馮圳蕾，張夢(mèng)夢(mèng)，馬卓群，齊文穎，姜 琳，賈 玫

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700）

腫瘤相關(guān)性失眠（cancer-related insomnia，CRI），又稱(chēng)為癌因性失眠、腫瘤相關(guān)性睡眠障礙，其發(fā)生率在惡性腫瘤患者群體中為18%～68%，僅次于腫瘤相關(guān)性疲乏[1-3]。腫瘤相關(guān)性失眠常與焦慮、抑郁等精神疾病并發(fā)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及身心健康[4]。CRI影響因素較多，與腫瘤相關(guān)性疼痛，腫瘤相關(guān)性疲乏，人際關(guān)系障礙，對(duì)疾病復(fù)發(fā)的擔(dān)憂、恐懼，以及腫瘤分期、治療手段等諸多身心因素關(guān)系密切[5]。長(zhǎng)期腫瘤相關(guān)性失眠易導(dǎo)致患者煩躁易怒、焦慮抑郁，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、治療效果及預(yù)后[6]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腫瘤相關(guān)性失眠，常用苯二氮艸卓類(lèi)藥物、非苯二氮艸卓類(lèi)藥物、抗抑郁藥及激素替代類(lèi)藥物等，但不良反應(yīng)較多，缺乏針對(duì)性，且長(zhǎng)期應(yīng)用易產(chǎn)生依賴(lài)作用。中醫(yī)藥治療腫瘤相關(guān)性失眠在延長(zhǎng)睡眠時(shí)間、改善睡眠質(zhì)量、調(diào)整患者身心狀態(tài)方面具有一定優(yōu)勢(shì)。

賈玫教授，全國(guó)第五批名老中醫(yī)杜懷棠學(xué)術(shù)繼承傳承人，從事臨床三十載，擅長(zhǎng)應(yīng)用中藥配合情緒療法改善腫瘤相關(guān)性疾病，尤其在中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤相關(guān)性睡眠障礙方面具有獨(dú)特的臨床經(jīng)驗(yàn)。賈玫教授結(jié)合多年臨床診療經(jīng)驗(yàn)，提出腫瘤相關(guān)性失眠的治療以“和解少陽(yáng)”為基本治則，以柴胡加龍骨牡蠣湯加減化裁治療本病，屢獲佳效。筆者有幸跟隨賈玫教授學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其從少陽(yáng)論治腫瘤相關(guān)性失眠的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 少陽(yáng)的生理特性

1.1 少陽(yáng)氣機(jī)——樞轉(zhuǎn)陰陽(yáng) 樞，即為“樞紐”。正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論篇》言：“太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞?！薄额?lèi)經(jīng)》云：“少陽(yáng)為樞，謂陽(yáng)氣在表里之間，可出可入，如樞機(jī)也。”太陽(yáng)居于表，主陽(yáng)氣的升發(fā)與外達(dá)；陽(yáng)明居里，主陽(yáng)氣之肅降與內(nèi)收；少陽(yáng)居于半表半里，為三陽(yáng)之樞紐，樞轉(zhuǎn)于太陽(yáng)則外可達(dá)表，樞轉(zhuǎn)于陽(yáng)明則內(nèi)可通里。因此，少陽(yáng)為陽(yáng)氣升降出入、宣發(fā)布散的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[7]?！鹅`樞·大惑論》指出：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?yáng)，夜行于陰，故陽(yáng)氣盡則臥，陰氣盡則寤?！薄鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，榮衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜暝?！庇纱丝芍?，陽(yáng)入于陰是晝寤夜寐的前提，而少陽(yáng)作為陽(yáng)氣從表入里的樞紐，其燮理陰陽(yáng)、通達(dá)表里的功能正常，則人能安寐。

1.2 少陽(yáng)臟腑——統(tǒng)領(lǐng)營(yíng)衛(wèi) 膽與三焦同屬少陽(yáng)，具有調(diào)節(jié)情志、統(tǒng)領(lǐng)營(yíng)衛(wèi)的作用。膽主決斷，斡旋氣機(jī)?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論篇》云：“凡十一臟取決于膽也?！薄镀⑽刚摗吩唬骸澳憵獯荷?，則余臟從之。”膽木順應(yīng)升發(fā)之氣，膽氣斡旋疏泄，則五臟六腑氣機(jī)方能調(diào)達(dá)。《古今名醫(yī)方論》曰：“膽為中正之官，清靜之腑，喜寧謐，惡煩擾，喜柔和，不喜壅郁，蓋東方木德，少陽(yáng)溫和之氣也?！币虼?，膽氣調(diào)暢，則五臟六腑各司其職，全身表里氣機(jī)調(diào)和，動(dòng)靜適宜，方可“晝得乾動(dòng)，夜得坤靜”。

