高晨，許小鳳

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

輸卵管性不孕患者占不孕患者總數(shù)的25%～35%，受到生殖醫(yī)學(xué)界的廣泛重視，主要由盆腔炎性疾病、異位妊娠病史、盆腹部手術(shù)、闌尾炎、子宮內(nèi)膜異位癥等造成[1]。輸卵管炎屬于盆腔炎性疾病范疇[2]。目前檢查輸卵管通暢度的首選方式是子宮輸卵管造影（HSG）[3]。西醫(yī)根據(jù)患者輸卵管病變的程度和卵巢功能推薦不同的治療方案，有體外受精-胚胎移植（IVF）、促排卵人工授精、手術(shù)治療等。這些技術(shù)越來越成熟，成功率越來越高[4]，但也存在IVF后異位妊娠、手術(shù)治療后復(fù)發(fā)粘連等問題[1]?，F(xiàn)代中醫(yī)研究認為輸卵管性不孕主要分為血瘀、肝郁、濕熱三型，也有醫(yī)家分為氣滯血瘀、濕熱瘀阻、腎虛血瘀、寒凝血瘀四型[5-6]；治療主要包括內(nèi)治法與外治法，前者有辨證論治、專病專方、分期治療等，后者有灌腸、外敷、離子導(dǎo)入等[7-8]。中醫(yī)治療無創(chuàng)安全，能有效減輕輸卵管炎癥，但對該病的辨證分型未統(tǒng)一，需要深入研究[9]。許小鳳教授運用中醫(yī)三聯(lián)療法治療輸卵管性不孕的經(jīng)驗豐富，取得了顯著的臨床效果，筆者跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)總結(jié)其經(jīng)驗如下。

1 病因病機

許小鳳認為輸卵管性不孕以血瘀為本，主要有寒濕血瘀、腎虛血瘀兩種證型。寒濕日久損及腎氣，腎陽虛者久則內(nèi)生寒濕，寒濕血瘀與腎虛血瘀常相互夾雜。臨床中輸卵管性不孕患者多見腎陽虛型，常寒濕、腎虛夾雜，因此治療以溫陽活血為主。

1.1 血瘀為主 血瘀導(dǎo)致不孕的學(xué)術(shù)觀點在古代已成熟?！夺樉募滓医?jīng)卷之十二·婦科雜病第十》中記載：“女子絕子，衃血在內(nèi)不下，關(guān)元主之”，提出瘀血導(dǎo)致不孕[10]；《張氏醫(yī)通卷之十·婦人門上·子嗣》云：“若因瘀積胞門，子宮不凈，或經(jīng)閉不通，或崩中不止，寒熱體虛而不孕者，《局方》皺血丸為專藥”[11]；清代王清任始創(chuàng)少婦逐瘀湯治療不孕，《醫(yī)林改錯·下卷·少腹逐瘀湯說》云：“此方種子如神，每經(jīng)初見之日吃起，一連吃五付，不過四月，必存胎……此方去疾、種子、安胎、盡善盡美、真良善方也”，側(cè)面論證了血瘀致不孕[12]；《普濟方卷三百三十六·妊娠諸疾門》載“治婦人無子/月經(jīng)不調(diào)/蓋因腹脅疼痛/血塊血痞/所以不能成胎”，指出血瘀是不孕因素之一[13]。現(xiàn)代許多中醫(yī)名家認為血瘀是輸卵管性不孕的根本病因，臨床通過活血化瘀法治療取得良好效果[14]。許小鳳認為輸卵管連接子宮與卵巢，運送卵子與受精卵，易受內(nèi)外邪氣影響而氣機不暢，瘀血阻滯脈絡(luò)。瘀血停留于此，堵塞胞脈，最終精卵不能結(jié)合而不孕。輸卵管性不孕患者多年不愈，久而腎虛，腎氣虛弱則有形之邪更易積聚，胞宮阻塞加重，也會導(dǎo)致血瘀。

