張璐礫，梁怡蘭，魏嘉悅

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)賽恩斯新醫(yī)藥學(xué)院，廣西 南寧 530200）

羅國綱（以下簡稱羅氏），字振占，號整齋，湖南湘鄉(xiāng)人，著有《羅氏會約醫(yī)鏡》。該書現(xiàn)存清乾隆五年（1740年）大成堂刻本、清乾隆五十四年（1789年）翰林第刻本和清抄本[1]，共20卷，為綜合性醫(yī)書?！读_氏會約醫(yī)鏡》收集了《黃帝內(nèi)經(jīng)》及歷代有關(guān)文獻(xiàn)資料，并加以選擇會要，使前人的豐富經(jīng)驗(yàn)，由博返約地供讀者借鑒，故名曰“會約醫(yī)鏡”[2]。羅氏根據(jù)長期臨床實(shí)踐，在書中提出了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)見解，在脈法、治法、傷寒、溫疫、內(nèi)科雜病、婦科、兒科、本草等方面作了發(fā)揮。

積聚為中醫(yī)病名，是腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹的病證，相當(dāng)于西醫(yī)的肝硬化、肝脾腫大、增生型腸結(jié)核、腹腔腫瘤胃腸功能紊亂、不完全性腸梗阻等疾病[3]。羅氏在《羅氏會約醫(yī)鏡》中專篇論述積聚，在繼承前人的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步發(fā)揮其奧義，析理精微，切合實(shí)用。筆者就該書記載的積聚證治特色，簡述如下。

1 溯本求源，詳辨積聚

積聚最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴づe痛論篇》曰：“寒氣客于小腸膜原之間，絡(luò)血之中，血泣不得注于大經(jīng)，血?dú)饣舨坏眯校仕尬舳煞e矣?！盵4]《難經(jīng)·五十五難》云：“故積者，五臟所生；聚者，六腑所成也?！盵5]朱丹溪的《格致余論》曰：“積聚久則形質(zhì)成，依附腸胃回薄曲折處，以為棲泊之窠臼，阻礙津液氣血，熏蒸燔灼成病”[6]。明代李中梓的《醫(yī)宗必讀·積聚》曰：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”[7]明代張景岳的《景岳全書》曰：“積聚之病，凡飲食、血?dú)狻L(fēng)寒之屬，皆能致之……故有形者為積；或聚或散者，本無形也，故無形者曰聚。諸有形者，或以飲食之滯，或以膿血之留”[8]。羅氏在前人的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討了積聚的區(qū)別，擴(kuò)展了積聚的分類。

1.1 明辨積與聚 羅氏認(rèn)為積與聚的區(qū)別與陰陽、形質(zhì)、臟腑、疼痛位置有關(guān)。他提出：“積者陰氣也，五臟所生，上下左右，痛有定處，本有形也。聚者陽氣也，六腑所成，上下左右，痛無常處，此無形也?！盵9]109積由陰氣所成，與五臟有關(guān)，全身均可發(fā)生，屬于有形之物，疼痛位置固定。聚由陽氣所成，與六腑有關(guān)，全身均可發(fā)生，屬于無形之物，疼痛位置不固定。羅氏還闡述了積聚的病因：“有形者，或飲食膿血之類，漸積成塊，屬在血分，血有形而靜也。無形者，或脹或痛，隨觸隨發(fā)，屬在氣分，氣無形而動也。夫飲食成積，因風(fēng)寒而凝，虛邪中人，留于腸胃之外，募原之間?！盵9]109羅氏認(rèn)為，積，病位在血分，與飲食和血有關(guān)；聚，病位在氣分，隨觸隨發(fā)。羅氏還從脈象上對積聚進(jìn)行分析，如“沉細(xì)附骨者積也。沉而有力為積。沉緊者為寒積，浮而牢者為積聚。浮大而長，脾有大積?！盵9]109在預(yù)后方面，他強(qiáng)調(diào)：“堅(jiān)強(qiáng)者生，虛弱者死”[9]109。羅氏從病因、癥狀、脈象和預(yù)后方面進(jìn)一步充實(shí)和完善了積聚診斷的理論和方法。