《難經(jīng)·六十六難》提出：“三焦者，原氣之別使也?！奔丛?dú)庖匀篂橥罚ㄟ^(guò)氣化功能布散全身，維持機(jī)體生命活動(dòng)?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“營(yíng)出于中焦，衛(wèi)出于上焦?！睜I(yíng)衛(wèi)均由三焦運(yùn)化水谷精微化生而來(lái)，其運(yùn)行與循環(huán)皆由三焦氣化司職[8]。趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·內(nèi)經(jīng)十二官論》指出：“三焦者，是其臣使之官，稟命而行，周流于五臟六腑之間而不息，名曰相火?！庇纱丝芍?，三焦貫穿周身上下、表里內(nèi)外[9]，為五臟六腑經(jīng)氣輸布的通道，也是營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行循環(huán)的場(chǎng)所，其與臟腑、營(yíng)衛(wèi)功能密切相關(guān)。當(dāng)機(jī)體處于陰陽(yáng)平衡的生理狀態(tài)下，三焦通行諸氣、運(yùn)化津液，一身之氣機(jī)運(yùn)行正常，營(yíng)衛(wèi)相互接續(xù)，維持正常寤寐。故三焦通利，則營(yíng)衛(wèi)和，睡眠正常。

1.3 少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)——通調(diào)神志 少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)包括手少陽(yáng)三焦經(jīng)與足少陽(yáng)膽經(jīng)。從經(jīng)絡(luò)循行角度而言，手少陽(yáng)三焦經(jīng)過(guò)膻中，散落心包，下膈，遍屬三焦；足少陽(yáng)膽經(jīng)起于目外眥，下胸中，循脅，調(diào)暢周身氣機(jī)。兩者皆過(guò)頭面部，與心、腦密切相關(guān)，均可治療失眠、頭痛及神志病癥。楊繼洲《針灸大成·卷五》記載了十二經(jīng)脈營(yíng)氣流注與地支的對(duì)應(yīng)關(guān)系，其中亥時(shí)（21：00：00—23：00：00）為三焦經(jīng)當(dāng)令，子時(shí)（23：00：00—01：00：00）為膽經(jīng)當(dāng)令。膽經(jīng)及三焦經(jīng)皆與睡眠相關(guān)，其所主之時(shí)恰為人體最佳睡眠時(shí)期，少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)運(yùn)行正常，則天人相應(yīng)，陰陽(yáng)動(dòng)靜之際與人體寤寐之時(shí)相互交感，方能入睡。

1.4 少陽(yáng)相火——潛陽(yáng)入陰《素問(wèn)·天元紀(jì)大論篇》曰：“君火以明，相火以位”，心主君火，內(nèi)寄神明，以昭著、光明為要，少陽(yáng)相火以潛藏內(nèi)守為常，與君火相互依存、制約。少陽(yáng)相火秉命于君火，本質(zhì)為人身陽(yáng)氣，其靜而藏，稟命守位于命門(mén)之中，動(dòng)而發(fā)，寄于膽、三焦等臟腑[10-11]。動(dòng)靜之間，潛君火之陽(yáng)入于陰，具有溫煦臟腑、促進(jìn)氣化、協(xié)助君火共同維持機(jī)體生理活動(dòng)的功能。其中，少陽(yáng)三焦為相火游行、布散的主要通道[12]，正如虞天民所言：“相火游行于天地上下氣交之中，故合為五運(yùn)六氣；人身之相火，亦游行于腔子之內(nèi)，上下肓膜之間，命名三焦，亦合于五臟六腑?！鄙訇?yáng)三焦相火在位，則心主君火以明，心神得安，寤寐正常。

綜上所述，少陽(yáng)在生理狀態(tài)下具有燮理陰陽(yáng)、統(tǒng)籌營(yíng)衛(wèi)、通調(diào)神志、潛陽(yáng)入陰、維持人體正常生命活動(dòng)的作用。

2 病因病機(jī)