1.2 寒濕血瘀 《婦人良方卷之九·求嗣門·無子論第三》載：“又有因?qū)z失宜，飲食不節(jié)，乘風(fēng)取冷……結(jié)于子臟，子臟得冷，故令無子也”[15]，《張氏醫(yī)通卷之十·婦人門上·子嗣》載：“蓋濕盛則氣滯，氣滯則精雖至而不能沖透子宮，故爾不能成孕。惟宜行濕耗氣，助其流動之勢”[11]，表明寒、濕可致不孕。許小鳳總結(jié)前人觀點，認為濕性重濁，易襲下焦，而輸卵管處于女體下部且性質(zhì)中空，故寒濕侵入人體后，易搏結(jié)在輸卵管處，久則血液凝滯，沖任失調(diào)，胞宮阻滯，不能攝精成孕。寒濕蘊結(jié)下焦，損傷任帶二脈，不通則痛，故下腹冷痛；帶脈失約，故帶下量多、色白質(zhì)黏膩；寒性凝滯，故月經(jīng)量少或月經(jīng)后期；寒邪傷陽，故手腳冰冷、四肢不溫；舌黯苔白膩、脈弦澀均為寒濕血瘀的表現(xiàn)。

1.3 腎虛血瘀 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·上古天真論篇》載：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，可見腎氣充盛在女子受孕中的重要性[16]。《圣濟總錄纂要卷二十三·婦人無子》中記載：“婦人所以無子者，由沖任不足，腎氣虛寒故也……若沖任不足，腎氣虛寒，不能系胞，故令無子?！盵17]《傅青主女科上卷·種子·下部冰冷不孕》載：“夫寒冰之地，不生長草木，重陰之淵不長魚龍。今胞宮即寒，何能受孕……蓋胞胎居于心腎之間，上系于心而下系于腎。胞胎之寒涼，乃心腎二火之衰微也。”[18]腎陽虛與不孕密切相關(guān)。許小鳳認為患者素體腎氣不足，沖任血海不充，胞脈失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致不能受孕；或腎虛氣弱，內(nèi)外邪氣易于蘊結(jié)，最終導(dǎo)致氣滯血瘀，胞脈不通，不能受孕。腎虛血瘀者或為腎陽不足無法受孕，或為腎陰虧損不能受孕。

1.3.1 腎陽虛 腎陽不足無以溫煦胞宮，沖任虛寒，胞脈阻滯，不能受孕；腎陽虛無法溫煦全身，故形寒肢冷；陽虛不運，血瘀凝結(jié)，故下腹冷痛；舌偏暗苔白、脈沉澀均為腎陽虛血瘀的表現(xiàn)。

1.3.2 腎陰虛 腎陰虧損，沖任血海不足，胞脈失養(yǎng)，無法受孕。腎陰虛者陰液虧損，故月經(jīng)量少，帶下稀少；陰虛血虧，清竅不榮，故頭暈耳鳴；陰虛火旺，故手足心熱，月經(jīng)提前；舌紅少苔、脈細數(shù)均為腎陰虛血瘀的表現(xiàn)。

2 三聯(lián)療法

中藥外治法在明清時代已發(fā)展成熟[19]，如清代吳師機《理瀹駢文》指出：“外治之理即內(nèi)治之理/外治之藥亦即內(nèi)治之藥/所異者/法爾”[20]。外治與內(nèi)治原理一致，對于輸卵管性不孕，外治法有其獨特的優(yōu)勢。外治法不僅有內(nèi)服藥物的治療效果，還能直接作用于病灶周圍，使藥效更準(zhǔn)確、更直接作用于輸卵管，同時提高輸卵管周圍的溫度，增強輸卵管周圍的血液循環(huán)，改善盆腔環(huán)境。許小鳳將內(nèi)服、外敷、灌腸三法結(jié)合，多年來用此法治愈大量輸卵管性不孕患者[21]。

2.1 內(nèi)服法

2.1.1 分期選方 許小鳳根據(jù)臨床表現(xiàn)將病程分為調(diào)理期、助孕期。兩期內(nèi)服藥不同。

調(diào)理期表現(xiàn)為腹部疼痛明顯，帶下量多或正常，月經(jīng)過少或過多，經(jīng)期提前或延后，舌質(zhì)黯，脈弦澀。HSG多顯示輸卵管通而欠暢甚至阻塞。此時患者血瘀、寒濕等邪毒較盛，腎虛、血瘀、寒濕等癥明顯。許小鳳認為腎虛與血瘀、寒濕需同時治療，腎氣充盛則內(nèi)邪逐漸瓦解，內(nèi)邪祛除則腎氣得以恢復(fù)。治療時活血解毒、補腎培本并重，旨在改善炎癥，增強輸卵管蠕動，向助孕期過渡。多用車前草、蒲公英等利濕解毒，續(xù)斷、山藥等補腎扶本，牡丹皮、丹參等活血化瘀。