1.2 積聚的分類 明代之后，醫(yī)家對積聚的認(rèn)識不斷深入，其分類頗為詳細(xì)。如明代王肯堂將積分為食積、酒積、氣積、涎積、痰積、癖積、水積、血積、肉積共9種類型，明代李中梓進(jìn)一步研究將積分為酒積、氣積、血積、痰積、水積、茶積、癖積、谷積、肉積、蛋積、菜積、面積、魚鱉積、狗肉積、蟲積、瘧積共16種類型。羅氏在李中梓的基礎(chǔ)上，將積分為酒積、氣積、血積、痰積、水積、茶積、瘧積、癖積、果積、谷食積、肉積、面積、魚鱉積、狗肉積、蛋積、蟲積共16種類型，并將李中梓的谷積、菜積合為谷食積，另外增列果積。由此可知，清代民眾生活水平較明代有所改善，飲食品種豐富，水果已成為了日常飲食的一部分?？梢?，隨著清代社會和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，羅氏與時(shí)俱進(jìn)，不斷深化對積聚的認(rèn)識，將積聚的分類更切實(shí)際，以滿足時(shí)代所需。

另外，羅氏還提出五臟之積和產(chǎn)后積聚。產(chǎn)后積聚自金元時(shí)期開始，愈來愈得到醫(yī)家重視。羅氏對產(chǎn)后積聚的論述著眼于產(chǎn)婦的生理病理特點(diǎn)，提出“積者陰氣也，五臟所生；聚者陽氣也，六腑所成。陰性沉伏，故痛不離其部；陽性浮動，故痛無常處。瘕塊者，謂浮假成形，無定處也。皆由氣血虛弱，風(fēng)冷所乘，搏于臟腑，與氣血相結(jié)而成者也”[9]229。羅氏認(rèn)為產(chǎn)后積聚是由于氣血虛弱，風(fēng)寒侵體所致。另外，他還強(qiáng)調(diào)：“又有產(chǎn)后惡露未盡，補(bǔ)澀太甚，不用活血去瘀之劑，以致敗血停留，久而結(jié)聚成塊，依附子宮，為害不小”[9]229。羅氏已意識到產(chǎn)后一味盡補(bǔ)會導(dǎo)致產(chǎn)后血液瘀積子宮出現(xiàn)腫塊，在臨床上亦為常見。

在五臟之積方面，羅氏提出：“肝之積，名曰肥氣，在左脅下如覆杯，令人嘔逆；或痛引小腹，足寒轉(zhuǎn)筋”；“肺之積，名曰息賁，在右脅下如覆杯，氣逆背痛，久則喘咳”；“心之積，名曰伏梁，起臍上，大如臂，上至心下，久則令人煩心”；“腎之積，名曰奔豚，發(fā)于少腹，上至心，若奔豚狀，上下無定，久則喘逆，骨萎，少氣”；“脾之積，名曰痞氣，在胃脘，大如覆杯，痞蹇吐泄，久則飲食不扶肌肉”[9]111。羅氏不僅列舉了五臟之積的別名，還詳細(xì)論述了五臟之積的發(fā)病癥狀與體征，更有利于臨床的鑒別與診斷。

2 治宜精一

積聚是臨床上比較常見的一類病證。羅氏經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐，對積聚的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并在此基礎(chǔ)上形成了具有自身特色的治療方法，提出治療積聚應(yīng)尊崇治宜精一的原則。羅氏認(rèn)為：“精一者，圣道之本。而醫(yī)道，亦須精一以為之本，故《內(nèi)經(jīng)》曰：治病必求其本。蓋以病之變態(tài)雖多，其本則一?；蚝驘?，或虛或?qū)?，既得其要，但得一味二味，便可拔除。即或多味，亦不過于此而輔佐之，而其意則一。此余之?dāng)?shù)數(shù)然也?！盵9]36“精一”出自《尚書·大禹謨》：“人心惟微，道心惟微。惟精惟一，允執(zhí)厥中。”[10]這是我國古代治國之“十六字心傳”，羅氏認(rèn)為治國之法即治病之法，應(yīng)根據(jù)疾病的本質(zhì)，靈活精純專一的方法和藥物，達(dá)到治療疾病的目的。同時(shí)，羅氏還列舉了醫(yī)之不精的危害，“若醫(yī)之不精者，必不能一。凡遇一證，毫無定見，欲用熱而復(fù)制之以寒，恐熱之為害；欲用補(bǔ)而復(fù)制之以消，恐補(bǔ)之為害。若此者，其何以撥亂而反正乎？即使偶愈，亦不知其熱之之功，寒之之功也；若其不愈，亦不知其熱之為害，寒之為害也。彼病淺者，或無大害；若安危所系，即用藥雖善，而不敢猛用，則藥不及病，尚恐弗濟(jì)，矧執(zhí)兩端而妄投者，其害更將何如？為醫(yī)者先求其精，乃知其本，而能一之，不可以人而試藥也”[9]36。再次強(qiáng)調(diào)了醫(yī)者必須掌握疾病的本質(zhì)，而不可以人而試藥，草菅人命。羅氏根據(jù)治病精一的思想，提出：“凡治積者，審之何經(jīng)受病、何物成積，見之既確，發(fā)直入之兵以討之，不用群隊(duì)之藥以分其勢，何患不愈。至于補(bǔ)后攻，攻后補(bǔ)，因時(shí)制宜可也”[9]111。積聚的治療應(yīng)根據(jù)不同的病因，不同的經(jīng)絡(luò)，因時(shí)制宜，審時(shí)度勢，采用或攻或補(bǔ)的治療方法，直達(dá)病所，治愈疾病。