腫瘤相關(guān)性失眠在中醫(yī)學(xué)中屬于“不寐”范疇，與單純性不寐比較，其病因病機(jī)更為復(fù)雜。惡性腫瘤患者在診斷與治療過(guò)程中出現(xiàn)的入睡困難、睡眠時(shí)間及深度不足、寐而易醒皆可從腫瘤相關(guān)性失眠的角度論治。其中，少陽(yáng)失和是腫瘤相關(guān)性失眠發(fā)生、進(jìn)展的重要病機(jī)。

2.1 少陽(yáng)氣機(jī)不利 生理狀態(tài)下，陰平陽(yáng)秘、陽(yáng)入于陰是入睡的前提條件。少陽(yáng)作為陰陽(yáng)交接之樞紐，其溝通陰陽(yáng)、聯(lián)絡(luò)表里的功能正常，則人能安寐?；凇鞍俨〗陨跉狻钡睦碚摚Z玫教授認(rèn)為腫瘤相關(guān)性失眠與少陽(yáng)氣機(jī)不利關(guān)系密切。惡性腫瘤患者素來(lái)情緒不佳，加之對(duì)病情擔(dān)憂驚恐，初期可見(jiàn)氣滯不暢，久而則氣郁成結(jié)。經(jīng)過(guò)手術(shù)、放療、化療等多種治療后，因動(dòng)氣、耗氣、散氣，氣機(jī)進(jìn)一步紊亂，導(dǎo)致少陽(yáng)樞機(jī)不利，功能失常，三陽(yáng)之氣不得疏布，陰陽(yáng)交合失常，衛(wèi)陽(yáng)難入營(yíng)陰。此為腫瘤相關(guān)性失眠致病的重要因素。

2.2 少陽(yáng)臟腑郁滯 膽為清凈之府，喜寧謐而惡煩擾，調(diào)暢臟腑氣機(jī)。三焦為臟腑經(jīng)氣輸布的通道，同時(shí)也為營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行的場(chǎng)所。膽氣調(diào)達(dá)，三焦暢通，則營(yíng)衛(wèi)和，睡眠安。惡性腫瘤患者多伴有情志問(wèn)題，可擾動(dòng)膽腑清凈。臟腑氣機(jī)皆由肝膽疏泄。膽失調(diào)達(dá)，臟腑失職，邪氣擾心，心神不安，心虛膽怯，惶惶不可終日。三焦既可為運(yùn)行正氣的道路，同時(shí)也可為邪氣傳變的通路。腫瘤患者正氣虛損，癌毒內(nèi)蘊(yùn)，即使經(jīng)過(guò)治療，癌毒多頑固潛伏于體內(nèi)，趁正氣虛弱之時(shí)再次致病，裹挾“氣郁、痰濁、血瘀”阻滯三焦[13]。三焦道路不通，衛(wèi)陽(yáng)不得入營(yíng)陰，導(dǎo)致腫瘤相關(guān)性失眠。氣郁、痰濁、血瘀既為病理產(chǎn)物，又可為致病因素，與癌毒相互作用，阻礙膽與三焦氣機(jī)，擾亂臟腑功能，進(jìn)一步加重病情。

2.3 少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)阻滯 手少陽(yáng)三焦經(jīng)與足少陽(yáng)膽經(jīng)在循行、主治及主時(shí)方面與睡眠關(guān)系密切。惡性腫瘤患者正氣虧虛，無(wú)力抗邪，癌瘤挾痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物蓄積于經(jīng)絡(luò)，影響經(jīng)絡(luò)通暢。少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)產(chǎn)生瘀阻，則經(jīng)不主時(shí)，交感失和，導(dǎo)致亥時(shí)、子時(shí)經(jīng)氣紊亂，患者難以入睡。

2.4 少陽(yáng)相火妄動(dòng) 少陽(yáng)相火輔助心主君火，相火守位，發(fā)揮溫煦臟腑、潛陽(yáng)入陰的功能。朱丹溪認(rèn)為：“相火易起，五性厥陽(yáng)之火相扇，則妄動(dòng)矣?！睈盒阅[瘤本為消耗性疾病，病程日久，癌毒久羈，耗氣傷陰，陰不斂陽(yáng)，則形成相火妄動(dòng)，造成“相火離位，火不歸元”的局面。少陽(yáng)相火浮越，君火亦熾，擾動(dòng)心神，則心神不寧，發(fā)生失眠。