助孕期在調(diào)理期后，患者盆腔、輸卵管狀況經(jīng)治后得到改善，血瘀、寒濕癥狀好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為腹部疼痛不顯，帶下、月經(jīng)量相對正常，舌質(zhì)淡紅，脈平。許小鳳認為輸卵管炎癥容易反復(fù)發(fā)作，調(diào)理期接受三聯(lián)療法治療后，輸卵管情況好轉(zhuǎn)，是受孕的最佳時機，應(yīng)該予以促排助孕，幫助排出優(yōu)質(zhì)的卵泡，借助新通暢的輸卵管運送卵子；否則病情反復(fù)，輸卵管容易再次發(fā)生炎癥甚至堵塞，即便卵巢功能良好能夠排出優(yōu)質(zhì)卵泡也難以受孕。因此這一時期除了在中醫(yī)方面借鑒補腎調(diào)周法促進卵泡發(fā)育、調(diào)節(jié)整體環(huán)境外，還應(yīng)使用西醫(yī)促排卵法，抓住最佳時機受孕。助孕期中醫(yī)治療以補腎調(diào)周助孕為主，活血解毒為輔，旨在促進卵泡的排出，利用新通暢的輸卵管道受孕。

2.1.1.1 調(diào)理期 許小鳳認為輸卵管不孕患者數(shù)年不孕，受寒濕、血瘀等邪侵?jǐn)_多年，邪毒蘊積體內(nèi)，氣血搏結(jié)于此，血脈郁滯，精卵不得輸送故不能受孕，須通過疏通氣血、祛邪解毒來恢復(fù)輸卵管功能。久病必然導(dǎo)致腎氣虛弱，腎為生殖之本，腎虛則胞脈無所充養(yǎng)，亦不能受孕，所以需補腎培本，使生殖的根本恢復(fù)。此期內(nèi)服盆腔炎方加減，治療時活血解毒與補腎培本并重；化解沖任瘀滯，解除胞脈邪毒，使沖任、胞脈暢通；同時培補腎氣，扶正固本，使腎氣充足、生殖功能旺盛，向助孕期過渡。

盆腔炎方組成：當(dāng)歸10 g，炒赤芍10 g，白芍10 g，牡丹皮10 g，丹參10 g，生薏苡仁30 g，敗醬草30 g，大血藤15 g，蒲公英30 g，虎杖15 g，鉤藤15 g，生地黃10 g。方中生薏苡仁、蒲公英為主藥，生薏苡仁利水滲濕、消腫排膿，蒲公英清熱解毒、消腫散結(jié)；敗醬草清熱利濕、排膿解毒；赤芍、白芍活血散瘀，調(diào)經(jīng)止痛；牡丹皮、丹參養(yǎng)血和血，化瘀止痛；當(dāng)歸、生地黃活血養(yǎng)血。全方旨在活血解毒。許小鳳在方中加入山藥、吳茱萸、菟絲子、杜仲等補腎藥物，以針對輸卵管性不孕患者的腎虛體質(zhì)。

2.1.1.2 助孕期 此期補腎培本為主，活血解毒為輔。受夏桂成補腎調(diào)周法啟發(fā)[22]，許小鳳將夏桂成理論與臨床結(jié)合，自擬“卵泡方”“排卵方”“黃體方”“經(jīng)期方”用于月經(jīng)四期以補腎調(diào)周助孕，同時針對輸卵管性不孕患者加入活血解毒藥。

