段瑞娟，宋虎杰，喬樹真，曹朗朗，宋楚君

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.西安中醫(yī)腦病醫(yī)院，陜西 西安 710032；3.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003）

郁病又名郁證，因肝旺，或素體虛弱，復(fù)加情志所傷，氣機郁滯，肝失疏泄，脾失健運，心失所養(yǎng)，臟腑氣血陰陽失調(diào)所致，臨床表現(xiàn)為情緒低落或煩躁不寧，胸脅滿悶脹痛，易怒易哭，或咽中如有異物梗阻。本病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的神經(jīng)衰弱、抑郁癥、癔癥等[1]。近年隨著社會環(huán)境變化，抑郁性疾病發(fā)病率逐年增高，患者身心俱損，影響正常活動或工作學(xué)習(xí)，甚至出現(xiàn)自殘或自殺行為，對個人、家庭及社會造成重大影響，已成為公眾廣泛關(guān)注的疾病[2-3]。臨床上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療抑郁及抑郁合并焦慮，主要采用抗焦慮、抗抑郁藥物[4]配合認(rèn)知行為療法和其他軀體療法[5]。目前中重度抑郁及抑郁合并焦慮患者以西藥治療為主，或配合中醫(yī)藥治療，而對于輕度抑郁及抑郁合并焦慮患者，中醫(yī)藥治療有明顯的臨床療效[6]。喬樹真教授系陜西省名中醫(yī)，從事中醫(yī)腦病、神志病臨床研究三十余年，在中風(fēng)、頭痛、眩暈、癲癇、痿證、顫證、癡呆、失眠、郁證等神經(jīng)精神類疾病治療上有獨特見解。筆者有幸?guī)煆膯虡湔娼淌冢F(xiàn)將其治療郁病思想及臨床用藥經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

《素問·六元正紀(jì)大論篇》最早論述了五氣之郁，如“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”；元·朱震亨《丹溪心法》言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人生諸病，多生于郁”，認(rèn)為郁的發(fā)生乃氣血不和，首倡“六郁”之說，其創(chuàng)制的六郁湯、越鞠丸等方劑沿用至今；明·虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳》中首先采用郁證這一病證名稱；明·張介賓《景岳全書·雜癥謨》提到五氣之郁，為因病而郁，而情志之郁，為因郁而?。磺濉と~天士在《臨證指南醫(yī)案》提出“郁癥全在病者能移情易性”，認(rèn)為精神調(diào)治對郁證的治療具有重要的意義[7-8]。

喬樹真教授認(rèn)為，今人由于工作生活壓力，或受遺傳因素影響，以及軀體性疾?。ㄈ缗两鹕?、癲癇、腦血管病、心臟病、糖尿病、甲狀腺功能異常等）易導(dǎo)致神經(jīng)-精神-心理出現(xiàn)異常。除情緒不穩(wěn)定外，心悸、頭暈、頭痛、耳鳴、咽部不適、頸肩麻木、疼痛、消化不良、月經(jīng)不調(diào)、遺尿、肛門墜脹痛等問題常被認(rèn)為是由精神心理因素引起的[9]。臨床上抑郁癥患者女性居多，有學(xué)者認(rèn)為這與女性經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)導(dǎo)致形質(zhì)失調(diào)有關(guān)[10]。在中醫(yī)學(xué)中，郁證的病因病機常為情志所傷和體質(zhì)因素兩個方面，因原本肝旺，或軀體疾病后體質(zhì)虛弱，復(fù)加情志刺激，使肝失疏泄，肝郁乘脾，脾失健運，氣血生化不足，進一步導(dǎo)致心失所養(yǎng)，機體調(diào)節(jié)功能下降；或臟腑受損，精氣血津液生成不足或阻滯不通，不能上榮腦竅，神機失用發(fā)為郁病[11-14]。滕晶基于“形神合一”理論提出神弱與神亂等辨治思路來治療抑郁癥[15]?，F(xiàn)腦病門診的郁病患者多為虛實夾雜之證，喬樹真教授認(rèn)為郁病多為肝郁脾虛證及肝經(jīng)郁熱證。因肝氣郁結(jié)，橫逆克土，致脾胃運化功能失常，再加情緒不暢，憂思傷脾，則易導(dǎo)致肝郁脾虛之證；肝氣郁結(jié)日久則易郁熱不通，形成肝經(jīng)郁熱之證，即出現(xiàn)抑郁合并焦慮的臨床表現(xiàn)。肝氣郁滯，母病及子，導(dǎo)致心火偏亢，上擾心神，出現(xiàn)失眠，故臨床上郁病常伴隨失眠，而失眠患者日久也易出現(xiàn)抑郁寡淡、興趣減退等情緒障礙。由失眠引發(fā)的臟腑功能失調(diào)又會加重抑郁狀態(tài)，兩者常相互影響，互為因果[16]。