3 治則治法

賈玫教授辨治腫瘤相關(guān)性失眠時(shí)，注重少陽(yáng)理論，認(rèn)為“和解少陽(yáng)”為提綱挈領(lǐng)之法，腫瘤相關(guān)性失眠全病程均可從少陽(yáng)論治。針對(duì)少陽(yáng)失和致腫瘤相關(guān)性失眠的病機(jī)，法當(dāng)調(diào)理氣機(jī)、滌蕩臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、沉潛相火。少陽(yáng)和，則陰陽(yáng)、營(yíng)衛(wèi)和，睡眠正常。將辨病、辨證相結(jié)合，配合應(yīng)用培補(bǔ)正氣、解毒抗癌中藥，可穩(wěn)定病情、鞏固治療效果。

3.1 調(diào)理少陽(yáng)氣機(jī) 腫瘤相關(guān)性失眠的治療重在調(diào)理少陽(yáng)氣機(jī)，少陽(yáng)氣機(jī)不暢主要見(jiàn)于少陽(yáng)氣滯、少陽(yáng)氣郁。少陽(yáng)氣滯導(dǎo)致的失眠常表現(xiàn)為夜不能寐，煩躁易怒，頭痛頭脹，胸脅脹痛；少陽(yáng)氣郁化火失眠常見(jiàn)夜寐不安，情志抑郁，頭暈滿悶，面紅目赤，口干口苦，善太息。賈玫教授指出，少陽(yáng)氣滯則應(yīng)理氣順氣，少陽(yáng)氣郁則應(yīng)行氣解郁。唯有少陽(yáng)氣機(jī)升降出入有序，三陽(yáng)之氣流轉(zhuǎn)，陽(yáng)氣方可夜入于陰。治療首當(dāng)取行氣解郁之劑，同時(shí)可配合心理疏導(dǎo)。

3.2 滌蕩少陽(yáng)臟腑 膽腑以清凈為和。《備急千金要方》記載：“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也?！惫誓懖?dǎo)致腫瘤相關(guān)性失眠臨床癥見(jiàn)入睡困難，夜夢(mèng)繁多，焦慮不安，心驚膽戰(zhàn)，口干苦，苔膩脈弦。三焦以暢通為用，如《中藏經(jīng)》所云“三焦通則內(nèi)外左右上下皆通也”。若三焦內(nèi)外不通，則煩熱郁里，熱擾神明；左右不通，則肝火擾心，心神不安；上下不通，則上熱下寒，心腎不交。

因此，滌蕩少陽(yáng)臟腑，順應(yīng)膽之升發(fā)，三焦之暢通尤為重要。賈玫教授治療少陽(yáng)臟腑郁滯常用梔子，導(dǎo)邪熱外出?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載梔子入三焦經(jīng)，可解三焦之郁，瀉三焦之火?，F(xiàn)代藥理研究表明，梔子具有抗腫瘤、利膽、鎮(zhèn)靜作用[14-15]，可有效改善睡眠時(shí)間、深度。

3.3 疏通少陽(yáng)經(jīng)絡(luò) 經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)具有聯(lián)系臟腑、溝通內(nèi)外、運(yùn)行氣血、營(yíng)養(yǎng)全身的功能。經(jīng)絡(luò)利，則血、水皆利；經(jīng)絡(luò)不利，則易造成病理產(chǎn)物蓄積，導(dǎo)致血瘀、痰阻。血瘀經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致的不寐常伴見(jiàn)頭部刺痛、固定不移、夜間加重，胸膈刺痛，或肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)紫暗，或瘀斑，舌下絡(luò)脈增粗迂曲等表現(xiàn)。痰阻經(jīng)絡(luò)可見(jiàn)難以入眠，納呆腹脹，惡心欲嘔，伴頭重如裹，胸悶脘痞，苔膩脈滑。治療當(dāng)疏通經(jīng)絡(luò)，祛痰化瘀。賈玫教授常囑患者配合導(dǎo)引，多法并進(jìn)，以形、氣、神兼調(diào)[16]。

3.4 沉潛少陽(yáng)相火 少陽(yáng)相火易起、易動(dòng)。相火離位而妄動(dòng)導(dǎo)致的失眠常表現(xiàn)為寐而易醒，煩躁易怒，口渴咽干或伴有低熱，夜間盜汗等癥狀。賈玫教授在治療時(shí)秉承“壯水之主，以制陽(yáng)光”之法，選取滋陰降火之品，以潛少陽(yáng)相火，達(dá)到潛陽(yáng)入陰之功效。

