張小娟

隨著我國(guó)“三孩”政策的實(shí)施，高齡產(chǎn)婦、有剖宮產(chǎn)史的女性再次妊娠數(shù)量大幅度升高，導(dǎo)致婦產(chǎn)科出血的高危因素如前置胎盤、胎盤植入、瘢痕妊娠等發(fā)生率隨之增加，而這些又進(jìn)一步導(dǎo)致子宮切除率的增加。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization，UAE)近年來(lái)廣泛應(yīng)用于子宮肌瘤、子宮腺肌病、嚴(yán)重的婦產(chǎn)科出血、子宮惡性腫瘤、瘢痕妊娠、異位妊娠等，被認(rèn)為是一種安全有效且能保留生育功能的方法。我院自2008年開展UAE以來(lái)，已成功施行多例手術(shù)，通過(guò)檢索發(fā)現(xiàn)至今有3例術(shù)后并發(fā)宮內(nèi)感染病例，回顧性分析如下。

1 病例資料

病例1：患者，女，40歲，既往體建，乙肝小三陽(yáng)病史，子宮腺肌病，月經(jīng)規(guī)律，生育史：2-0-3-2，2001年行剖宮產(chǎn)術(shù)，2012年足月順產(chǎn)。本次因“停經(jīng)51 d，發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕妊娠1周”于2019-7-24入院，入院診斷：子宮瘢痕妊娠II型，瘢痕子宮，子宮腺肌病，中度貧血，乙肝小三陽(yáng)。入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)Hb 77 g/L,余未見明顯異常，2019-7-26行UAE，術(shù)后第1天下午開始發(fā)熱，體溫38.2℃，無(wú)其他不適，物理降溫后體溫下降，術(shù)后第3天B超引導(dǎo)下行人工流產(chǎn)術(shù)，當(dāng)天下午體溫39.0℃，患者全身乏力、酸痛，無(wú)腹痛、腹脹等不適，予血培養(yǎng)、陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，完善炎癥指標(biāo)檢查，血象偏高，予頭孢呋辛+奧硝唑靜滴，患者持續(xù)發(fā)熱，體溫最高39℃，人工流產(chǎn)術(shù)后第3天(UAE后第6天)訴陰道分泌物較多，淡粉色，有異味，同時(shí)改頭孢哌酮舒巴坦鈉+奧硝唑靜滴，每日均有發(fā)熱，人工流產(chǎn)術(shù)后第7天復(fù)查B超示：宮體大小為90 mm×84 mm×106 mm，宮腔內(nèi)見91 mm×67 mm× 89 mm類似氣體強(qiáng)回聲-無(wú)回聲不均質(zhì)團(tuán)，邊界欠清，未見明顯彩色血流，后壁肌層顯示不清。血培養(yǎng)陰性，陰道分泌物培養(yǎng)大腸埃希菌(+)，所用抗生素均是敏感抗生素，考慮宮內(nèi)感染，繼續(xù)前抗炎治療，同時(shí)予B超引導(dǎo)下宮內(nèi)物清除+甲硝唑?qū)m腔沖洗引流術(shù)，未清出明顯組織，見少量膿性液體流出。改美羅培南繼續(xù)抗炎治療+宮腔沖洗10余天，病情無(wú)明顯緩解，遂行全子宮切除術(shù)，術(shù)中剖視宮腔大量膿性液體，部分子宮肌層水腫、壞死，繼續(xù)抗炎治療7 d后好轉(zhuǎn)出院。