2 辨證論治

郁病肝郁脾虛證患者常表現(xiàn)為情緒低落，易緊張易哭，肢體無力，納眠差，舌淡白或淡紅、苔白，脈弦等，而郁病肝經(jīng)郁熱證患者常有情緒焦躁，納眠差，大便干，舌質(zhì)紅、苔黃，脈弦等臨床表現(xiàn)。喬樹真教授認(rèn)為從肝、心、脾等臟腑論治是郁病的基本治則，疏肝解郁、健脾清心安神為主要治法，可根據(jù)病情兼用活血、通絡(luò)、補肝腎類藥物來補虛瀉實。喬樹真教授臨床自擬喬氏解郁安神湯加減治療郁病，療效甚好。郁病肝郁脾虛證常用藥物有柴胡、香附、郁金、合歡皮、竹茹、白術(shù)、陳皮、半夏、遠志、石菖蒲、龍骨、牡蠣等；郁病肝經(jīng)郁熱證則再加炒梔子、連翹、黃芩或黃連等清熱藥物[17-18]。通過調(diào)暢肝氣，調(diào)節(jié)睡眠，促使全身氣血平衡，穩(wěn)定患者神經(jīng)精神狀態(tài)，可達到改善抑郁及抑郁合并焦慮的療效。

2.1 疏肝、清肝、清心 近年柴胡在經(jīng)方中的研究較多，經(jīng)典方劑如小柴胡湯、柴胡疏肝散、丹梔逍遙散等可用于治療多種情志疾病[19]。喬樹真教授用柴胡取12 g或15 g，且擅用柴胡-黃芩藥對，和解少陽以清肝火，達到疏肝理氣解郁之效；而對于熱重?zé)┰甑幕颊?，則多用黃連等清心火，但清熱太過易傷陰，故喬樹真教授臨床應(yīng)用黃連從小劑量開始，一般取3～6 g。若火熱擾神兼有痰擾，喬樹真教授常取黃連溫膽湯中的黃連-竹茹藥對，其中竹茹取12 g或15 g，兩藥合用可達到清心除煩、化痰和胃之功效。喬樹真教授常柴胡、梔子、連翹、黃芩或黃連等清熱藥合用，以改善患者失眠、口干、口苦、大便干的癥狀。若郁病患者出現(xiàn)胸脅悶脹、身體走竄疼痛等軀體化癥狀時，喬樹真教授常以郁金與香附合用（各12 g），并配合合歡皮、佛手、紫蘇梗等藥物，以達疏肝、理氣、止痛之功效。

2.2 益氣、健脾、和胃“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，因此疏肝不可忘健脾[20]。若脾氣虧虛，乏力，喬樹真教授常用黨參、黃芪、白術(shù)等藥物以補中益氣，調(diào)節(jié)郁病患者機體免疫力；脾虛易生痰，故喬樹真教授常用白術(shù)-半夏、陳皮-半夏等藥物組合以健脾燥濕，化痰濁，其中陳皮12～15 g，清半夏6 g或9 g；神曲-麥芽消食導(dǎo)滯，可改善脾不運化的納食少、不欲飲食癥狀；若納差嚴(yán)重者，可焦神曲、麥芽、山楂合用，或再加雞內(nèi)金、砂仁等藥物；若患者服用中藥湯劑出現(xiàn)胃部不適，可加少量生姜、大棗，以調(diào)和諸藥；若患者大便干，喬樹真教授常取白術(shù)15 g，配合其他清熱藥物，以益氣健脾兼通便；嚴(yán)重者或服藥后效果不明顯者，可加厚樸、枳實、萊菔子等藥物以加強行氣通滯之效；若大便黏膩、大便不成形或大便稀溏，喬樹真教授常用麩炒白術(shù)15 g以益氣健脾，燥濕調(diào)便；若傷陰太過，可加麥冬、白芍等藥物以養(yǎng)陰斂陰。喬樹真教授治療郁病時注重通腑的理念。《素問·厥論篇》言：“陽明之厥……妄見而妄言?！蔽改c若受邪，邪氣沿經(jīng)脈循行上輸至腦則可引起情志病變[21]，因此可通過排泄體內(nèi)濁毒，使清陽得其所處，氣機調(diào)和，此為腦腸同治，雙向調(diào)節(jié)。