“經(jīng)期方”用于行經(jīng)期。許小鳳認為此期處于重陽轉(zhuǎn)陰階段；陽氣增長到極限使胞宮由封藏轉(zhuǎn)為疏泄，若轉(zhuǎn)陰不成將導(dǎo)致病變，同時經(jīng)血排出，經(jīng)血代表上一周期舊的瘀濁，務(wù)必排凈，若排出不盡則影響下一周期新血的形成。治療重在排除陳舊瘀濁，保障新周期正常運行。只有排出所有舊的瘀濁，才能在新的周期產(chǎn)生新血，促進陰長，維持陰陽轉(zhuǎn)化的正常運行。因此方中多用活血藥，幫助經(jīng)血下行。處方：當(dāng)歸10 g，炒赤芍10 g，炒白芍10 g，牡丹皮10 g，丹參10 g，甘草5 g，香附10g，牛膝10g，生薏苡仁30g，益母草15g，桂枝5g，生山楂15 g。方中當(dāng)歸、赤芍、牡丹皮、丹參活血養(yǎng)血，生山楂活血祛瘀，香附活血行氣，牛膝活血通瘀，生薏苡仁利水滲濕，桂枝溫經(jīng)止痛，白芍、甘草緩急止痛。全方共奏活血調(diào)經(jīng)、祛瘀排濁之效。

“卵泡方”用于經(jīng)后期。許小鳳認為此時血少陰虛，卵泡初長，胞宮封藏不再疏泄，陰長運動開始，故用大量補陰藥滋陰養(yǎng)血。陰虛者易火旺，火旺阻礙陰長，干擾月經(jīng)周期正常運行，故加鉤藤降火以利陰長；肝體陰用陽，陰虛者肝用受阻，調(diào)理氣機功能不及，故加郁金疏肝理氣，維護氣血運行。處方：炒赤芍10 g，炒白芍10 g，牡丹皮10 g，丹參10 g，炒山藥10 g，續(xù)斷10 g，菟絲子10 g，酒山萸肉10 g，郁金10 g，甘草5 g，紫河車5 g，熟地黃10 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)10 g，鉤藤15 g。方中山藥、菟絲子、續(xù)斷、酒山萸肉、紫河車補腎育陰，赤芍、白芍、丹參補血養(yǎng)陰，牡丹皮、郁金活血使補而不滯，鉤藤降火防陰虛火旺。全方共奏補腎益陰、育精養(yǎng)卵之效。

“排卵方”用于經(jīng)間期。許小鳳認為此期經(jīng)血已經(jīng)充盈，陰長到極限轉(zhuǎn)化為陽，并且卵泡發(fā)育成熟排出卵子。這兩項活動均依賴氣血運動，只有氣血活動度高才能保證陰陽轉(zhuǎn)化和排卵正常進行，若氣血不暢則陰轉(zhuǎn)為陽不利且不能順利排出卵子。故用桂枝、川芎、紅花等活血通絡(luò)藥物。其中桂枝、川芎為溫性藥，不僅活血，還能助陽，順應(yīng)陰陽變化規(guī)律。此期陰陽變化較顯著，方中加入大量補腎助陽、益陰藥物維持陰陽平衡。處方：炒赤芍10 g，炒白芍10 g，牡丹皮10 g，丹參10 g，炒山藥10 g，續(xù)斷10 g，熟地黃10 g，當(dāng)歸10 g，紫河車5 g，紅花10 g，川芎10 g，荊芥10 g，生黃芪10 g，香附10 g，甘草5 g，桂枝10 g，蓮子心5 g，巴戟天10 g。方中山藥、續(xù)斷、紫河車滋陰益腎，巴戟天溫陽補腎，滋陰、溫陽合用使陰陽并補；丹參、牡丹皮、赤芍、川芎活血養(yǎng)血，桂枝溫陽活血，香附活血行氣，蓮子心清心降火，活血與降火合用可防動血太過；白芍養(yǎng)血養(yǎng)陰，生黃芪補氣助陽。全方共奏活血出新、促進排卵之效。

“黃體方”用于經(jīng)前期。許小鳳認為此期陰盛陽長，陽逐漸長至極限，而促使胞宮由封藏逐漸轉(zhuǎn)為溢泄。治療旨在補腎助陽、助孕安胎。因現(xiàn)代女性工作壓力大，陰血易不足，且陽長運動本就迅速，經(jīng)前期易陽氣偏甚，故用紫河車、山藥、白芍、熟地黃陰中求陽?，F(xiàn)代女性易脾腎不足，故以太子參、生黃芪氣中補陽。處方：炒白芍10 g，炒山藥10 g，續(xù)斷10 g，熟地黃10 g，紫河車5 g，甘草5 g，白術(shù)10 g，丹參10 g，太子參10 g，蓮子心5 g，杜仲10 g，菟絲子10 g，桑寄生15 g，鉤藤15 g，生黃芪15 g。山藥、熟地黃、紫河車補腎育陰以陰中求陽，杜仲、菟絲子補腎助陽，桑寄生、續(xù)斷補腎安胎，白芍養(yǎng)血斂陰。全方補腎助陽，助孕安胎。