病例2：患者，女，39歲，既往體建，月經(jīng)規(guī)律，生育史：1-0-2-1，因“孕4月，發(fā)現(xiàn)胎兒露腦畸形，要求入院引產(chǎn)”于2017-7-12入院，入院診斷：中期人工流產(chǎn)，胎兒露腦畸形，胎盤前置狀態(tài)。入院后完善相關(guān)檢查，B超示：胎盤后壁，完全覆蓋宮頸內(nèi)口，2017-7-14開始予米非司酮+米索前列醇口服引產(chǎn)，2017-7-15行UAE，藥流第4天(栓塞術(shù)后第3天)宮口未開，宮頸質(zhì)硬，予米索前列醇0.4 mg陰塞q 3 h，夜間開始發(fā)熱，體溫37.8℃，血象偏高，予頭孢西丁靜滴，藥流第5天復(fù)查B超死胎，宮頸條件不成熟，頭孢西丁+奧硝唑靜滴同時(shí)予利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)。藥流第7天，宮縮不規(guī)則，強(qiáng)度弱，發(fā)熱，體溫39.6℃，胎膜自破，再次予米索前列醇0.4 mg肛塞q 3 h，復(fù)查炎癥指標(biāo)升高。藥流第8天考慮引產(chǎn)失敗行鉗夾術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)清出胎兒組織惡臭,取胎盤組織送細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)后即開始寒戰(zhàn)、高熱，體溫39.6℃，炎癥指標(biāo)升高，改頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜滴，鉗夾術(shù)后第2天復(fù)查B超示宮體大小100 mm×64 mm×95 mm，宮腔內(nèi)見83 mm×31 mm×74 mm稍高-低回聲團(tuán)，團(tuán)塊與肌層分界清晰，內(nèi)彩色血流不明顯，胎盤組織細(xì)菌培養(yǎng)大腸埃希菌(+)，繼續(xù)抗炎治療，同時(shí)予宮腔鏡清出殘留膿性壞死組織繼續(xù)抗炎10 d后好轉(zhuǎn)出院。

病例3：患者，女，26歲，既往體建，月經(jīng)規(guī)律，生育史：1-0-1-1,2015年孕足月剖宮產(chǎn)術(shù)，因“停經(jīng)35+5周，陰道出血1 h”，于2017-11-29入院，孕期未產(chǎn)檢。入院診斷：產(chǎn)前出血，中央型前置胎盤，G3P1,孕35+5周待產(chǎn)，LOA，瘢痕子宮。因產(chǎn)前出血，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)中央型前置胎盤，胎盤附著于后壁，植入面積約8 cm×9 cm，剝離面出血洶涌，術(shù)中出血4 500 mL，術(shù)中予對(duì)癥處理，胎盤剝離面依然見活動(dòng)性出血點(diǎn)，遂緊急行UAE，同時(shí)予頭孢曲松、奧硝唑抗炎、米非司酮口服、輸血等對(duì)癥處理。術(shù)后第1天發(fā)熱39℃，血象偏高，其余檢查未見明顯異常，患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)其他不適，改頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉+奧硝唑治療?；颊咝g(shù)后每日發(fā)熱，體溫最高39.5℃，術(shù)后第4天陰道分泌物多，異味，取分泌物培養(yǎng)，復(fù)查B超示：子宮內(nèi)異常回聲，子宮下段見22 mm×11 mm稍高回聲團(tuán)，血常規(guī)、降鈣素原、血沉、C反應(yīng)蛋白均偏高，考慮患者存在宮內(nèi)感染可能，患者仍間斷發(fā)熱，術(shù)后第9天超聲引導(dǎo)下行鉗夾術(shù)，術(shù)中清出組織腥臭明顯，取部分組織送細(xì)菌培養(yǎng)，予甲硝唑沖洗宮腔，改用萬(wàn)古霉素抗炎治療，患者體溫恢復(fù)正常3天后，停萬(wàn)古霉素，后體溫再次上升，最高39℃，復(fù)查盆腔MRI示：子宮增大伴腔內(nèi)混雜信號(hào)，子宮壁厚薄強(qiáng)化不均，符合胎盤植入伴出血改變，盆腔內(nèi)子宮周圍滲出改變，腹壁、會(huì)陰部、臀部廣泛水腫。繼續(xù)抗炎，效果欠佳，術(shù)后20 d行全子宮切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)，術(shù)中見盆腔組織質(zhì)脆，子宮下段切口及周邊組織大面積壞死，宮腔內(nèi)可見膿苔。術(shù)后繼續(xù)抗炎治療6 d，各項(xiàng)炎癥指標(biāo)好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