2.3 寧心、安神、益腎 心主神明，腦為元神之府，神明受擾而無所居，則神智出現(xiàn)異常?；颊哂邢扔舨『笫?，也有因長期睡眠障礙導(dǎo)致身心疲憊，情緒低落或焦躁不安[22]。喬樹真教授在用藥上除用梔子清心火外，常配合用柏子仁、酸棗仁、茯神、首烏藤、百合、蓮子、丹參等清心養(yǎng)血安神藥物，改善入睡困難、眠淺易醒、多夢等睡眠不佳問題。茯苓和茯神皆可健脾、安神，而茯苓多利水濕，茯神更側(cè)重于寧心安神。喬樹真教授擅用茯神配合合歡皮、遠志、石菖蒲（各15 g）加強寧心安神作用；常用遠志-石菖蒲以開竅醒神，寧神益智；常用龍骨、牡蠣各30 g以重鎮(zhèn)平肝。若兼汗多癥狀，喬樹真教授則用煅龍骨、煅牡蠣各30 g以平肝、斂汗。近年腦卒中致殘率較高，卒中后抑郁等情緒障礙疾病高發(fā)[23]。腦為髓海，腎主骨生髓，故喬樹真教授常用牛膝、杜仲、桑寄生等補肝腎強筋骨藥物治療卒中后抑郁；若兼頭暈、頭痛，則配合天麻、鉤藤、川芎、葛根等藥物以平肝潛陽，活血止痛；若兼言語不利，則加僵蠶以祛風(fēng)通絡(luò)。

3 病案舉隅

3.1 病案1患者，女，18歲，學(xué)生。2020年8月10日，以情緒低落1年為主訴前來就診。因人際關(guān)系不和被同學(xué)孤立，晨起及夜間情緒低落，易哭易緊張1年，高考結(jié)束在家中出現(xiàn)失眠，晚睡晚起，哈欠頻，納食少，口干、口苦，二便調(diào)。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)心理測評后診斷為“抑郁傾向”，予口服帕羅西汀半片至1片，服藥2周效果不明顯自行停藥?，F(xiàn)癥見：神志清，精神欠佳，面色蒼白，少言，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。查體未見明顯異常。既往有慢性胃炎病史；否認(rèn)其他特殊病史；否認(rèn)藥物、食物或其他物質(zhì)過敏史。查甲狀腺功能未見明顯異常。西醫(yī)診斷：抑郁狀態(tài)。中醫(yī)診斷：郁??；辨證：肝郁脾虛證。治法：疏肝解郁，健脾養(yǎng)心安神。方用喬氏解郁安神湯加減，處方：竹茹12 g，麥冬15 g，北柴胡12 g，醋郁金12 g，合歡皮15 g，石菖蒲15g，茯神15g，白術(shù)15g，首烏藤15 g，炒酸棗仁15 g，制遠志15 g，陳皮12 g，清半夏9 g，炒六神曲15 g，炒麥芽15 g，炒雞內(nèi)金15 g，龍骨30 g（先煎），牡蠣30 g（先煎），柏子仁15 g，甘草6 g。7劑，1劑/d，水煎服，早晚分溫服，200 mL/次。貫葉金絲桃口服，1 g/次，1次/d。對患者進行心理疏導(dǎo)，囑配合運動療法，調(diào)整睡眠周期。

