)不暢，氣化失司，氣停則津凝血瘀[19]，治療的根本目的在于保持絡(luò)脈通暢[20]，但諸邪結(jié)聚，膠著難解，一般藥物不僅難達(dá)病處，也難以祛除邪氣，須用走竄通絡(luò)之辛味藥物方可深達(dá)病所并透達(dá)絡(luò)中之邪[21]。對此，曹教授尤善用蟲蟻或藤類藥以搜風(fēng)剔邪[20]，常用藥有蟬蛻、白僵蠶、全蝎、地龍、青風(fēng)藤、雞血藤、絡(luò)石藤等[22-23]。蟬蛻能“清火祛風(fēng)”[24]，其為“土木余氣所化，吸風(fēng)飲露，其氣清虛，而味甘寒[25]”，善祛外風(fēng)，也能消內(nèi)風(fēng)。白僵蠶味咸、辛，咸而入腎，辛而祛風(fēng)，能“治風(fēng)化痰，散結(jié)行經(jīng)”[25]，蟬蛻與白僵蠶常搭配使用，取升降散之義，有疏散風(fēng)熱、宣肺活血、搜風(fēng)剔絡(luò)之功，既能疏散外風(fēng)，又能剔除腎絡(luò)中之內(nèi)風(fēng)。全蝎“治諸風(fēng)眩掉……厥陰風(fēng)木之病”[25]，搜風(fēng)剔絡(luò)，攻毒散結(jié)，善祛蟄伏于絡(luò)中之邪[26]；地龍熄風(fēng)通絡(luò)，性喜走竄，善入絡(luò)脈[27]；青風(fēng)藤“散風(fēng)寒濕痹”[28]。雞血藤行血補(bǔ)血，還可活絡(luò)，絡(luò)石藤祛風(fēng)通絡(luò)，兼能清熱。諸蟲類藥性善走竄，藤類藥尤善通絡(luò)，且除通絡(luò)外，蟬蛻、白僵蠶尚能疏風(fēng)散邪，全蝎又可熄風(fēng)，地龍又可活血，雞血藤、青風(fēng)藤、絡(luò)石藤等藤類藥，或活血，或祛風(fēng)，或祛濕，從多種途徑，直接或間接剔除深伏于腎絡(luò)中之邪氣，客于腎絡(luò)之邪得除，腎之封藏之職得以恢復(fù)，精微得固?，F(xiàn)代藥理研究表明，青風(fēng)藤與絡(luò)石藤的主要成分均具有良好的抗感染、免疫抑制、鎮(zhèn)痛等作用[29-30]；雞血藤的提取物有一定的抗血栓活性[31]。從現(xiàn)代科學(xué)的角度證實(shí)了藤類藥應(yīng)用于狼瘡性腎炎的合理性。

2.2 據(jù)瘀血輕重次第應(yīng)用化瘀藥物瘀血阻絡(luò)貫穿LN始終，曹教授認(rèn)為，在慢性腎臟病病程中，腎絡(luò)滲灌失常，氣停血凝，瘀衃內(nèi)結(jié)，因此應(yīng)根據(jù)病程長短、瘀血輕重選擇不同的活血祛瘀藥。曹教授指出，絡(luò)病之初，絡(luò)氣郁閉不甚，瘀阻程度尚輕，血尿、蛋白尿不重者，辛香草木之品或可疏暢絡(luò)氣[20]，常用黃芪、當(dāng)歸、益母草、丹參等補(bǔ)虛通瘀，或用雞血藤、澤蘭、茜草、赤芍、牛膝、川芎等通絡(luò)祛瘀[12]，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，行中有補(bǔ)、補(bǔ)中有動(dòng)；川芎活血行氣，走而不守[32]，補(bǔ)中寓調(diào)，補(bǔ)益氣血的同時(shí)配合活血祛瘀，氣行則血行，腎絡(luò)得通。病情深重、瘀阻日久，凝痰敗瘀混處絡(luò)中，表現(xiàn)為大量蛋白尿、血尿者，此時(shí)草木之品難以起效，須用血肉有情、最善通絡(luò)之蟲蟻之品方能破除瘀血，常用水蛭、土鱉蟲、地龍等[21]，水蛭“逐惡血、瘀血[33]”，土鱉蟲治“血積癥瘕”“破堅(jiān)下血閉[33]”，諸蟲蟻通絡(luò)之品破血逐瘀消積聚，再輔以活血通絡(luò)之草木，使瘀血去而腎絡(luò)功能得復(fù)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，水蛭含有多肽類、肝素及抗血栓素等，可發(fā)揮抗凝血、抗血栓的作用，并可通過其抗凝作用緩解凝血系統(tǒng)參與所致的炎癥反應(yīng)對腎組織的損傷[34]；土鱉蟲提取物可通過調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、抗凝血及血栓等作用，改善微循環(huán)狀態(tài)[35]；地龍及其提取物可通過調(diào)節(jié)凝血纖溶系統(tǒng)的平衡、抑制血小板活化、調(diào)節(jié)血脂紊亂等改善血流動(dòng)力學(xué)，改善微循環(huán)，并可通過抑制氧化應(yīng)激及微炎癥狀態(tài)減少腎小球系膜細(xì)胞的增殖及腎小管間質(zhì)纖維化的發(fā)生[36]。