3 養(yǎng)正則邪自除

羅氏在金元時(shí)期易水學(xué)派張?jiān)亍梆B(yǎng)正則積自除”的基礎(chǔ)上，提出“養(yǎng)正則邪自除”的觀點(diǎn)，他認(rèn)為：“凡積聚未久，元?dú)馕磽p者，速速攻之，緩則養(yǎng)成其勢，反為難制。若積聚久而元?dú)馓?，先補(bǔ)脾胃，后用攻伐。且不論其積去多少，又補(bǔ)又攻。若積去半，純用甘溫調(diào)養(yǎng)，使脾土健運(yùn)，則余積自消矣。至于正氣虧弱，惟有補(bǔ)之一法，或稍加破積之味，以漸收功。經(jīng)曰：壯者氣行則愈，怯者著而為病。故知養(yǎng)正則邪自除”[9]109。羅氏以積聚為例，尤其積聚久而元?dú)馓摰幕颊撸捎酶蕼卣{(diào)養(yǎng)脾土的方法，使得余積自消，探討了養(yǎng)正則邪自除的觀點(diǎn)，這與《黃帝內(nèi)經(jīng)》“正氣存內(nèi)，邪不可干”的思想一致，即通過調(diào)養(yǎng)人體的正氣，正氣抗邪，使得人體邪氣自然去除。這是對張?jiān)厮枷氲倪M(jìn)一步拓展和發(fā)揮。

氣血是人體的根本，在人體生命活動中占據(jù)著很重要的地位。羅氏還強(qiáng)調(diào)治療積聚過程中藥保護(hù)人體的真氣和陰血，“治者，當(dāng)治所留，不可發(fā)散以傷真氣。又不得純用辛熱，使陰血干涸，以郁火得助而愈熱矣”[9]109。治療中，攻其邪散其積，常常中病即止，禁止濫用攻法，“若愈攻則愈虛，是不死于積而死于攻，非善治者也”[9]109。他還重視扶助人體的正氣，“凡脾腎不足，多有積聚。蓋脾虛則中焦不運(yùn)，腎虛則下焦不化。無論有形無形，但以正氣為主，則邪自除。如虛在脾胃者，宜歸脾湯之類，腎虛者，宜八味地黃丸。若肝腎虛寒，用暖肝煎”[9]110?？梢?，羅氏在治療中，注意觀察患者氣血耗損的情況，辨證施治以求正氣足而邪氣去。

4 勇創(chuàng)新方，隨證用藥

臨證中還根據(jù)積聚的特點(diǎn)，不僅擅用名方，還致力于傳承創(chuàng)新研制方藥，尤其強(qiáng)調(diào)隨證用藥，以提高臨床療效。

4.1 擅用名方，勇創(chuàng)新方

4.1.1 擅用名方 秘方化滯丸最早見于明代方廣的《丹溪心法附余》[11]。羅氏化滯丸由秘方化滯丸靈活化裁而成。羅氏結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為化滯丸能使“久涸者磨之自消，暴滯者導(dǎo)之自去”，通治一切積聚?；瘻杞M成及用法用量：“南木香、丁香、青皮、橘紅、黃連各一二分，莪術(shù)（煨）、三棱各二錢半，半夏錢半。八味共研細(xì)末，后用巴豆去殼，滾水泡去心膜，以醋浸少頃，慢火熬至醋干，用二錢；次用烏梅肉三錢以慢火熬成膏，再用白面四錢滾水調(diào)發(fā)，合前藥末搗為丸，蘿卜子大，每服五七丸，五更空心用陳皮湯下”[9]109。方中木香、丁香、青皮行氣止痛；三棱、莪術(shù)破氣消積；橘紅、半夏化痰和胃；黃連清積滯之郁熱；巴豆攻逐積滯；烏梅澀腸止瀉，又可防巴豆之攻下太過[12]。羅氏還詳細(xì)的闡述了丸藥的熬制方法，并將化滯丸組方中的陳皮改為橘紅。明代賈所學(xué)《藥品化義》記載：“橘紅味辛帶苦，辛能橫行散結(jié)，苦能直行下降，為利氣要藥。蓋治痰須理氣，氣利痰自愈，故用入肺脾，主一切痰病，功居諸痰藥之上?！盵13]橘紅增強(qiáng)了理氣化痰的功效。

