丁萍萍，王長林

女性生殖器官在形成和發(fā)育過程中，受到遺傳和(或)環(huán)境影響，可能導(dǎo)致各種發(fā)育異常。不全縱隔子宮屬于副中腎管衍生物融合障礙所致的異常，臨床中常引起不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)等，縱隔子宮雙腔同時妊娠臨床中較罕見，1989年尹立紅等[1]報道縱隔子宮雙腔同時受孕1例，1993年夏成[2]報道縱隔子宮雙腔同時妊娠誤診1例。本文現(xiàn)報道不全縱隔子宮雙腔同時妊娠漏診漏吸1例，并做相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例資料

患者，女，40歲，G4P1，因“停經(jīng)40 d，要求終止妊娠”于2021年8月2日就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科門診。B超提示：宮內(nèi)早孕(妊娠囊1.2 cm×1.1 cm×1.1 cm,見卵黃囊，符合5+孕周)，排除禁忌，于2021年8月3日行負(fù)壓吸引術(shù)，術(shù)中宮深8 cm，吸出組織物約15 g，見絨毛，大小約1.0 cm×1.0 cm×1.0 cm，完整，符合孕周大小，手術(shù)順利，術(shù)中出血約5 mL。術(shù)后7 d復(fù)診，患者少量陰道流血，余無不適。復(fù)查B超：宮腔底部至宮底肌層內(nèi)探及混合回聲，范圍約2.4 cm×2.4 cm×1.7 cm，邊界不清，內(nèi)探及兩個囊性暗區(qū)，大小分別為1.2 cm×0.7 cm、0.7 cm×0.7 cm，內(nèi)透聲好，周邊探及點狀血流。術(shù)后9 d復(fù)查B超：子宮大小7.8 cm×5.5 cm×4.9 cm，橫徑增寬，宮底處內(nèi)膜分叉，于宮腔中上段處融合，左側(cè)內(nèi)膜厚約0.58 cm，右側(cè)宮腔內(nèi)探及1.43 cm×1.15 cm×0.8 cm、1.16 cm×0.73 cm×0.58 cm 囊性暗區(qū)，周邊回聲增強(qiáng)，未探及明顯卵黃囊回聲，其下方探及1.6 cm×0.7 cm液性暗區(qū)，透聲差。提示不全縱隔子宮？右側(cè)宮腔內(nèi)囊性暗區(qū)，早孕？右側(cè)宮腔積液。遂行B超引導(dǎo)下右側(cè)宮腔負(fù)壓吸引術(shù)，探宮深8 cm，吸出組織物約20 g，見絨毛一團(tuán)，大小約1.5 cm×1.0 cm×0.8 cm，B超反復(fù)掃描宮腔內(nèi)未見異常，消毒術(shù)畢，術(shù)中出血約5 mL?？梢姳净颊邽椴蝗v隔子宮雙腔同時妊娠。

2 討論

2.1 縱隔子宮診斷

宮腔鏡可以準(zhǔn)確展示宮腔內(nèi)部形態(tài)，因其為有創(chuàng)性操作，僅作為縱隔子宮治療的主要手段。MRI可多方位、多層面成像，以二維、三維方式顯示人體解剖結(jié)構(gòu)，被認(rèn)為是診斷臟器解剖結(jié)構(gòu)的金標(biāo)準(zhǔn)，但依賴檢查者的專業(yè)與經(jīng)驗[3-4]。仁青草[5]的研究指出，超聲檢查對于縱隔子宮的診斷具有較高敏感性和特異性，B超檢查時要重視子宮橫徑，仔細(xì)辨認(rèn)宮腔回聲和內(nèi)膜分布，大多數(shù)縱隔子宮外形無異常，但宮底橫徑往往較寬。王彩霞[6]、邱潔等[7]均通過對60例縱隔子宮妊娠患者研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查對縱隔子宮的診斷優(yōu)于單純經(jīng)腹或經(jīng)陰彩超。唐夢[8]通過對先天性縱隔子宮早、中、晚孕期及異位妊娠的超聲診斷指出，孕早期超聲診斷準(zhǔn)確率可達(dá)91.3%。本患者3次彩超檢查均為經(jīng)陰道超聲，前兩次超聲檢查者均未測量子宮橫徑，或是未發(fā)現(xiàn)縱隔子宮的主要原因；此外該患者既往曾在多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)行B超檢查，均未提示子宮畸形，可見檢查者的經(jīng)驗不足，也是漏診原因之一。

2.2 縱隔子宮雙腔妊娠

縱隔導(dǎo)致子宮畸形是臨床妊娠丟失的常見解剖學(xué)原因，臨床中雙腔同時妊娠非常罕見，但是早在1989年即有報道縱隔子宮雙腔同時妊娠的病例[1]?？v隔子宮雙腔妊娠往往為異卵雙胎，2021年雙胎妊娠超聲篩查與診斷技術(shù)規(guī)范提出[9]，至孕6周后，超聲檢查報告給出絨毛膜性判斷[10-11]。本病例漏診漏吸是否存在手術(shù)時機(jī)不當(dāng)？葉瑋[12]指出，妊娠的標(biāo)志為卵黃囊，宮內(nèi)孕和異位妊娠都可以將卵黃囊作為妊娠的標(biāo)志。第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》教材指出，超聲發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕囊或胎芽可以確診為宮內(nèi)妊娠，負(fù)壓吸引術(shù)適用于妊娠10周內(nèi)要求終止妊娠者。規(guī)范人工流產(chǎn)全程管理建議指出[13]，手術(shù)流產(chǎn)適用于宮內(nèi)妊娠早期要求終止妊娠者，但考慮到孕齡增加引起并發(fā)癥的風(fēng)險增加，不建議將手術(shù)流產(chǎn)延遲至7周以上，但是對于妊娠時間底限及妊娠囊大小均未作明確規(guī)定。本患者術(shù)前B超宮腔內(nèi)可見妊娠囊，內(nèi)見卵黃囊，雖然宮內(nèi)妊娠診斷明確，但是孕周偏小仍然是本病例漏吸的重要原因之一。臨床中對于早期妊娠流產(chǎn)是否應(yīng)等待至孕6周后，目前尚無統(tǒng)一規(guī)范，有待更多臨床研究。

2.3 縱隔子宮妊娠后流產(chǎn)方式選擇

縱隔子宮非孕期可無任何癥狀，妊娠后流產(chǎn)前若未及時發(fā)現(xiàn)縱隔的存在，是導(dǎo)致宮腔殘留及負(fù)壓吸引術(shù)漏吸的最常見原因，易造成患者不必要的傷害，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。汪麗[14]報道2例不完全縱隔子宮患者雙腔同時妊娠，早期未發(fā)現(xiàn)縱隔，導(dǎo)致人工流產(chǎn)術(shù)后3～4月引產(chǎn)病例?；巫訉m早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷是保證人工流產(chǎn)手術(shù)成功的重要前提。郭蕾等[15]通過對74例畸形子宮早孕者流產(chǎn)方式觀察發(fā)現(xiàn)，超聲監(jiān)測下無痛人工流產(chǎn)術(shù)，能顯著減少術(shù)后并發(fā)癥。臨床中確診的或高度懷疑子宮畸形患者流產(chǎn)時，可借助超聲引導(dǎo)提高手術(shù)準(zhǔn)確性，避免不必要的損傷。另外可借助于宮腔鏡，不僅能對畸形子宮明確診斷，避免漏吸及宮腔殘留，并且可以根據(jù)患者對生育的要求行適當(dāng)?shù)淖訉m矯形手術(shù)。