黃金霞 張仁敏 王靜靜

威海市中心醫(yī)院，威海 264400

臨床資料

患者，女，31歲，既往體健，8年前行“剖宮產(chǎn)術(shù)”，2020年7月行“腹腔鏡下左卵巢巧克力囊腫剝除+人工流產(chǎn)術(shù)”，13歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期30 d，經(jīng)期7 d，G4P1L1A3。因“停經(jīng)74 d，陰道不規(guī)則流血39 d”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。行婦科彩色超聲檢查：宮腔內(nèi)可見113 mm×53 mm的混合回聲包塊，邊界清晰，內(nèi)回聲欠均勻，內(nèi)未見明顯血流信號。查人絨毛膜促性腺激素（HCG）＞5 000 IU/L?？紤]為“妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病”，備血行清宮術(shù)，術(shù)中吸出暗紫色似爛肉樣組織約200 g，未見明顯水泡樣組織，術(shù)中出血約800 ml，靜脈滴注縮宮素、舌下含化米索前列醇片后宮縮好轉(zhuǎn)，并輸注B型RH陽性去白懸浮紅細(xì)胞3 U糾正貧血。術(shù)后病理：（宮腔）水腫的絨毛，蛻膜樣及A-S反應(yīng)腺體。免疫組化：胎盤堿性磷酸酶（PLAP）（±），P63細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞（+），HPL（+），R57（+），術(shù)后次日復(fù)查HCG 31 253.3 IU/L。術(shù)后5 d復(fù)查彩色超聲提示：宮腔殘留，再次行清宮術(shù)，術(shù)后發(fā)生大出血，給予去白懸浮紅細(xì)胞3 U，靜脈滴注縮宮素，舌下含化米索前列醇，靜脈滴注垂體后葉素治療，出血略減少，急診轉(zhuǎn)入威海市中心醫(yī)院。入院查體：體溫36℃，心率77次/min，呼吸頻率19次/min，血壓98/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），貧血貌，下腹部可見陳舊性手術(shù)瘢痕，腹軟，下腹輕壓痛。婦科檢查：外陰血染，陰道內(nèi)見大量血，來自宮腔，宮頸光滑，子宮體大小正常，宮體下段前壁可捫及一直徑8 cm包塊，邊界清，輕觸痛，質(zhì)軟，不活動，雙側(cè)附件未捫及明顯包塊，無壓痛。入院查婦科彩色超聲：宮體大小約10.7 cm×7.4 cm，形態(tài)失常，子宮內(nèi)膜厚0.7 cm（見圖1A），上段子宮肌層及宮腔未見明顯異?；芈暋Ｗ訉m下段向外膨出，可見不均質(zhì)回聲區(qū)，范圍約8.8 cm×7.9 cm，邊界欠清（見圖1B）；彩色多普勒血流顯像（CDFI）：其內(nèi)可見少量血流信號，周邊可見較豐富血流信號，呈動靜脈瘺樣頻譜（見圖1C），宮頸無法顯示。雙附件區(qū)未見明顯占位病變。盆腔可見不均質(zhì)回聲區(qū)，范圍約8.6 cm×2.7 cm。查HCG 7 692 IU/L；血凝常規(guī)六項：抗凝血酶Ⅲ80.5%，D-二聚體2.41 mg/L，余正常；血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)9×109/L，血紅蛋白（Hb）104 g/L，紅細(xì)胞比容（HCT）30.8%，中性粒細(xì)胞（N）90.9%。血栓彈力圖：凝血時間3.6 min，血塊形成速率3.9 min，最大振幅45.50 mm，血凝力學(xué)強度4 174.3 d/sc；心電圖正常。入院診斷：葡萄胎妊娠清宮術(shù)后過度出血、剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）、貧血、左巧克力囊腫剝除術(shù)后。完善術(shù)前檢查排除禁忌證，在備血情況下，建立靜脈通路，急癥行剖腹探查術(shù)：盆腔內(nèi)未見明顯積液，宮體大小正常，子宮下段瘢痕位置增粗，直徑約10 cm，表面呈紫藍(lán)色，可見血管怒張，未穿透腹膜，子宮后壁與周圍組織粘連，分離粘連未見雙附件占位。宮體注射稀釋垂體后葉素6 u，藥物起效后打開膀胱返折腹膜，見剖宮產(chǎn)瘢痕部位病灶自發(fā)破裂，流出少量暗紅色血及血凝塊。行子宮妊娠病灶清除+子宮成型術(shù)。術(shù)中給予輸注冷沉淀10 U、機(jī)采血小板1 U，術(shù)后給予縮宮素止血、頭孢米諾鈉及替硝唑預(yù)防感染等處理，術(shù)后查Hb 67 g/L，輸注去白懸浮紅細(xì)胞3 U后復(fù)查Hb 74 g/L。術(shù)后第1天查HCG 2 120 IU/L，術(shù)后第3天查HCG 689 IU/L，術(shù)后第6天查HCG 213 IU/L。術(shù)后病理：平滑肌及血凝塊，內(nèi)可見退變的絨毛組織，部分間質(zhì)水腫。術(shù)后第7天刀口拆線I級愈合，于2020年12月21日出院，出院后門診每周隨訪，術(shù)后8周HCG降至正常，目前仍在隨訪中。