2.1 UAE后子宮壞死、宮內(nèi)感染的可能機(jī)制

UAE近些年應(yīng)用于子宮腺肌病、子宮肌瘤保守治療中效果明顯，其機(jī)理在于阻斷病灶區(qū)血供，導(dǎo)致病灶組織逐漸壞死、緩慢吸收從而達(dá)到治療效果，但同時(shí)也有極少數(shù)發(fā)生子宮壞死及感染的病例報(bào)道。子宮壞死的癥狀可能是非特異性的，最常見的臨床癥狀包括腹痛，發(fā)燒，白帶和月經(jīng)過(guò)多，如果同時(shí)存在感染，患者也可能出現(xiàn)敗血癥癥狀，其病因還不清楚[1]。有人認(rèn)為使用細(xì)顆粒<500微米的明膠海綿可能會(huì)導(dǎo)致UAE后子宮壞死，因?yàn)樗鼈兛赡軙?huì)同時(shí)栓塞子宮卵巢動(dòng)脈、宮頸陰道動(dòng)脈等子宮側(cè)支循環(huán)的血供[2]。另一種理論認(rèn)為，使用特定的球形聚乙烯醇(polyvinyl alcohol,PVA)試劑作為栓塞劑也可能誘發(fā)子宮壞死[3]。此外，栓塞時(shí)在子宮和卵巢動(dòng)脈之間沒(méi)有良好的側(cè)支吻合術(shù)的患者，也可能會(huì)增加壞死的風(fēng)險(xiǎn)。其他理論包括UAE術(shù)后缺乏抗生素預(yù)防敗血癥等[4]。

2.2 合并子宮其他疾病、下生殖道感染者，UAE后行人工流產(chǎn)術(shù)應(yīng)警惕宮內(nèi)感染發(fā)生

病例1，為擇期手術(shù)，術(shù)前已排除手術(shù)禁忌，術(shù)前高危因素為子宮腺肌病，瘢痕子宮，中度貧血，患者孕前查B超示：子宮如孕2月大小。子宮腺肌病是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)成分侵入子宮肌層從而導(dǎo)致肌層彌漫性增厚，發(fā)病機(jī)制尚不明確。目前認(rèn)為雌激素是子宮腺肌病發(fā)病重要因素，此外，也有研究表明新生血管形成影響子宮腺肌病的發(fā)生[5]。與上述幾種可能機(jī)制比較，病例1 UAE使用的是顆粒>500微米的明膠海綿，也有子宮旁側(cè)吻合支，在UAE術(shù)后也使用了抗生素預(yù)防措施，因此似乎沒(méi)有一個(gè)假設(shè)的理論可以解釋宮內(nèi)感染、壞死的發(fā)生?；仡櫺苑治霰纠颊撸g(shù)后有上述大部分癥狀，筆者推測(cè)是否存在以下原因：① 妊娠后雌激素的升高、腺肌病病灶中新生血管的增加進(jìn)一步導(dǎo)致腺肌病加重；② 在其住院治療期間采取了UAE，UAE后缺血導(dǎo)致腺肌病灶內(nèi)因雌激素迅速下降、血供驟減出現(xiàn)大面積缺血壞死，也可能因側(cè)支循環(huán)建立較晚或較少，從而影響了子宮血供；③ 該患者術(shù)后第3天進(jìn)行了人工流產(chǎn)術(shù)，加之原本存在于下生殖道的細(xì)菌上行感染，而UAE術(shù)后抗生素因無(wú)法到達(dá)感染病灶或局部病灶，無(wú)法達(dá)到有效血藥濃度，從而無(wú)法發(fā)揮抗炎作用，此外因抗生素治療效果欠佳，而后續(xù)繼續(xù)升級(jí)長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素可能還導(dǎo)致某些機(jī)會(huì)性致病菌異位，進(jìn)一步促使感染加重、甚至擴(kuò)散。

