劉阿慧，張學(xué)紅*

卵巢儲備功能降低(diminished ovarian reserve,DOR)意味著卵巢中卵泡數(shù)量的減少，或伴有卵母細胞質(zhì)量的下降，且在1～6年內(nèi)可進一步發(fā)展為卵巢早衰(premature ovarian failure,POF)[1]。DOR臨床早期癥狀不明顯，后期可表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，甚至閉經(jīng)或不孕，還可伴有心悸失眠、潮熱、陰道干澀、性欲低下等圍絕經(jīng)期癥狀[2]，代謝性及免疫性疾病發(fā)生的風(fēng)險增加，嚴重影響女性的生命健康和生活質(zhì)量。因此，對DOR的早期識別和有效臨床干預(yù)有助于延緩卵巢衰老。本文從DOR的病因?qū)W治療著手，從輔助生殖技術(shù)中助孕方式和藥物方案的選用、中醫(yī)學(xué)治療、生殖生物工程學(xué)等最新治療技術(shù)的臨床療效和局限性方面展開綜述。

1 針對DOR患者的病因?qū)W治療

目前，DOR的病因及具體發(fā)病機制尚不明確，相關(guān)研究表明與年齡、遺傳、免疫、感染、代謝、酶缺乏、環(huán)境、社會心理、醫(yī)源性等因素相關(guān)。因此，提高助孕效能務(wù)必分析病因并進行針對性的治療。

DOR患者因卵巢卵子數(shù)量減少或質(zhì)量的降低，自然妊娠概率降低，且隨年齡增加，發(fā)生胚胎非整倍體概率也顯著增加。因此，對于年輕的有生育需求的DOR患者，由于無法評估卵巢衰老進展速度，必須按照最差的預(yù)期給予建議，盡早指導(dǎo)生育；對年齡大于35歲、試孕超過半年且失敗的女性，應(yīng)積極采取相關(guān)檢查及助孕策略；年齡大于40歲的女性，推薦直接行體外受精(in vitro fertilization，IVF)助孕[3]。

在早期診斷中，需詳細詢問患者家族史，必要時實施適當?shù)幕蚝Y查有助于更早地識別遺傳因素所致的DOR。此外，需重視預(yù)防接種以減少感染性疾病發(fā)生。對于醫(yī)源性的損傷，術(shù)前需充分權(quán)衡利弊，術(shù)中應(yīng)盡最大可能保護輸卵管系膜內(nèi)血管及卵巢組織。對于有生育要求，進行放化療的卵巢惡性腫瘤患者，需積極采取個體化的助孕策略如卵母細胞及胚胎的凍存、卵巢組織冷凍保存及再植技術(shù)等保護患者的生育力。生活中減少有毒有害物質(zhì)的接觸，不過度室內(nèi)裝修。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，平衡膳食以保持適當?shù)捏w脂率，適度室外鍛煉和日光浴以滿足人體對維生素D的需求。重視心理健康，規(guī)律作息，改善精神緊張焦慮狀態(tài)。提高公眾對生殖健康的認知，建議育齡期女性積極備孕。臨床醫(yī)護人員也應(yīng)加強專業(yè)知識體系學(xué)習(xí)，以最大程度為不同年齡段女性提供生殖健康教育診治。

2 DOR患者的臨床生育管理策略

2.1 生殖激素補充治療

小劑量激素補充治療是臨床上治療DOR的主要方法之一，包括小劑量雌孕激素序貫療法和雌孕激素連續(xù)聯(lián)合療法，同時建議選擇天然或接近天然的性激素以降低對機體的不良影響。通過外源性激素直接或間接作用于靶器官，以維持正常的月經(jīng)周期、改善患者的低雌激素癥狀、降低骨質(zhì)疏松癥和認知障礙的發(fā)生風(fēng)險，提高DOR患者的生活質(zhì)量。2016年發(fā)布的《早發(fā)性卵巢功能不全的激素補充治療專家共識》中也指出，對于早發(fā)性卵巢功能不全(primary ovarian insufficiency,POI)的女性，只要沒有禁忌證，應(yīng)個體化給予激素補充治療，治療期間定期隨訪，了解患者治療效果的同時，還應(yīng)關(guān)注藥物不良作用，如子宮內(nèi)膜增生甚至癌變、乳腺癌、血栓性疾病等發(fā)生的風(fēng)險，及時調(diào)整藥物用量[4]。激素補充治療應(yīng)常規(guī)用于患者促排卵前的預(yù)處理，以降低循環(huán)促卵泡激素水平，提高卵泡發(fā)育的潛能，改善IVF結(jié)局。