2診：2020年8月17日，情緒低落較前有所好轉(zhuǎn)，易哭好轉(zhuǎn)，仍易緊張，納食少，口干、口苦緩解?；颊呶催M行體育活動，仍晚睡晚起。神志清，精神一般，面色蒼白稍轉(zhuǎn)紅潤，舌質(zhì)紅苔白脈弦細(xì)。前方去麥冬，加焦山楂15 g。7劑，1劑/d，水煎服，早晚分溫服，200 mL/次。貫葉金絲桃口服，1 g/次，1次/d。

3診：2020年8月24日，情緒低落好轉(zhuǎn)，失眠好轉(zhuǎn)，易緊張好轉(zhuǎn)，納食少改善。患者及家屬訴本周配合戶外運動，明顯精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，情緒較穩(wěn)定，睡眠周期基本調(diào)整正常，繼續(xù)服用上方7劑，1劑/d，水煎服，早晚分溫服，200 mL/次。貫葉金絲桃口服，1 g/次，1次/d。

后家屬代訴因上學(xué)不便，停用中藥湯劑，予貫葉金絲桃口服，1 g/次，1次/d。

1個月后隨訪，患者在新環(huán)境下與老師、同學(xué)關(guān)系融洽，狀態(tài)良好，囑繼服前藥，待病情穩(wěn)定方可停藥。

按語：患者因人際關(guān)系不和被孤立，心理承受能力較差，情緒問題未及時調(diào)節(jié)，日漸精神低沉，其主要病因病機為情志不暢，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，橫逆乘脾，脾失健運，心失所養(yǎng)，導(dǎo)致臟腑氣血陰陽失調(diào)發(fā)為郁病。肝氣郁結(jié)，情志不暢，出現(xiàn)低落，易哭易緊張；肝木乘土致脾土虧虛，脾失健運，則見納食少，精神欠佳；脾虛氣血生化不足，心神失養(yǎng)，則導(dǎo)致失眠。治以疏肝解郁，健脾養(yǎng)心安神，藥用竹茹清心除煩，北柴胡、醋郁金、合歡皮等疏肝解郁，茯神、首烏藤、炒酸棗仁、柏子仁等養(yǎng)心安神，陳皮、清半夏、白術(shù)益氣健脾，炒六神曲、炒麥芽、炒雞內(nèi)金健脾消食，麥冬養(yǎng)陰，龍骨、牡蠣等平肝潛陽、重鎮(zhèn)安神，石菖蒲、制遠志交通心腎，甘草調(diào)和諸藥。聯(lián)合服用貫葉金絲桃抗抑郁治療。貫葉金絲桃為中藥粉末制劑，又名貫葉連翹?，F(xiàn)代研究表明其抗抑郁藥理成分為金絲桃苷和金絲桃素[24]。2診時患者情緒較前好轉(zhuǎn)，舌苔由薄黃轉(zhuǎn)白，去麥冬，加焦山楂，以增強健脾功效，改善納食少癥狀。3診時病情逐漸穩(wěn)定，后復(fù)診隨訪病情狀態(tài)較好。全病程治療配合心理疏導(dǎo)提高患者自我認(rèn)知，囑適度有氧運動興奮大腦神經(jīng)，共同調(diào)養(yǎng)心身功能，從而促進疾病好轉(zhuǎn)。

3.2 病案2患者，女，28歲。2021年9月29日，以“焦慮、抑郁狀態(tài)2年余”為主訴前來就診?；颊?019年3月因受驚嚇出現(xiàn)心慌不寧，氣短，于西安某醫(yī)院診斷為“焦慮、抑郁狀態(tài)”，予以口服“阿普唑侖片、帕羅西汀片各1片”，服藥后癥狀平穩(wěn)，今年5月因備孕停藥，出現(xiàn)戒斷反應(yīng)?，F(xiàn)癥見：心慌氣短，煩躁，頭暈惡心，身困乏力，口干，飲水少，納差，眠可，多夢，二便調(diào)。舌紅苔黃脈弦。否認(rèn)既往病史及其他病史。西醫(yī)診斷：焦慮、抑郁狀態(tài)。中醫(yī)診斷：郁??；辨證：肝經(jīng)郁熱證。治法：疏肝解郁，健脾清心安神。喬氏方用解郁安神湯加減，處方：黃連6 g，竹茹10 g，北柴胡12 g，郁金12 g，合歡皮15 g，天麻15 g，石菖蒲15 g，茯神15 g，白術(shù)15 g，制遠志10 g，炒酸棗仁15 g，丹參15 g，陳皮9 g，清半夏6 g，炒六神曲12 g，炒麥芽12 g，甘草6 g。7劑，1劑/d，水煎取汁共400 mL，早晚分服。寧心除煩丸（陜西省中醫(yī)醫(yī)院制劑）口服，3 g/次，3次/d。并給予心理疏導(dǎo)，囑患者適度有氧運動。