4 遣方用藥

4.1 柴胡加龍骨牡蠣湯 賈玫教授治療腫瘤相關(guān)性失眠以柴胡加龍骨牡蠣湯為主方。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！辈窈育埞悄迪牅刹窈埞?、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝、茯苓、半夏、大黃、牡蠣、大棗組成，為和解少陽(yáng)、宣發(fā)郁熱、鎮(zhèn)靜安神之劑。古代醫(yī)家用其治少陽(yáng)怫郁，郁結(jié)于里，驚惕不安之證[17]。柴胡加龍骨牡蠣湯具有條達(dá)肝氣、解郁安神之效。研究顯示，柴胡加龍骨牡蠣湯能有效調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，改善焦慮、抑郁狀態(tài)，控制失眠癥狀[18]。

賈玫教授認(rèn)為，柴胡加龍骨牡蠣湯為大柴胡湯、小柴胡湯加減化裁而成。小柴胡湯和解少陽(yáng)，調(diào)暢樞機(jī)；大柴胡湯泄熱通腑。兩者配伍重鎮(zhèn)安神之龍骨、牡蠣，可作為基礎(chǔ)方廣泛應(yīng)用于腫瘤相關(guān)性失眠各個(gè)階段。賈玫教授臨證中常配以黃芪匡扶正氣。因鉛丹具有毒性，故以生磁石代之。

柴胡升散，歸膽經(jīng)，可調(diào)理氣機(jī)，宣散少陽(yáng)之氣。研究表明，柴胡皂苷對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用，能延長(zhǎng)睡眠時(shí)間[19]。黃芩擅宣發(fā)郁火，與柴胡相伍，一清一開(kāi)，清少陽(yáng)之邪熱，開(kāi)少陽(yáng)之氣郁，使樞機(jī)和暢。桂枝可疏通經(jīng)絡(luò)，與柴胡相配，一走太陽(yáng)，一走少陽(yáng)，引少陽(yáng)之邪從太陽(yáng)而泄。半夏與生姜配伍，和中化痰，清中上二焦之痰濁。大黃與茯苓合用，使清陽(yáng)升、濁陰降，滌蕩臟腑積滯，清泄三焦郁滯，使神魂得以相安。龍骨配牡蠣，重鎮(zhèn)安神，沉潛相火，使君火以明。黨參、大棗益氣扶正，調(diào)補(bǔ)心神，抑癌祛邪。諸藥相伍，扶正而不滯邪，祛邪而不傷正，共奏調(diào)理氣機(jī)、滌蕩臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、沉潛相火之功。

4.2 臨證加減 賈玫教授指出，治療腫瘤相關(guān)性失眠，須準(zhǔn)確把握病機(jī)，在辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合患者的具體狀況組方用藥，注重隨證加減，注意形神并調(diào)。若患者徹夜難寐、多夢(mèng)健忘，可加入炒酸棗仁、柏子仁、夜交藤、遠(yuǎn)志等以滋養(yǎng)心神；若心神不寧、驚惕不安，則配以珍珠母潛陽(yáng)安神；心腎不交者，加入交泰丸以溝通心腎；肝郁化火者，加黃芩、龍膽等清瀉肝火。“胃不和則臥不安”，賈玫教授指出，中焦脾胃受損，亦可導(dǎo)致腫瘤相關(guān)性失眠。脾失健運(yùn)、痰濕內(nèi)盛者，加半夏秫米湯以調(diào)理中焦，暢導(dǎo)營(yíng)衛(wèi)二氣[20]；飲食積滯，胃納欠佳者，加焦三仙、九香蟲(chóng)等消食導(dǎo)滯；瘀血甚者，加三棱、莪術(shù)、丹參、三七等以活血通絡(luò)。此外，白花蛇舌草、山慈菇等抗癌解毒之品，可預(yù)防腫瘤發(fā)展、轉(zhuǎn)移。