2.3 三焦分利祛除濕邪LN患者脾腎虧虛，脾運(yùn)化失職，腎氣化不利，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，與郁于體內(nèi)的火熱之邪相合發(fā)為濕熱，濕熱上犯于肺，中困脾胃，下注腎絡(luò)，彌漫表里，充斥三焦。腎絡(luò)結(jié)構(gòu)細(xì)微，濕熱蘊(yùn)結(jié)于此，纏綿難去，腎絡(luò)結(jié)構(gòu)受損，精微不固而外泄，導(dǎo)致蛋白尿[37]。因此，在LN蛋白尿的治療中，曹教授強(qiáng)調(diào)清熱祛濕，降濁解毒[16]。其中，清熱解毒常用金銀花、連翹、牛蒡子、重樓等；清熱祛濕常用萹蓄、瞿麥、石韋、澤瀉等；清熱涼血常用牡丹皮、赤芍、生地黃等[38-39]。曹教授祛濕不專用淡滲一法，而是三焦分利，在上芳香化濕，在中燥濕運(yùn)脾，在下淡滲利濕。其中，芳香化濕用藿香、佩蘭、石菖蒲等，辛以宣化濕濁；燥濕運(yùn)脾用陳皮、半夏、厚樸、枳殼、蒼術(shù)等，恢復(fù)中焦氣機(jī)，濕濁得散；利水滲濕用茯苓、豬苓、車前子、薏苡仁、萆薢等，使?jié)駸犭S小便而去。濕性彌漫，三焦分利，配合清熱藥物，或宣化，或燥濕，或淡滲，從不同途徑祛除濕熱，正與濕邪充斥三焦的特性相適應(yīng)。曹老師尤善用藿香與佩蘭相伍，芳香宣化，宣散濕濁；也常合用陳皮與半夏，理氣燥濕；或以半夏與厚樸相配，辛開苦降以復(fù)中焦脾胃升降之職，脾運(yùn)得復(fù)，停聚體內(nèi)之濕邪得以轉(zhuǎn)輸；亦善用萆薢與石菖蒲相伍，取程氏萆薢分清飲之義，以分清別濁、祛除濕熱。曹教授或從LN病本恢復(fù)脾之健運(yùn)、腎之氣化之職，或從LN之標(biāo)清熱利濕，標(biāo)本兼顧以除濕熱。

2.4 補(bǔ)中有行，補(bǔ)而不滯LN緩解期，病情相對穩(wěn)定，曹教授通過健脾益腎以治療病本，常用生黃芪、黨參、白芍、白術(shù)、當(dāng)歸、槲寄生、杜仲等。黃芪健脾補(bǔ)中、益衛(wèi)固表，黨參補(bǔ)中益氣、健脾益肺[40]，白芍“同參、芪補(bǔ)氣”[25]，且養(yǎng)血柔肝，白術(shù)健脾燥濕，既能健運(yùn)脾胃以恢復(fù)其轉(zhuǎn)輸之職，又可祛除困阻中焦之濕邪，當(dāng)歸“辛香而潤，香則走脾，潤則補(bǔ)血”[24]，養(yǎng)血的同時(shí)不失于行血，使血得養(yǎng)而無留瘀之弊。以上諸藥或補(bǔ)氣，或養(yǎng)血，使中焦氣血生化有源，充后天以資先天；槲寄生苦而“堅(jiān)腎”[25]，杜仲“益精氣，堅(jiān)筋骨”[33]。槲寄生、杜仲補(bǔ)腎氣、強(qiáng)筋骨，為LN脾腎虧虛之病本而設(shè)，使腎氣充足，精微得固。曹教授在應(yīng)用補(bǔ)益脾腎藥物的同時(shí)，還配合陳皮、半夏、茯苓、蒼術(shù)、砂仁等理氣燥濕運(yùn)脾之品，在補(bǔ)益的同時(shí)保持氣機(jī)通暢，使補(bǔ)益并非呆補(bǔ)，而是補(bǔ)中有行，因而無滋膩壅滯之虞?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及分子生物學(xué)的角度證實(shí)了上述多種藥物在保護(hù)肝腎、調(diào)節(jié)免疫等方面的重要功效：黃芪可通過保護(hù)腎小球基底膜電荷及機(jī)械屏障減少蛋白尿的產(chǎn)生[41]；黨參多糖可通過調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、抗體水平及神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)等提高機(jī)體免疫功能，此外，黨參提取物還可調(diào)節(jié)胃腸功能，促進(jìn)腸道整體菌群恢復(fù)[42]；白術(shù)的成分白術(shù)多糖具有調(diào)節(jié)免疫、保護(hù)胃腸黏膜及抗氧化等多重功效[43]；當(dāng)歸的主要成分具有抗感染、保護(hù)血管內(nèi)皮、保肝、護(hù)腎等作用[44]，槲寄生能夠抗氧化、調(diào)節(jié)免疫、抗骨質(zhì)疏松[45]，杜仲的化學(xué)成分在抗骨質(zhì)疏松、抗感染、抗氧化、保護(hù)肝腎、免疫調(diào)節(jié)等方面發(fā)揮功效[46]。