2.1.2 用藥

2.1.2.1 車前草 現(xiàn)代藥理研究證明，車前草具有抗炎、抗腫瘤、抗氧化作用[23]?！肚Ы鹨矸健份d車前草“主金瘡/止血/衄鼻/瘀血血瘕下血/小便赤/止煩/下氣/除小蟲”，可見車前草具有解毒活血作用[24]。許小鳳常用車前草改善輸卵管炎癥，減輕腹痛、帶下色黃等癥狀。

2.1.2.2 蒲公英 《備急千金要方卷第二十五·被打第三》載“以鳧公英草摘取根莖白汁涂之惟多涂為佳……余以貞觀五年七月十五日夜/左手中指背觸著庭樹/至?xí)运旎纪床豢扇?經(jīng)十日/痛日深/瘡日高大/色如熟小豆色/嘗聞長者之論有此治方/試復(fù)為之/手下則愈/痛亦即除/瘡亦即瘥/不過十日尋得平復(fù)”（蒲公英即“鳧公英”）[24]；《本草綱目第二十七卷·菜二》載“蒲公英……苗氣味甘平無毒……解食毒/散滯氣/化熱毒/消惡腫/結(jié)核/疔腫”[25]?，F(xiàn)代藥理研究證明，蒲公英具有抑菌、抗病毒、抗炎作用，且抗菌譜廣泛[26]。許小鳳常用蒲公英消炎抗菌，改善腹痛、帶下多等癥。

2.2 外敷 外敷方：乳香、沒藥各30 g，紅花30 g，紅藤30 g，燙水蛭10 g，當(dāng)歸30 g，生黃芪30 g，制川烏、制草烏各10 g，白芷50 g，花椒50 g，附片20 g，干姜10 g。一劑用三日，每日熱蒸后外敷于臍下30 min。方中乳香、沒藥行氣力專，紅花、當(dāng)歸活血力強，水蛭破血逐瘀，紅藤活血解毒，川草烏、附片、花椒、干姜、白芷辛溫通陽，黃芪補氣升陽。全方共奏補腎活血、解毒溫陽之功效。外敷方作用于下腹部，一方面藥物蒸汽由皮膚滲入起到微量給藥的效果，另一方面熱力作用可改善盆腔血液循環(huán)，增強輸卵管黏膜上皮纖毛的擺動功能[27]。熏蒸小腹后可泡腳，增強補腎活血的力量。

2.3 灌腸 灌腸方：桂枝10 g，炒赤芍30 g，桃仁30 g，茯苓30 g，牡丹皮30 g，紅藤、敗醬草各30 g，生薏苡仁30 g，蒲公英15 g。1劑/d，加熱后經(jīng)直腸灌腸并保留1 h以上。方中赤芍、桃仁、牡丹皮活血化瘀，紅藤、敗醬草、薏苡仁、蒲公英、茯苓清熱解毒利濕，桂枝溫經(jīng)通陽。全方共奏補腎活血、解毒溫陽之效。方中藥物有效成分被直腸黏膜豐富的皮下靜脈叢直接吸收，且直腸在病灶附近，灌腸后藥物可直接作用于病灶局部。一定溫度的藥物還能通過擴張血管改善局部血液循環(huán)[28]。

3 西醫(yī)促排卵法

許小鳳采用來曲唑或克羅米芬聯(lián)合人絨毛膜促性腺激素（HCG）誘發(fā)排卵。于月經(jīng)周期第5天口服來曲唑，2.5 mg/d，或克羅米芬，25 mg/d。第10天開始連續(xù)行陰道超聲檢測卵泡發(fā)育情況、子宮內(nèi)膜厚度，行婦科檢查觀察宮頸黏液，當(dāng)卵泡直徑≥18 mm時肌內(nèi)注射HCG 10 000 U并指導(dǎo)同房。部分患者另予雌激素、孕激素改善子宮內(nèi)膜容受性。