討 論

CSP臨床少見，其發(fā)生率為0.045%［1］。我國女性葡萄胎的發(fā)病率目前在1%～2%［2］。Jeffers等［3］調(diào)查發(fā)現(xiàn)葡萄胎發(fā)病率中以部分性葡萄胎為主。剖宮產(chǎn)瘢痕部位完全性葡萄胎在臨床上更為罕見。

CSP的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，包括：⑴可能與剖宮產(chǎn)處瘢痕組織愈合不良，導(dǎo)致妊娠囊植入其中有關(guān)；⑵妊娠囊可通過子宮肌層的微小管道著床；⑶輔助生殖過程中早期胚胎移植造成的子宮內(nèi)膜微小創(chuàng)傷導(dǎo)致其發(fā)生缺陷而引起［4］。經(jīng)陰道超聲檢查是診斷CSP的主要方法。翟懷鴻等［5］報道，CSP的超聲特點為子宮下段瘢痕處帶狀低回聲或中等回聲，部分可見子宮下段切口處瘢痕裂隙表現(xiàn)為瘢痕處黏膜層向漿膜層楔形凹陷或三角形裂隙。對有子宮手術(shù)史的患者，再次妊娠行彩色超聲檢查時，妊娠組織著床的位置尤其需要特別關(guān)注，因子宮瘢痕處肌層菲薄，收縮能力差，若種植在瘢痕處要測量著床部位肌層的厚度及妊娠組織生長方向，為臨床治療提供依據(jù)。CSP最終可能會出現(xiàn)子宮破裂、大出血等不良后果，CSP一旦確診，多建議終止妊娠。手術(shù)方法包括超聲監(jiān)視下清宮術(shù)、宮腔鏡下CSP妊娠物清除術(shù)等［6］。

葡萄胎的發(fā)病與細(xì)胞遺傳學(xué)異常、病毒感染、內(nèi)分泌失調(diào)等多種因素有關(guān)［7］。最常見的癥狀是陰道出血，其他臨床表現(xiàn)包括：子宮明顯大于相應(yīng)孕周（發(fā)生率28%）、嘔吐（發(fā)生率8%）、卵巢黃素化囊腫（發(fā)生率15%）、早中孕期出現(xiàn)的妊娠期高血壓（發(fā)生率1%）［8］。該患者自妊娠35 d開始出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，自認(rèn)為是流產(chǎn)先兆，一直未引起重視，導(dǎo)致妊娠74 d才就診，孕周的增加也增大了對身體的損傷。因此，對于有陰道出血的早期孕婦不應(yīng)僅考慮為先兆流產(chǎn)，還要考慮其他情況如葡萄胎、宮外孕等可能。而葡萄胎的早期超聲表現(xiàn)更接近宮內(nèi)早孕，早期難以確診，因此對臨床癥狀可疑葡萄胎的患者可以輔助監(jiān)測血HCG并動態(tài)觀察。隨著孕周的增長，葡萄胎在子宮瘢痕切口處呈蜂窩狀表現(xiàn)［9］。滋養(yǎng)細(xì)胞迅速增長，容易在瘢痕妊娠處發(fā)生子宮自發(fā)破裂，出血往往異常兇猛，可以迅速處于休克狀態(tài)，給治療帶來很大的困難。負(fù)壓吸引是主要的治療方式，大于16孕周應(yīng)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，并在輸液、備血的前提下于手術(shù)室進(jìn)行。若患者無生育要求，子宮切除術(shù)是替代方法［10］。葡萄胎有進(jìn)展為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的可能，葡萄胎患者清宮術(shù)后仍需定期隨訪，監(jiān)測血HCG的下降情況，以便盡早發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤并及時處理，且術(shù)后需要做好避孕指導(dǎo)，盡可能降低患者的損傷。

該患者根據(jù)癥狀、血HCG、超聲及病理結(jié)果，完全性葡萄胎診斷明確，但在早期臨床治療中卻忽略了CSP的危險性而直接清宮，導(dǎo)致術(shù)中大出血；因此在處理CSP合并葡萄胎時不僅要術(shù)前充分評估風(fēng)險，還要仔細(xì)查看彩色超聲圖像，如果有條件，甚至可以自行彩色超聲檢查提供診斷、治療意見，將漏診、誤診降到最低。根據(jù)康彥君等［11］報道的CSP實用臨床分型，該患者因為包塊直徑＞6 cm且局部血流信號豐富有動靜脈瘺樣頻譜，臨床分型為III型，患者陰道流血過多，接近休克血壓，病情極不穩(wěn)定，遂轉(zhuǎn)威海市中心醫(yī)院后行急癥開腹手術(shù)，避免了子宮破裂大出血切除子宮，甚至危及生命的嚴(yán)重后果。該患者術(shù)后做到了密切隨訪，術(shù)后8周HCG就降至正常，治療效果理想。

隨著二胎政策的放開，剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠比率增高，CSP屢見不鮮，超聲醫(yī)生及臨床醫(yī)生應(yīng)提高對CSP的認(rèn)識，以免延誤患者的病情，給患者帶來不良的影響。