3 驗(yàn)案舉隅

孫某，男，43歲，2020年10月21日初診。系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史6年，雙側(cè)股骨頭壞死2年，既往大量蛋白尿、鏡下血尿。已使用激素5年余，具體不詳，現(xiàn)治療方案為：美卓樂8 mg，每日1次，硫唑嘌呤 100 mg與羥氯喹聯(lián)用。現(xiàn)癥：腰痛，活動(dòng)后雙下肢水腫、乏困，納可，尿中泡沫多，24 h尿量3 L，大便每日1次，成形，舌紅，苔白，脈弦。測血壓：146/102 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。實(shí)驗(yàn)室檢查：2020年9月3日肝腎功能：未見明顯異常。2020年10月14日尿常規(guī)：尿蛋白：(++)。2020年10月15日24 h尿蛋白定量310 mg，24 h尿量3.1 L。辨病屬尿濁病，證屬脾腎虧虛，濕熱瘀阻。治以健脾益腎，清熱利濕，活血通絡(luò)。方藥組成：生黃芪30 g，黨參15 g，陳皮10 g，清半夏15 g，茯苓15 g，澤瀉 15 g，牛膝15 g，青風(fēng)藤15 g，白芍15 g，萆薢15 g，砂仁(后下)6 g，白花蛇舌草30 g，麩炒蒼術(shù)15 g,生甘草6 g。共7劑，每日1劑，水煎，早晚分服，每次150 mL。

2020年10月28日二診:患者雙下肢水腫已消，乏困減輕，腰痛緩解，現(xiàn)口臭，納可，尿中泡沫較前減少，大便調(diào)，矢氣多，舌紅，苔白，脈弦。測血壓：131/91 mm Hg。方藥組成：生黃芪30 g，黨參15 g，金銀花20 g，連翹10 g，萆薢15 g，石菖蒲10 g，土貝母15 g，土茯苓30 g，澤瀉15 g，牛膝15 g，青風(fēng)藤15 g，當(dāng)歸15 g，白花蛇舌草30 g，六神曲10 g，木香10 g，生甘草6 g。共14劑，每日1劑，水煎，早晚分服，每次150 mL。

2020年11月11日三診：患者自覺鼻咽部不適2 d，偶咳，有黃痰，口臭減輕，未訴明顯乏困，腰痛較前緩解，雙下肢不腫，納可，尿中泡沫較前減少，大便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦數(shù)。方藥組成：金銀花 20 g，連翹10 g，炒牛蒡子10 g，桔梗10 g，淡豆豉15 g，梔子10 g，桑白皮15 g，浙貝母15 g，麩炒枳殼10 g，陳皮10 g，清半夏15 g，萆薢15 g，青風(fēng)藤15 g，黃芩10 g，生甘草6 g。共14劑，每日1劑，水煎，早晚分服，每次150 mL。

2020年11月25日四診：患者鼻咽部不適較前緩解，納可，小便可，雙下肢不腫，大便調(diào)，舌紅苔白，脈弦。實(shí)驗(yàn)室檢查：2020年11月9日24 h尿蛋白定量279 mg，24 h尿量3.1 L。尿常規(guī)：尿蛋白(+)。方藥組成：生黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，金銀花 20 g，連翹10 g，炒牛蒡子10 g，桔梗10 g，萆薢15 g，石菖蒲10 g，青風(fēng)藤15 g，麩炒枳殼10 g，浙貝母 15 g，重樓10 g，砂仁(后下)6 g，生甘草6 g。共14劑，每日1劑，水煎，早晚分服，每次150 mL。