4 驗案舉隅

患者，女，29歲，2020年4月19日初診。主訴：下腹隱痛7個月余、結(jié)婚3年未孕。12歲月經(jīng)來潮，月經(jīng)30 d一潮，7 d凈，量中，色紅偏暗，有血塊，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2020年4月7日。2015年孕3個月因無生育要求行無痛人流術(shù)，2016年結(jié)婚，2017年生化妊娠2次。2018年6月因右側(cè)輸卵管妊娠行非手術(shù)治療（具體不詳）。2018年11月9日因子宮縱膈于蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院行“宮腔鏡下子宮縱膈切除術(shù)+宮腔粘連分離術(shù)+子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)+節(jié)育器放置術(shù)”。2019年10月14日因左側(cè)輸卵管妊娠于蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院“腹腔鏡下左側(cè)輸卵管切除術(shù)”。丈夫30歲，自訴精子質(zhì)量檢測無異常。就診時患者小腹隱痛時作，平素怕冷，手腳冰冷，稍感腰酸，白帶量可、色白質(zhì)黏、稍有異味，無惡寒發(fā)熱，納寐可，二便調(diào)。舌黯，苔白膩，脈弦澀。輔助檢查，2020-03-26：HPV陰性，宮頸TCT陰性。2020-04-07：E224 pg/mL，P 0.55 ng/mL，F(xiàn)SH 6.77 mIU/mL，LH3.84mIU/mL，T0.21nmol/L，PRL10.53mIU/mL。TSH1.314μIU/mL。AMH 8.34ng/mL。CA125 13.1 kU/L。婦科檢查：外陰已婚式；陰道暢，見中等偏少白色分泌物；宮頸光，輕舉痛；宮體常大，輕壓痛；雙側(cè)附件未觸及包塊，雙側(cè)稍有輕壓痛。西醫(yī)診斷：不孕癥；盆腔炎。中醫(yī)診斷：不孕癥；腹痛。辨證：腎虛血瘀證。治法：補腎溫陽，活血化瘀。患者腎陽不足無法溫煦胞宮，沖任虛寒，瘀血內(nèi)停，血行不暢，故經(jīng)色偏暗、平素小腹疼痛，難以攝精成孕、發(fā)為不孕；舌黯、苔白，脈弦澀均為腎虛血瘀證候。許小鳳以盆腔炎方加減14劑、外敷方3劑、灌腸方14劑聯(lián)合治療。內(nèi)服方：當(dāng)歸10 g，熟地黃10 g，川芎10 g，赤芍、白芍各10 g，牡丹皮、丹參各15 g，山藥10 g，菟絲子10 g，續(xù)斷10 g，紫河車6 g，香附10 g，郁金10 g，大血藤15 g，蒼術(shù)10 g，薏苡仁30 g，炙黃芪30 g，鉤藤15 g，防風(fēng)10 g，白芷10 g。囑其下次月經(jīng)周期行子宮輸卵管造影檢查。

2020年5月14日，患者服藥后小腹隱痛較前好轉(zhuǎn)，怕冷、手腳冰涼好轉(zhuǎn)，白帶量可，色白質(zhì)黏，無明顯異味；行HSG，結(jié)果示：左側(cè)輸卵管遠端未見顯示，考慮術(shù)后改變。右側(cè)輸卵管積水。根據(jù)2018年輸卵管性不孕診治的中國專家共識，應(yīng)行IVF。建議患者行IVF助孕，但患者要求中醫(yī)治療。

2診：2020年5月25日，患者小腹隱痛較前好轉(zhuǎn)，怕冷、手腳冰涼好轉(zhuǎn)，白帶量稍多，色白質(zhì)黏，無明顯異味。繼用三聯(lián)療法治療10 d，內(nèi)服盆腔炎方加減。處方：當(dāng)歸10 g，炒赤芍10 g，白芍10 g，牡丹皮10 g，丹參10 g，炒山藥10 g，鹽續(xù)斷10 g，鉤藤10 g，生甘草5 g，生薏苡仁30 g，川芎10 g，生黃芪30 g，桂枝5 g，醋香附10 g，大血藤15 g，炒椿皮15 g，蒲公英15 g。

