周建國(guó) 符大勇 劉曉麗

1南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院放射科，連云港 222004；2南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院康復(fù)科，連云港 222004

腦組織的正常血流灌注是維持神經(jīng)細(xì)胞正常功能的前提和基礎(chǔ)。當(dāng)供血?jiǎng)用}發(fā)生狹窄或閉塞后，可能會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞不可逆性死亡。因此，精準(zhǔn)評(píng)估腦供血?jiǎng)用}，特別是單支供血?jiǎng)用}的血流量以及供血范圍，對(duì)于腦血管病的治療、預(yù)后評(píng)估顯得尤為重要。區(qū)域性動(dòng)脈自旋標(biāo)記（territorial arterial spin labeling，tASL）技術(shù)可進(jìn)行單支或多支供血?jiǎng)用}的標(biāo)記，判定標(biāo)記血管的血流灌注狀態(tài)，應(yīng)用前景較為廣泛，本文對(duì)tASL技術(shù)在缺血性腦血管病方面的應(yīng)用予以綜述。

tASL成像方法及臨床應(yīng)用特點(diǎn)

動(dòng) 脈自旋 標(biāo) 記（arterial spin labeling，ASL）技 術(shù) 于1994年由Detre等［1］首次提出，作為一種新興的無(wú)創(chuàng)性磁共振腦灌注成像技術(shù)，其通過(guò)標(biāo)記頸動(dòng)脈血管內(nèi)的水分子作為內(nèi)源性示蹤劑，信號(hào)采集后，后期將標(biāo)記前與未標(biāo)記后血流信息進(jìn)行剪影，即可得到灌注圖像，用于觀察全腦血流灌注狀態(tài)［2］，通過(guò)將灌注圖像進(jìn)行偽彩處理，觀察更為直接［3］。由于ASL技術(shù)無(wú)需注射外源性造影劑，且無(wú)電離輻射，具有安全、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)［4］，與單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（single photon emission computed tomography，SPECT）和傳統(tǒng)磁共振影像灌注技術(shù)相比，患者的檢查依從性更高，ASL的臨床應(yīng)用更具優(yōu)勢(shì)。

ASL技術(shù)利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行后處理，依據(jù)原始數(shù)據(jù)重建出腦血流（cerebral blood flow，CBF）偽彩圖，通過(guò)量化腦組織血流灌注信息，從而進(jìn)行腦血流狀態(tài)的精準(zhǔn)評(píng)估［5-6］，并可利用多時(shí)相ASL技術(shù)計(jì)算出腦動(dòng)脈血流通過(guò)時(shí)間（arterial transit time，ATT），客觀反映和評(píng)估腦血流灌注儲(chǔ)備情況，亦可以反映潛在的腦側(cè)支血液供應(yīng)［7］。tASL技術(shù)以偽連續(xù)性動(dòng)脈自旋標(biāo)記（pseudo continuous arterial spin labeling，pCASL）為成像基礎(chǔ)，其可進(jìn)行單支或多支供血?jiǎng)用}的標(biāo)記，進(jìn)行區(qū)域性腦灌注成像以及責(zé)任血管判定。目前，tASL技術(shù)在缺血性腦血管病方面具有明顯的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)［8-9］。

tASL在缺血性腦血管病方面的臨床應(yīng)用

腦卒中是全球第2大死因，亦是我國(guó)居民的第1位致死致殘?jiān)?，其中由腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞原因所誘發(fā)的缺血性腦卒中在臨床診療工作中備受關(guān)注［10］。影像學(xué)檢查在腦血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估方面具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，臨床推薦頸動(dòng)脈超聲、經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）等無(wú)創(chuàng)性影像檢查方法作為腦血管病的篩查手段，利用頸動(dòng)脈超聲檢查可進(jìn)行動(dòng)脈粥樣硬化斑塊部位、類(lèi)型、穩(wěn)定性及管腔狹窄程度等方面的評(píng)估，通過(guò)超聲血流成像技術(shù)，可評(píng)估頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的變化。但頸動(dòng)脈超聲及TCD均不能直接顯示和量化區(qū)域腦實(shí)質(zhì)血流量，同時(shí)操作方法對(duì)于檢查結(jié)果亦存在一定影響。CT灌注成像（CT perfusion，CTP）可評(píng)估腦實(shí)質(zhì)血流變化，但對(duì)于造影劑過(guò)敏、肝腎功能不全的患者不宜使用，且操作復(fù)雜、價(jià)格較為昂貴，不適于臨床常規(guī)應(yīng)用及重復(fù)檢查。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）被認(rèn)為是評(píng)估腦血管最為直接、可靠的檢查技術(shù)，能夠全面、動(dòng)態(tài)觀測(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)變化，但其為有創(chuàng)性檢查，且操作復(fù)雜，由于導(dǎo)絲插入等操作可能會(huì)刺激和損傷血管，亦不作為常規(guī)檢查方法［11］。Lin等［12］通過(guò)評(píng)估tASL在慢性狹窄或閉塞后的側(cè)支循環(huán)建立狀態(tài)，在缺血性腦卒中的發(fā)病機(jī)制中具有重要價(jià)值。tASL灌注技術(shù)能夠量化所標(biāo)記的單支供血?jiǎng)用}供血區(qū)的血流，間接評(píng)估腦責(zé)任動(dòng)脈部位以及腦側(cè)支血管的建立和完善狀態(tài)，這對(duì)于臨床治療方案的選擇以及預(yù)后評(píng)估具有重要價(jià)值。同時(shí)利用tASL技術(shù)亦可客觀分析頸動(dòng)脈閉塞患者側(cè)支血流的分布范圍及灌注狀態(tài)［13］。由于急性缺血性腦卒中患者的臨床病情變化較快，且急救時(shí)間亦較為急迫，磁共振檢查時(shí)間較長(zhǎng)，tASL的應(yīng)用受到一定限制，但在缺血性腦卒中的亞急性期，由于不同類(lèi)型的梗死與臨床后續(xù)治療方案的選擇關(guān)系密切，明確缺血性腦卒中缺血病灶的位置和供血?jiǎng)用}的關(guān)系亦具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。腦部動(dòng)脈解剖變異較多，導(dǎo)致不同個(gè)體間的腦血流灌注存在差異，tASL成像技術(shù)能夠判定腦梗死的類(lèi)型，較傳統(tǒng)的灌注成像技術(shù)更有利于判定梗死灶的責(zé)任供血?jiǎng)用}［14］，同時(shí)還能夠評(píng)估側(cè)支循環(huán)建立是否完善。在腦后循環(huán)缺血性疾病的研究中亦顯示：tASL技術(shù)亦可用于識(shí)別小腦供血?jiǎng)用}的血流灌注區(qū)域，并量化分析血流灌注狀態(tài)［15］。