2020年12月16日五診：患者服藥后諸癥緩解，現(xiàn)患者夜間自覺口干，納可，小便可，大便調(diào)，舌紅苔白，脈弦，自訴家中自測血壓：120/80～90 mm Hg。實(shí)驗(yàn)室檢查：1周前查24 h尿蛋白定量246 mg，24 h尿量2.9 L。方藥組成：生黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，麥冬15 g，萆薢15 g，石菖蒲10 g，石韋 15 g，牛膝15 g，陳皮10 g，清半夏15 g，茯苓15 g，白芍15 g，青風(fēng)藤15 g，金銀花20 g，生甘草6 g。共14劑，每日1劑，水煎，早晚分服，每次150 mL。

按：患者初診時(shí)，原發(fā)病已得到有效控制，尿蛋白量不大，病情處于緩解期，但患者經(jīng)過5年激素及免疫抑制劑治療，激素及免疫抑制劑帶來的不良反應(yīng)明顯?；颊呔貌。鶕?jù)腰痛、雙下肢水腫、乏困、尿中泡沫多等癥狀，結(jié)合舌脈，分析其病因病機(jī)為脾腎虧虛、濕熱瘀阻。曹老師用生黃芪、黨參、陳皮、半夏，治療脾腎虧虛之本。生黃芪、黨參補(bǔ)脾益氣，陳皮、半夏理氣燥濕，蒼術(shù)、砂仁燥濕運(yùn)脾，補(bǔ)脾與理氣、燥濕相配合，使補(bǔ)而不滯，脾氣健運(yùn)，四肢得養(yǎng)，則乏困除；茯苓淡滲利濕，澤瀉清熱利濕，萆薢分清別濁，使?jié)駸釓男”愣ァ駸崛t水腫得消，清濁分則尿蛋白減；牛膝活血祛瘀，青風(fēng)藤祛風(fēng)通絡(luò)，滌除阻于腎絡(luò)之瘀血，則腰痛除。活血通絡(luò)同時(shí)，以白芍酸斂養(yǎng)血，使血絡(luò)通而不傷血。

二診時(shí)，患者上述癥狀均明顯緩解，但出現(xiàn)口臭、矢氣多，說明濕熱猶存，上焦為盛，故加金銀花、連翹以清熱解毒，石菖蒲芳香宣化濕濁，土茯苓、澤瀉清熱利濕，土貝母散結(jié)化痰，神曲、木香消積化滯，清熱與利濕之品同用，并輔以疏利氣機(jī)、散結(jié)消滯之藥，使?jié)駸崛ザ鴼鈾C(jī)通暢。三診時(shí)，患者鼻咽部不適，咳嗽、咯黃痰，是外感風(fēng)熱邪氣，入里化熱之征。呼吸道感染等極易誘發(fā)狼瘡性腎炎的加重，因此應(yīng)以祛除其外感之邪為當(dāng)務(wù)之急，故而加金銀花、連翹、炒牛蒡子、梔子以清熱解毒，淡豆豉疏風(fēng)散邪，桑白皮瀉肺止咳，浙貝母清熱化痰。在著重祛除其外感之邪的同時(shí)，仍需兼顧其原發(fā)病，故以萆薢利濕化濁，青風(fēng)藤祛風(fēng)通絡(luò)。至四診、五診時(shí)，患者外感癥狀已緩解，治療的主要矛盾再次回歸脾腎虧虛，水濕、瘀血、濁毒壅塞氣機(jī)，為鞏固療效，防止復(fù)發(fā)，仍配合金銀花、連翹、牛蒡子等疏風(fēng)散邪、清熱解毒。五診時(shí)，患者自覺諸癥明顯好轉(zhuǎn)，再查24 h尿蛋白定量時(shí)，已較前明顯下降?？v觀該患者的五次就診，曹老師在應(yīng)用黃芪、黨參、當(dāng)歸等益氣養(yǎng)血之品的同時(shí)，更加以諸祛濕藥從三焦分利水濕，理氣藥調(diào)暢氣機(jī)，藤類藥祛風(fēng)通絡(luò)，祛邪而不傷正，補(bǔ)益而不滋膩，隨癥加減，變化繁多。筆者列舉曹老師用藥法度，望為臨床治療狼瘡性腎炎拓展思路。