2.2 輔助生殖技術(shù)治療

2.2.1 控制性卵巢刺激方案的選擇 DOR患者在促排卵過程中多表現(xiàn)為對促性腺激素(gonadotropin，Gn)反應(yīng)性低、周期取消率高、獲卵數(shù)少、胚胎質(zhì)量差、妊娠率低等問題，且需要多個周期促排卵累積胚胎，增加了患者的心理壓力和經(jīng)濟負擔，因此DOR助孕的關(guān)鍵是獲得足夠多高質(zhì)量的可移植胚胎。目前臨床上針對DOR患者最優(yōu)的促排卵方案尚無統(tǒng)一推薦。研究報道的方案主要有超長方案、長方案、拮抗劑方案、高孕激素狀態(tài)下促排卵(progestin primed ovarian stimulation，PPOS)、雙重刺激、溫和刺激、自然周期及改良方案。

拮抗劑方案避免了降調(diào)節(jié)對垂體的抑制，且促性腺激素釋放激素拮抗劑(gonadotropin releasing hormone antagonist，GnRH-ant)可有效抑制早發(fā)黃體生成素(luteinizing hormone，LH)峰，因此還可與溫和刺激、自然周期方案聯(lián)合應(yīng)用。因拮抗劑方案可新鮮周期移植，對有較強意愿受孕的患者可酌情考慮選擇。PPOS主要包括卵泡期添加外源性孕激素的PPOS和利用內(nèi)源性天然高孕激素的黃體期促排卵，均需擇期行凍融胚胎移植。PPOS方案可抑制早發(fā)LH峰，降低Gn用量。有研究發(fā)現(xiàn)，在年輕DOR患者中，克羅米芬和PPOS的聯(lián)合應(yīng)用可減輕孕激素導(dǎo)致的LH深度抑制，且能獲得較多的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)[5]。對于卵巢儲備功能不良和高齡的患者，黃體期促排卵可增加同一月經(jīng)周期獲卵機會。雙重刺激可在同一月經(jīng)周期的卵泡期和黃體期分別進行取卵，一定程度上可增加最終獲卵數(shù)。

有學(xué)者推薦將溫和刺激及自然周期作為DOR人群方案選擇的主要原則[6]。溫和刺激通常是小劑量的Gn和克羅米芬或來曲唑聯(lián)用，相較于常規(guī)刺激方案可獲得相似妊娠結(jié)局，且明顯減少了Gn的用量和促排卵天數(shù)[7]。自然周期及改良方案一般不使用藥物干預(yù)，監(jiān)測到DOR患者有稀發(fā)排卵時應(yīng)用有一定臨床意義。臨床中應(yīng)結(jié)合患者的年齡、體質(zhì)量、卵巢反應(yīng)指標、既往周期促排情況以及經(jīng)濟等各方面綜合評估，以選擇對患者安全有效的方案。

2.2.2 受卵助孕 目前，對于促排卵后反復(fù)失敗，卵巢儲備功能降低且已發(fā)展到POF的女性，贈卵體外受精-胚胎移植途徑在一定程度上為此類患者帶來了良好的治療結(jié)局。但由于該方式涉及眾多倫理及社會問題，需嚴格遵守我國法律法規(guī)和倫理規(guī)范，在臨床實施過程中仍存在較多困難。此外，多種因素如供卵質(zhì)量、受卵者的年齡及生育史、移植前子宮內(nèi)膜的準備等均可影響受卵的成功率。有研究顯示，受卵者中約有60%以上的患者年齡大于40歲[8]。高齡受卵者的生育風(fēng)險隨年齡增長而增加，有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)受卵成功妊娠的高齡婦女，其妊娠期高血壓、糖尿病、產(chǎn)后出血等發(fā)生率明顯升高[9-10]。受卵助孕的DOR患者通常系高齡，因此需加強助孕前評估。此外，受卵者移植前子宮內(nèi)膜的準備對提高妊娠成功率至關(guān)重要，故可通過自然周期或激素替代周期調(diào)整內(nèi)膜，為受精卵著床和胚胎的發(fā)育提供有利條件[11]。