2.3 合并前置胎盤的中期人工流產(chǎn)預(yù)防性UAE仍存爭(zhēng)議

病例2，該患者因“孕4月余胎兒畸形要求引產(chǎn)”，各項(xiàng)檢查未見明顯異常，因完全性前置胎盤(complete placenta previa,CPP)，為預(yù)防產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后大出血，藥物引產(chǎn)第2天擇期行UAE。分析該患者發(fā)生宮內(nèi)感染高危因素為引產(chǎn)時(shí)間較長(zhǎng)、胎盤前置狀態(tài)?？紤]UAE術(shù)后，短期內(nèi)側(cè)支循環(huán)建立不暢，口服藥物及陰道、肛門用藥后子宮內(nèi)血藥濃度無(wú)法達(dá)到預(yù)期水平，因此服藥第5天，患者有不規(guī)則宮縮，宮頸條件未成熟，再次行利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)，但是該患者用藥后胎兒死亡，宮縮較差，宮頸條件依然不成熟，至患者行鉗夾術(shù)發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)感染。在引產(chǎn)誘發(fā)宮縮過(guò)程中，該患者宮頸處胎盤有所剝離，曾多次陰道檢查及肛門使用米索前列醇，可能同時(shí)促使下生殖道致病菌發(fā)生上行感染。整個(gè)引產(chǎn)過(guò)程持續(xù)8 d，雖然在引產(chǎn)第5天已經(jīng)開始抗炎治療預(yù)防感染，同樣因UAE術(shù)后，子宮局部血藥濃度不足，抗炎治療欠佳，最終導(dǎo)致炎癥進(jìn)一步發(fā)展。

CPP為妊娠28周以后胎盤完全覆蓋宮頸口，是產(chǎn)科出血的高危因素。隨著產(chǎn)前篩查方法的進(jìn)步，CPP患者合并胎兒異常在孕中期選擇終止妊娠也較為常見，這對(duì)患者和婦產(chǎn)科醫(yī)生都是一個(gè)難題。引產(chǎn)采取陰道分娩可能導(dǎo)致出血、大出血，采取剖宮產(chǎn)則會(huì)增加產(chǎn)婦未來(lái)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，如再次剖宮產(chǎn)、子宮破裂、胎盤異常和子宮瘢痕形成等。UAE于1979年首次用于控制產(chǎn)后出血，被認(rèn)為是一種安全有效的方法[6]，它可以阻斷胎盤的主要血液供應(yīng)，從而減少了分娩時(shí)的出血，近年來(lái)被應(yīng)用于孕中期CPP終止妊娠[7]。然而，此應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議，因?yàn)槌Ｒ?guī)的妊娠中期超聲檢查高估了前置胎盤的發(fā)生率。在一項(xiàng)研究中，只有約4.6%的孕婦在妊娠中期發(fā)現(xiàn)了前置胎盤會(huì)持續(xù)至分娩期[8]。一些研究表明，前置胎盤并沒(méi)有胎盤植入的患者，在妊娠中期終止妊娠期間出血的風(fēng)險(xiǎn)不是特別高[9]。Wang YF等[10]研究亦表明，預(yù)防性UAE不會(huì)增加流產(chǎn)成功率，減少總出血，縮短引產(chǎn)時(shí)間或降低輸血風(fēng)險(xiǎn),相反，它增加了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)并延長(zhǎng)了住院時(shí)間。本例CPP患者診治經(jīng)過(guò)也印證了此觀點(diǎn)，對(duì)于合并前置胎盤的中期人工流產(chǎn)方式的選擇，我們有了深刻的反思。在后續(xù)入院中期人工流產(chǎn)合并CPP患者，我們經(jīng)仔細(xì)的病情評(píng)估未采用預(yù)防性UAE，發(fā)現(xiàn)患者出血無(wú)明顯增加，并且未增加輸血風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)行UAE，密切關(guān)注宮內(nèi)感染可能