5 驗(yàn)案舉隅

5.1 病案1患者，女，34歲，2018年12月16日就診。主訴：右乳腺癌改良根治術(shù)后10個(gè)月，失眠半年余?；颊哂?018年1月自檢發(fā)現(xiàn)右乳腫物，行右乳腫物穿刺術(shù)，術(shù)后病理示：右乳浸潤(rùn)型導(dǎo)管癌。2018年2月行右乳腺癌改良根治術(shù)。術(shù)后病理示，右乳浸潤(rùn)型導(dǎo)管癌，腫瘤大小3.5 cm×2.5 cm×2.5 cm，區(qū)域淋巴結(jié)：3/16。術(shù)后行AC化療方案，并予以注射用曲妥珠單抗、戈舍瑞林治療。既往史無(wú)特殊?，F(xiàn)癥見(jiàn)：入睡困難，寐而易醒，每晚睡4～6 h，情志抑郁，乏力，潮熱汗出，皮膚紅疹、呈粟粒狀，伴瘙癢，大便前干后溏。舌質(zhì)暗，舌體胖，苔白，脈弦滑。西醫(yī)診斷：腫瘤相關(guān)性失眠。中醫(yī)診斷：不寐；辨證：少陽(yáng)失和，肝郁脾虛證。治法：和解少陽(yáng)，疏肝健脾。擬方柴胡加龍骨牡蠣湯加減，處方：黃芪30 g，柴胡8 g，桂枝10 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，黃芩10 g，梔子10 g，茯苓30 g，當(dāng)歸20 g，白芍15 g，炒酸棗仁60 g，阿膠6 g，磁石30 g，陳皮15 g，白術(shù)40 g，枳實(shí)20 g，厚樸20 g，萊菔子15 g，焦神曲20 g，法半夏10 g，地膚子10 g，苦參10 g，白鮮皮10 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。并囑其調(diào)暢情志，勿食生冷、滋膩、辛辣之品。

2診：2018年12月23日，入睡困難明顯改善，大便調(diào)，皮疹癥狀減輕，服藥后胃脘不適，痞滿，烘熱，汗出。舌脈同前。上方去白芍，加木香10 g，砂仁10 g，九香蟲(chóng)10 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

3診：2019年1月6日，睡眠較前安穩(wěn)，每晚可睡5～7 h，胃脘不適緩解，現(xiàn)少汗烘熱，納可，二便調(diào)，脈沉細(xì)。效不更方，減炒酸棗仁劑量至40 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

3診服藥后，患者睡眠恢復(fù)正常，其后依據(jù)具體病情調(diào)整用藥。

按語(yǔ)：患者為青年女性，乳腺癌術(shù)后，情志抑郁，氣機(jī)失和，少陽(yáng)氣機(jī)郁滯，陽(yáng)不入陰，導(dǎo)致不寐，入睡困難，寐而易醒；癌毒引動(dòng)相火，少陽(yáng)相火離位，虛火妄動(dòng)，陰虛內(nèi)熱，一方面加劇失眠，另一方面造成潮熱汗出之癥；術(shù)后正氣不足，故見(jiàn)乏力；又因肝主疏泄，脾主運(yùn)化，若肝氣犯脾，脾失健運(yùn)，則水濕不化，濕蘊(yùn)肌膚，發(fā)為皮疹；而大便前干后溏，舌胖、脈弦細(xì)亦為肝郁脾虛的表現(xiàn)。辨為少陽(yáng)失和，肝郁脾虛，方以柴胡加龍骨牡蠣湯加減?；颊呔貌。龤馓撊?，以黃芪為君藥，益氣固表，扶正祛邪；柴胡、黃芩和解少陽(yáng)，泄少陽(yáng)郁火；梔子導(dǎo)三焦之火外散；當(dāng)歸、芍藥柔肝疏肝；法半夏、陳皮健脾化濕；龍骨、牡蠣、磁石重鎮(zhèn)安神；酸棗仁調(diào)養(yǎng)心神；枳實(shí)、厚樸、萊菔子燥濕消痰，行氣消痞；焦神曲消食開(kāi)胃，和中健脾；輔以地膚子、苦參、白鮮皮清熱燥濕，殺蟲(chóng)止癢。全方補(bǔ)瀉兼施，共奏和解少陽(yáng)、疏肝健脾之功。2診時(shí)患者出現(xiàn)胃脘不適，考慮因白芍酸寒，其性收斂，不利于陽(yáng)氣宣通，故去白芍，加入木香、砂仁、九香蟲(chóng)以健脾化濕，行氣止痛。3診時(shí)患者睡眠較前安穩(wěn)，胃脘不適明顯緩解，故繼用前方，稍減酸棗仁用量。