2.3 輔助藥物治療

目前，一些藥物被應(yīng)用于DOR患者卵巢功能保護的輔助治療。如脫氫表雄酮的應(yīng)用可增加DOR患者的獲卵數(shù)及成熟卵數(shù)，提高IVF妊娠率[12]。生長激素可增強卵母細胞對Gn的反應(yīng)性，促進類固醇激素的合成和卵泡發(fā)育。此外，研究發(fā)現(xiàn)抗氧化劑如輔酶Q10、維生素C、D、E、褪黑素、白藜蘆醇、腐胺、L-精氨酸等，可通過清除自由基、減輕DNA氧化損傷，在一定程度上改善DOR患者卵巢功能[13]。近年來研究報道的免疫抑制劑包括糖皮質(zhì)激素、雷帕霉素、他克莫司、嗎替麥考酚酯等，多在動物實驗中發(fā)現(xiàn)對卵巢的損傷具有一定的保護作用[14]。其他藥物如小劑量阿司匹林和低分子肝素的應(yīng)用可對異常免疫所導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)進行調(diào)節(jié)，改善卵巢及卵巢周圍微循環(huán)和血液供應(yīng)。以上藥物應(yīng)用的有效性和安全性仍需大規(guī)模、多中心的隨機對照實驗進一步驗證。

2.4 中醫(yī)治療

中醫(yī)治療DOR根據(jù)臨床辨證特點，以滋養(yǎng)肝腎、健脾養(yǎng)血、活血化瘀為主要原則，治療方法有口服中藥方劑、針灸治療及聯(lián)合治療等。

目前，大量臨床研究表明中醫(yī)治療可改善DOR患者的卵巢儲備功能，可通過辨證論治，應(yīng)用方式靈活多樣，可達到個體化的治療優(yōu)勢。臨床應(yīng)用的中成藥如定坤丹、坤泰膠囊、麒麟丸、滋腎育胎丸、調(diào)經(jīng)促孕丸等被報道可改善不孕患者的卵巢儲備功能、減輕臨床癥狀，提高生育力及生活質(zhì)量，且具有一定的遠期療效[15]。

此外，針灸治療安全、便捷，在DOR的治療上具有一定優(yōu)勢。臨床應(yīng)用包括針刺、電針、艾灸、耳穴壓豆法、穴位埋線治療等。針灸通過刺激不同穴位，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸，激活多巴胺系統(tǒng)釋放生物活性介質(zhì)，恢復(fù)生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)的動態(tài)平衡。近年來，中藥方劑、針灸等被普遍應(yīng)用于生殖內(nèi)分泌領(lǐng)域，且臨床多將中西醫(yī)聯(lián)合用于治療DOR，取得了互補、良好的臨床療效，得到了廣大患者和臨床醫(yī)生的青睞。然而，目前中醫(yī)治療DOR的效果多為臨床研究層面，尚缺乏從作用機制等方面進行深入的探討，欠缺一定的科學(xué)說服力，因此仍有廣闊的研究空間。

3 生殖生物工程技術(shù)在DOR中的應(yīng)用

3.1 干細胞治療

近年來，干細胞療法已逐步應(yīng)用于多種疾病的研究和治療。干細胞具有多向分化和自我更新潛能，在DOR以及不孕癥的治療中有一定應(yīng)用前景。目前關(guān)于干細胞應(yīng)用于卵巢功能修復(fù)的研究，主要集中于兩個方面。

其一是不同來源的間充質(zhì)干細胞(mesenchymal stem cells，MSCs)通過旁分泌或分化機制產(chǎn)生特定功能的細胞因子或特異細胞，從而促進卵巢局部血管再生，減少細胞凋亡和卵泡閉鎖。較多動物實驗證實了MSCs可明顯改善POF模型小鼠的卵巢儲備功能[16]。2018年的一項臨床研究將膠原蛋白/臍帶MSCs移植到POF患者的卵巢中，發(fā)現(xiàn)可改善卵巢血流量和雌激素水平[17]。MSCs治療POF的有效性在臨床已得到初步驗證，但尚缺乏較大樣本的臨床研究以客觀、真實地評估其安全性和有效性。另一方面是關(guān)于體外誘導(dǎo)胚胎干細胞(embryonic stem cells，ESCs)和生殖干細胞再生為卵母細胞的研究，有動物實驗發(fā)現(xiàn)ESCs可分化為成熟卵母細胞，并在小鼠體內(nèi)移植后產(chǎn)下子代[18]。但目前還沒有關(guān)于人類生殖干細胞誘導(dǎo)轉(zhuǎn)化為成熟卵母細胞的報道，且由于該技術(shù)處于初步研究階段，能否成為未來的研究方向還有待深入探討。