病例3，患者因產(chǎn)前出血、前置胎盤緊急行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)生失血性休克，術(shù)中緊急行UAE。術(shù)后第1天即開始高熱，考慮感染已經(jīng)開始，盡管在這種情況下感染的潛在機(jī)制尚不確定，但可能涉及以下因素：① 懷孕期間細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能下調(diào)，可能使妊娠女性容易感染某些疾病。該患者整個(gè)孕期未進(jìn)行任何產(chǎn)檢，加之入院時(shí)因產(chǎn)前出血較多緊急手術(shù)，術(shù)前評(píng)估不完善、不夠全面，甚至未發(fā)現(xiàn)原本可能存在的生殖系統(tǒng)感染。② 該患者失血性休克，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，急診行UAE,術(shù)后導(dǎo)致子宮內(nèi)膜缺血，可能會(huì)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)。此外，患者大面積胎盤植入，術(shù)中為止血而行嚴(yán)密縫合可能引起子宮局部缺血、感染和粘連[11]。③ 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)同時(shí)，使患者機(jī)體整體抵抗力較差，術(shù)后子宮血液供應(yīng)減少可能會(huì)導(dǎo)致子宮局部抗生素藥物濃度不足，同時(shí)子宮缺血可能會(huì)促進(jìn)細(xì)菌增殖，而CPP伴大面積胎盤植入術(shù)中為止血而行嚴(yán)密縫合可能會(huì)導(dǎo)致炎性物質(zhì)或敗血癥灶的引流不暢，最終導(dǎo)致了術(shù)后抗炎效果不理想，炎癥擴(kuò)散，廣譜抗生素直到全子宮切除術(shù)后宮內(nèi)感染的組織清除后才發(fā)揮作用。

2.5 宮內(nèi)感染后治療難點(diǎn)

結(jié)合3例患者情況，不難看出，UAE術(shù)后發(fā)生宮內(nèi)感染，感染控制較為困難，在宮內(nèi)感染壞死組織未清除時(shí)，無(wú)論使用什么級(jí)別的抗生素，使用時(shí)間多久，基本上抗生素很難發(fā)揮作用，這可能和UAE栓塞了子宮動(dòng)脈，在子宮局部無(wú)法達(dá)到有效的血藥濃度有關(guān)，而解決問(wèn)題的關(guān)鍵就是清除感染壞死組織或者切除子宮，病例1和病例3感染壞死組織無(wú)法清除最終導(dǎo)致了子宮切除的后果，而病例2因?yàn)閺氐浊宄烁腥窘M織所以保住了子宮。

綜合上述病例情況，雖然UAE在治療婦產(chǎn)科嚴(yán)重性出血、瘢痕妊娠、子宮肌瘤、子宮腺肌病方面取得了良好療效，可以大大提高子宮保留可能性，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也提醒我們它亦會(huì)引起子宮缺血，尤其是在預(yù)防或治療婦產(chǎn)科大出血、合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、原本存在下生殖道炎癥等情況時(shí)，可能會(huì)促進(jìn)細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖引發(fā)宮內(nèi)感染，并可能進(jìn)一步導(dǎo)致敗血癥。在這些病例中，感染可能是由多種因素引起的，無(wú)論什么原因，UAE術(shù)后一旦發(fā)生宮內(nèi)感染，感染控制將會(huì)變得非常困難，需消耗大量醫(yī)療資源，需清除感染壞死組織后，抗生素的作用才能發(fā)揮，甚至可能導(dǎo)致一些比較嚴(yán)重的后果。因此，在選擇UAE時(shí)，要綜合考慮患者病史，全面評(píng)估患者病情及嚴(yán)格掌握該手術(shù)的禁忌證及適應(yīng)證，同時(shí)要做好患者溝通，詳細(xì)告知可能發(fā)生情況。