3診：2020年6月7日，末次月經(jīng)6月6日，患者服藥后小腹隱痛不顯，怕冷、手腳冰涼好轉(zhuǎn)，白帶量可，色白質(zhì)黏，無明顯異味。舌較黯，苔薄白，脈弦緩。許小鳳判斷已至助孕期，繼用三聯(lián)療法治療10 d，內(nèi)服卵泡方加減。處方：赤芍、白芍各10 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃10 g，牡丹皮10 g，丹參15 g，山藥10 g，山萸肉10 g，菟絲子10 g，續(xù)斷10 g，紫河車6 g，鉤藤15 g，蓮子心5 g，生黃芪30 g，蒼術(shù)10 g，郁金10 g，甘草5 g，川芎5g，紅藤15 g，薏苡仁30 g。囑月經(jīng)干凈后用藥。囑患者2020年6月10日起口服來曲唑，1粒/d，連服5 d。

4診：2020年6月19日，患者小腹隱痛不顯，腰酸不顯，白帶量可，色白質(zhì)稀，無明顯異味。舌淡紅，苔薄白，脈弦緩，行陰道B超檢查，結(jié)果示，右卵巢（ROV）：43 mm×32 mm，右卵巢內(nèi)卵泡（Rf）：29 mm×28 mm（透聲好），左卵巢（LOV）：23 mm×21 mm，Lf（左卵巢內(nèi)卵泡）：無，內(nèi)膜（EN）：7.7 mm（A型）。婦科檢查：宮頸光滑，宮頸黏液評分3分?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)，繼予三聯(lián)療法，因前次中藥未服完，囑繼服前藥。囑6月19日、6月21日、6月23日同房。予HCG10 000 U肌內(nèi)注射。并予戊酸雌二醇片（商品名：補佳樂）早晚各2粒（2 mg）口服以增加子宮內(nèi)膜厚度。

5診：2020年6月21日，患者小腹隱痛不顯，腰酸不顯，白帶量可，色白質(zhì)稀，無明顯異味。納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦緩，行陰道B超檢查，結(jié)果示，ROV：34 mm×27 mm×21 mm，Rf：5 mm×4 mm、7 mm×5 mm，LOV：27 mm×19 mm×15 mm，Lf：5 mm×4 mm，EN：7.6 mm，Ef：19 mL。予自擬黃體方加減。處方：熟地黃10g，赤芍10g，白芍10g，牡丹皮10g，丹參15g，山藥10 g，菟絲子、續(xù)斷、杜仲各10 g，紫河車6 g，桑寄生10 g，鉤藤15 g，生黃芪30 g，蓮子心5 g，巴戟天、葫蘆巴各10 g。7劑。囑繼服補佳樂早晚各2粒。

6診：2020年6月27日，患者無小腹隱痛、腰酸，白帶量可，色白質(zhì)稀，舌淡紅，苔薄白，脈弦緩，測血激素E2292.69 pg/mL，P 24.14 ng/mL，繼予前方5劑。并予地屈孕酮片（商品名：達芙通）早晚各1粒（10mg）口服以支持黃體功能，補佳樂繼按前法口服。

7診：2020年7月4日，患者無小腹隱痛、腰酸，白帶量可，色白質(zhì)稀，舌淡紅，苔薄白，脈弦緩，繼予前方5劑。囑患者繼按前法服補佳樂、達芙通3 d。3 d后自測尿妊娠試驗，若陽性繼服西藥，陰性停藥。

8診：2020年8月10日，末次月經(jīng)2020年7月6日（患者未遵醫(yī)囑2020年7月4日自停雌孕激素），經(jīng)凈后用中藥外敷方治療10 d，舌淡紅，苔薄白，脈弦緩。2020年8月9日自測尿妊娠陽性；就診時無陰道出血，未見腰酸、腹痛等癥。測HCG 2 412.00 mIU/mL，P 33.75 ng/mL，ADP 76%，D二聚體0.31 mg/L，TSH 3.832 μIU/mL。陰道B超：右側(cè)宮腔內(nèi)見一個范圍約5 mm×3 mm×5 mm孕囊回聲，卵黃囊隱約可見，未見明顯胚芽及原始心管搏動。提示宮內(nèi)早孕（35 d±），右側(cè)附件區(qū)囊性灶（43 mm×39 mm），左側(cè)附件區(qū)目前未見明顯包塊。由于患者有多次不良妊娠史，建議患者住院保胎治療。