在缺血性腦血管病圍術(shù)期方面的臨床應(yīng)用

目前，頸動(dòng)脈狹窄、閉塞的患者手術(shù)方式多采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、頸動(dòng)脈支架置入術(shù)以及動(dòng)脈搭橋術(shù)，將頸動(dòng)脈狹窄、閉塞的患者手術(shù)前后采用tASL量化責(zé)任動(dòng)脈供血區(qū)的腦血流灌注狀態(tài)進(jìn)行比對(duì)，可用于評(píng)估手術(shù)效果以及臨床預(yù)后，同時(shí)還可以依據(jù)術(shù)前腦灌注狀態(tài)判斷術(shù)后高灌注綜合征等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［16］。既往研究亦顯示，行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞側(cè)的灌注量增加與腦血容量（cerebral blood volume，CBV）升高之間的比例失調(diào)［17］，提示腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)之間的差異性可能是發(fā)生術(shù)后高灌注的原因［18-19］，對(duì)于預(yù)測(cè)術(shù)后高灌注綜合征的發(fā)生具有一定的應(yīng)用價(jià)值。由于頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者的腦灌注存在個(gè)體化差異，利用tASL灌注成像技術(shù)可以評(píng)估因頸動(dòng)脈狹窄或閉塞患者術(shù)前病變區(qū)血流灌注狀態(tài)，有利于血管重建方案的制定和選擇。

煙霧病又稱為Moyamoya病、腦底異常血管網(wǎng)，因頸內(nèi)動(dòng)脈和基底動(dòng)脈環(huán)近端的血管發(fā)生慢性閉塞引發(fā)，在評(píng)估Moyamoya病腦灌注狀態(tài)方面，可利用tASL評(píng)估腦的二級(jí)側(cè)支循環(huán)［20］，同時(shí)tASL在煙霧病的臨床療效評(píng)估方面亦具有較好應(yīng)用價(jià)值，直接腦血運(yùn)重建術(shù)是目前治療成人煙霧病的主要手術(shù)方法，多通過(guò)顳淺動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈相吻合提供腦血流供應(yīng)，利用tASL技術(shù)可用于顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)的效果評(píng)估［21］。與DSA和CTP相比，tASL具有無(wú)創(chuàng)性，并可定期進(jìn)行術(shù)后腦灌注監(jiān)測(cè)［22］，定量評(píng)估顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)后腦血流增加情況，能夠提供潛在高灌注患者腦血流動(dòng)力學(xué)信息［23］。

小 結(jié)

tASL能夠?qū)?biāo)記的腦供血?jiǎng)用}供血區(qū)灌注狀態(tài)進(jìn)行量化評(píng)估，且具有安全、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)，能夠甄別頸動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈的腦血流灌注區(qū)域范圍。

tASL技術(shù)在缺血性腦血管病的腦灌注狀態(tài)評(píng)估、患者臨床療效評(píng)價(jià)以及發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)等方面均具有重要應(yīng)用價(jià)值。但tASL技術(shù)在信號(hào)采集過(guò)程中，對(duì)于受檢者運(yùn)動(dòng)的影響較為明顯；其次，由于動(dòng)脈通過(guò)時(shí)間（arterial transit times，ATT）的個(gè)體化差異，對(duì)于腦灌注狀態(tài)的評(píng)估可能存在偏倚，寄希望于tASL技術(shù)的不斷提高和完善，在缺血性腦血管病的臨床應(yīng)用方面將發(fā)揮重要作用。