5.2 病案2患者，女，59歲，2019年9月18日就診。主訴：子宮內(nèi)膜癌術(shù)后3個(gè)月，失眠2個(gè)月余。患者于2019年6月確診子宮內(nèi)膜癌，行全子宮及雙附件切除術(shù)，術(shù)后病理示：子宮內(nèi)膜低分化腺癌，腫瘤大小2.6 cm×3.2 cm×1.5 cm。術(shù)后行腔內(nèi)放療及體外照射。既往2型糖尿病病史?，F(xiàn)癥見(jiàn)：入睡困難，睡眠淺，每晚睡4～5 h，多夢(mèng)易醒，伴頭暈脹悶、心煩，納差，腸鳴，大便黏膩。舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈沉弦滑。西醫(yī)診斷：腫瘤相關(guān)性失眠。中醫(yī)診斷：不寐；辨證：少陽(yáng)失和，膽腑郁熱證。治法：和解少陽(yáng)，疏滌膽腑。擬方柴胡加龍骨牡蠣湯合溫膽湯加減，處方：黃芪30 g，柴胡12 g，桂枝10 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，黃芩15g，白芍30 g，梔子10 g，竹茹20 g，茯苓30 g，姜半夏12 g，姜厚樸10 g，陳皮10 g，生姜10 g，合歡皮30 g，首烏藤30 g，木香10 g，砂仁10 g，麩炒白術(shù)20 g，炒蒼術(shù)15 g，焦山楂15 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2診：2019年9月25日，多夢(mèng)較前改善，每晚可睡5～6 h，仍有入睡困難，頭暈心煩、納少、大便黏膩均好轉(zhuǎn)，腸鳴消失。近日肛門(mén)瘙癢。舌暗紅，苔黃膩，脈沉弦。去上方焦山楂，加苦參10 g，白芷20 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

3診：2019年10月10日，睡眠可，二便調(diào)，肛門(mén)瘙癢好轉(zhuǎn)，未訴特殊不適。舌暗紅，苔薄，脈沉弦。上方去苦參10 g，加豬苓30 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

隨訪至2020年5月，失眠未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者為中老年女性，子宮內(nèi)膜癌術(shù)后，少陽(yáng)膽腑郁滯致不寐。癌毒、痰濁、水濕等病理產(chǎn)物蓄積于膽，膽郁痰擾，阻滯上焦，則見(jiàn)頭暈脹悶；阻滯中焦，則見(jiàn)納差；濕濁邪氣留滯于腸腑，則見(jiàn)大便黏膩。溫膽湯為治痰諸方之祖，化皮里膜外之痰濕；柴胡加龍骨牡蠣湯為少陽(yáng)樞轉(zhuǎn)之方，具有安內(nèi)攘外之效。諸藥相合，共奏和解少陽(yáng)、疏滌膽腑之功。2診時(shí)痰熱已去大半，見(jiàn)肛門(mén)瘙癢，為濕濁邪氣欲出，下迫魄門(mén)之象，加入白芷、苦參，以殺蟲(chóng)止癢，燥濕祛邪。賈玫教授認(rèn)為，患者素有痰濕，遇放療更易助痰從熱化，痰熱膠結(jié)，上擾心神，故此類(lèi)失眠患者須配以化痰清熱之品，方可見(jiàn)效。

6 小 結(jié)

腫瘤相關(guān)性失眠在惡性腫瘤患者群體中發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及身心健康。因此，在治療腫瘤本病的基礎(chǔ)上，緩解腫瘤相關(guān)性失眠、改善睡眠質(zhì)量已成為近年來(lái)的熱點(diǎn)問(wèn)題。賈玫教授治療腫瘤相關(guān)性失眠提綱挈領(lǐng)，認(rèn)為“少陽(yáng)失和”為本病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，若少陽(yáng)失和，則其燮理陰陽(yáng)、統(tǒng)籌營(yíng)衛(wèi)、通調(diào)神志、潛陽(yáng)入陰的功能失常，從而導(dǎo)致陰陽(yáng)、營(yíng)衛(wèi)失和，引起腫瘤相關(guān)性失眠。賈玫教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，以柴胡加龍骨牡蠣湯辨證加減為基礎(chǔ)方，以和解少陽(yáng)、調(diào)養(yǎng)心神，并將扶正祛邪的法則貫穿治療全程，使正氣來(lái)復(fù)。