3.2 富血小板血漿治療

富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)是自體或異體全血經(jīng)離心后得到的血小板濃縮物，含有大量生長因子，已被證明在組織再生、血管生成、細胞分化和增殖中發(fā)揮作用。Sills ES等[19]首次將經(jīng)葡萄糖酸鈣活化的PRP注射到DOR患者的卵巢中，發(fā)現(xiàn)可降低FSH和AMH水平。最近，一項對46例接受PRP治療的DOR患者的研究發(fā)現(xiàn)，PRP可顯著增加患者的竇卵泡數(shù)和臨床妊娠率[20]，提示PRP可能通過局部刺激卵巢組織，調(diào)節(jié)激素分泌，改善局部微循環(huán)，對卵巢功能的恢復(fù)有一定效果。以上研究仍需要高質(zhì)量的隨機對照試驗來評估其安全性和在臨床妊娠率及活產(chǎn)率方面的療效。

3.3 卵泡體外激活技術(shù)

卵泡體外激活(in vitro activation,IVA)技術(shù)是指通過藥物或非藥物手段，結(jié)合信號通路體外激活原始卵泡，再將含有該原始卵泡的卵巢組織移植入患者體內(nèi)，經(jīng)IVF治療后達到受孕目的。DOR患者的特點是可用卵泡數(shù)量顯著減少，IVA技術(shù)可激活其卵巢內(nèi)殘留的休眠原始卵泡，為進一步的治療創(chuàng)造機會?，F(xiàn)國內(nèi)外已有多例報道應(yīng)用IVA技術(shù)實現(xiàn)成功妊娠的DOR和POI患者[21]。目前IVA技術(shù)尚不完善，其安全性和有效性仍有待商榷。

3.4 卵母細胞體外成熟技術(shù)

卵母細胞體外成熟(in vitro maturation,IVM)是指將卵巢中取出的未成熟卵子，經(jīng)體外適當培養(yǎng)到成熟階段并具備受精能力的技術(shù)。自1991年第一例經(jīng)IVM技術(shù)成功妊娠的報道以來，IVM在輔助生殖技術(shù)中的應(yīng)用不僅限于多囊卵巢綜合征患者，在卵巢低/高反應(yīng)患者、腫瘤患者生育力保存等方面也有了一定的應(yīng)用[22]。DOR在促排卵中可表現(xiàn)為卵巢低反應(yīng)，導(dǎo)致獲卵數(shù)及可利用胚胎數(shù)減少，IVM實施過程中可充分利用IVF周期中未成熟卵母細胞，并且不需激素超促排卵，有助于改善DOR患者的臨床結(jié)局。但關(guān)于IVM培養(yǎng)時間和體系的確立，以及卵母細胞IVM率和后期發(fā)育潛力，仍需大量研究加以驗證。

此外，隨著分子生物學(xué)、基因組學(xué)等前沿技術(shù)的迅速發(fā)展，細胞核移植、卵胞漿線粒體移植、人造卵巢等技術(shù)也被用于探索治療DOR等相關(guān)疾病，但處于臨床初步研究階段，仍有廣闊的挖掘空間和應(yīng)用前景。

4 總結(jié)及展望

DOR預(yù)示著卵巢儲備功能的逐漸下降，是臨床上常見且棘手的問題，盡早干預(yù)對患者的健康和生育力改善至關(guān)重要。在臨床工作中，需要全面綜合分析病因及提前干預(yù)，重視對女性卵巢功能和生育力的保護。對DOR的不孕癥患者，可以在改善全身狀況的基礎(chǔ)上，合理選擇助孕時機和助孕方式，有策略地選擇使用相關(guān)藥物，聯(lián)合中西醫(yī)治療等多種手段。此外，生殖生物工程學(xué)中干細胞技術(shù)、IVA、IVM及卵胞漿線粒體移植等技術(shù)的快速發(fā)展，也為DOR提供了新的治療思路和希望。