2診：2021年10月14日，患者訴心慌緩解，偶有惡心，仍易緊張、煩躁、多夢，納食較前好轉(zhuǎn)，乏力、口干減輕，舌紅苔黃膩脈弦。前方加遠志至12 g，加柏子仁15 g。7劑，1劑/d，水煎取汁共400 mL，早晚分服。寧心除煩丸口服，3 g/次，3次/d。

3診：2021年10月21日，患者訴心慌明顯緩解，偶有惡心，易緊張、煩躁、多夢減輕，乏力、口干改善，納食改善。舌淡紅苔薄黃脈弦。前方去北柴胡、炒麥芽、炒六神曲，加用醋香附12 g。7劑，1劑/d，水煎取汁共400 mL，早晚分服。

4診：2021年11月4日，患者訴癥狀基本改善，前方去清半夏。7劑，1劑/d，水煎取汁共400 mL，早晚分服。

后期隨訪，病情未再復(fù)發(fā)。

按語：患者因驚嚇后出現(xiàn)肝氣郁結(jié)、心神不寧，曾口服抗焦慮抑郁藥治療后好轉(zhuǎn)，因備孕停藥后出現(xiàn)戒斷反應(yīng)，煩躁、心慌癥狀復(fù)發(fā)。根據(jù)四診診斷為郁病，辨證為肝經(jīng)郁熱證，治療從肝、心、脾等臟腑入手。藥用柴胡、郁金、合歡皮等疏肝解郁；天麻安神止痛，與白術(shù)、半夏、陳皮合用益氣健脾化痰，改善患者頭暈、惡心、身困乏力等癥狀；黃連、竹茹清熱除煩和胃；茯神、石菖蒲、遠志、酸棗仁、丹參等養(yǎng)心安神，共同改善患者心慌氣短、煩躁、口干等癥狀；炒六神曲、炒麥芽健脾消食，改善納差。寧心除煩丸清心火，養(yǎng)心陰，除心煩，寧心神。2診時患者心慌癥狀減輕，但仍易緊張、煩躁、多夢，故加遠志、柏子仁增強養(yǎng)心安神功效。3診時患者舌苔由黃膩轉(zhuǎn)為薄黃，納食改善，故去炒麥芽、炒六神曲。舌苔顯示熱象減輕，因北柴胡既理氣又清熱，故可用醋香附替之，并增強理氣寬中效果。4診時患者癥狀基本改善，防半夏燥濕太過，故可去之?？v觀病程過程，患者病久肝郁化火而上擾神明，神機惑亂則出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，治療以疏肝解郁、健脾清心安神為法，再配合心理療法、運動調(diào)節(jié)等，效果甚好。

4 小 結(jié)

近年來抑郁及抑郁合并焦慮等精神-心理疾病發(fā)病率逐漸升高，且中醫(yī)藥治療輕型郁病患者療效較好。喬樹真教授治療郁病用藥輕靈，療效甚好，提倡理氣而不耗氣、清熱而不敗胃、祛痰而不傷正、健脾而不過膩的用藥理念。若患者已確診抑郁及抑郁合并焦慮，正接受抗焦慮、抗抑郁西藥治療，應(yīng)建議繼服西藥。除藥物治療外，喬樹真教授還建議患者通過用百合、蓮子、銀耳、龍眼肉、大棗等食療方法來調(diào)養(yǎng)心神，并配合每周定量的運動鍛煉[25]，來調(diào)節(jié)自主神經(jīng)紊亂，改善睡眠和情緒狀態(tài)，以期達到身心共治效果。