2020年8月11日患者住入本院生殖科病房接受保胎治療。入院時患者無腹痛，無陰道出血，稍有腰酸，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。許小鳳以中西醫(yī)結(jié)合法為其保胎。中醫(yī)治療：口服安胎合劑加減。處方：苧麻根30 g，太子參10 g，生白術(shù)15 g，炒白芍10 g，炒山藥10 g，生地黃15 g，鹽杜仲10 g，桑寄生15 g，菟絲子10 g，酒黃芩20 g，甘草5 g，鉤藤15 g，酒女貞子10 g，墨旱蓮20 g，仙鶴草30 g，阿膠珠10 g，決明子20 g，1劑/d，分2次服。西醫(yī)治療：黃體酮40 mg肌內(nèi)注射，1次/d?；颊咦≡?0余天，期間腰酸癥狀不顯，血激素上升理想，超聲提示胚胎發(fā)育良好。2020年9月23日查陰道B超示：子宮體積增大，形態(tài)飽滿，宮腔內(nèi)見一個范圍約61 mm×45 mm×45 mm孕囊回聲，卵黃囊顯示清晰，見一胎兒回聲，頭臀長：40 mm，見胎心搏動及胎動，CDFI：孕囊內(nèi)見規(guī)則搏動性血流信號，宮內(nèi)早孕（存活，估測孕期約10周+5天）。右側(cè)附件區(qū)囊性灶（39 mm×33 mm）。左側(cè)附件區(qū)目前未見明顯包塊。

按語：本例患者未避孕3年未孕、下腹隱痛7個月余，屬于中醫(yī)不孕與腹痛范疇。怕冷，手腳冰涼，月經(jīng)色紅偏暗、有血塊，舌黯、苔白、脈弦澀，屬腎（陽）虛血瘀證。初診時，結(jié)合患者輸卵管妊娠史、下腹隱痛癥狀考慮為輸卵管性不孕（調(diào)理期），治療以補腎溫陽、解毒活血為主，予三聯(lián)療法治療，內(nèi)服盆腔炎方加減。2診時，患者腹痛、怕冷癥狀稍改善，白帶稍多，前方加桂枝溫陽活血、炒椿皮收澀止帶。造影結(jié)果提示左側(cè)輸卵管缺如，右側(cè)輸卵管積水，輸卵管性不孕診斷明確。3診時，患者腹痛不顯，怕冷、手腳冰涼不顯，白帶量可、無異味，舌黯、脈澀好轉(zhuǎn)。許小鳳判斷已至助孕期，采取中西醫(yī)結(jié)合促排卵方案助孕。中醫(yī)方面，繼用三聯(lián)療法。根據(jù)補腎調(diào)周理論，用卵泡方于經(jīng)后期內(nèi)服滋陰補虛，加活血解毒藥改善血瘀癥狀。西醫(yī)方面予來曲唑促排卵。4診時，患者腹痛不顯、白帶正常，舌淡紅、脈弦緩，陰道B超示右側(cè)卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育成熟。予HCG10 000 U肌內(nèi)注射促進排卵；繼予三聯(lián)療法，因前次中藥未服完，且卵泡方加活血藥后有活血出新促排卵的效果，故囑繼服前藥。囑患者隔日同房。5診時，患者癥狀均好轉(zhuǎn)，行陰道B超檢查示已排卵。此次患者處于經(jīng)前期，予黃體方補腎助陽助孕；此期以助孕與安胎為主、忌活血，停外敷法、灌腸法。6診效不更方。7診效不更方。8診時患者已孕，由于患者有多次不良妊娠史，許小鳳建議住院接受保胎治療。

5 小結(jié)

許小鳳治療輸卵管性不孕時采用辨證治療的方法，認為此病主要有寒濕血瘀、腎虛血瘀兩種證型，治療注重溫陽活血，補腎培本；主要運用內(nèi)服、外敷、灌腸三聯(lián)療法，通過作用于病灶局部改善整體情況達到治療效果。根據(jù)病情分為調(diào)理期、助孕期兩階段治療，主用三聯(lián)療法，聯(lián)合西藥治療。