在服藥方法上，羅氏強(qiáng)調(diào)“五更空心用陳皮湯下”，要求凌晨（03:00:00—05:00:00）空腹，用陳皮煎湯送服用化滯丸，將陳皮從丸劑入藥改為湯劑，更能發(fā)揮陳皮理氣和中、芳香醒脾、降泄胃氣的作用。在臨床使用上，羅氏還強(qiáng)調(diào)根據(jù)積聚的性質(zhì)，采用不同湯藥的送服方法，進(jìn)一步拓寬了化滯丸的應(yīng)用范圍，如：“若知積系何物，取本物汁冷下。停食飽悶，枳殼湯下。吐食，以津咽下即止。婦人血?dú)夥e痛，當(dāng)歸湯下。赤痢，甘草湯下。白痢，冷干姜湯下。心痛，石菖蒲湯下。諸氣痛，生姜陳皮湯下。腸氣痛，茴香湯下。若欲推蕩積滯，加三五丸，熱姜湯下。利多不止，飲冷水一二口即止。此藥得熱則行，得冷則止。小兒疳積，量兒大小，白湯下。孕婦勿服。加沉香、檀香、砂仁、香附更效”[9]109?？梢姡_氏臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對化滯丸化裁頗具心法，運(yùn)用靈活，療效倍加。

4.1.2 勇創(chuàng)新方 羅氏創(chuàng)制了益氣養(yǎng)榮湯用于治療產(chǎn)后氣血虛弱，風(fēng)冷所乘，搏于臟腑的積聚患者，即“人參、當(dāng)歸四錢，香附（醋炒）錢二，干漆（捶碎，炒令煙盡）錢半，干姜（炒）、肉桂各一錢，陳皮（去白）七分。水煎服。如無參者，加黃芪（蜜炒）三、五錢。如堅(jiān)結(jié)不能化者，加三棱（醋炒）錢半，莪術(shù)（火炮）錢半”[9]229。本方為攻補(bǔ)兼施之方，以補(bǔ)為主。方中人參大補(bǔ)元?dú)?，以振中土生機(jī)；當(dāng)歸既能補(bǔ)血，又能活血，專功血虛血滯之病證；二藥合用共為主藥以補(bǔ)后天；輔以干姜、肉桂溫里散寒以助氣血運(yùn)行；香附理氣行滯；干漆破血消積；陳皮健脾和胃[14]。益氣養(yǎng)榮湯具有益氣養(yǎng)血、破瘀消瘀的功效，補(bǔ)而不滯，行而不散，陰陽兼顧。羅氏認(rèn)為堅(jiān)結(jié)不能化者，雖為產(chǎn)后，臨床還亦建議應(yīng)用三棱、莪術(shù)，以增強(qiáng)破瘀消癥的功效。同時(shí)，羅氏還考慮到患者的經(jīng)濟(jì)情況，若無力購買人參者，建議用蜜黃芪替代人參。

而對于使用益氣養(yǎng)榮湯效果不佳的患者，羅氏提出用丸劑治療，達(dá)到“積塊堅(jiān)結(jié)，漸磨自化”的功效。羅氏研制的丸藥處方如下：“熟地、香附（醋炒）、歸身各二兩，棗皮、肉桂、川芎、三棱（煅，醋炒）、莪術(shù)（醋炒）、鱉甲（醋炙）、桃仁（去皮）、元胡、補(bǔ)骨脂各一兩，五靈脂兩半，廣木香六錢，丹皮兩半。共為末，蜜丸。用去白陳皮湯下五十丸?！盵9]229方中熟地黃、當(dāng)歸補(bǔ)血活血；香附、木香疏肝理氣通經(jīng)；川芎、延胡索活血行氣止痛；三棱、莪術(shù)、五靈脂、桃仁破瘀散結(jié)；牡丹皮、鱉甲滋陰清熱；補(bǔ)骨脂生用以生發(fā)腎氣；棗皮即山茱萸[15]，以補(bǔ)肝益腎；肉桂引火歸元助陽行氣以化瘀散結(jié)；諸藥合用共奏養(yǎng)血活血、滋補(bǔ)肝腎、化瘀散結(jié)之功效；而方中三棱、莪術(shù)藥力竣猛，入丸藥，減緩藥力，更適合產(chǎn)婦服用。同時(shí)組方配以養(yǎng)血活血、滋陰補(bǔ)腎、溫陽補(bǔ)虛的藥物，更適合產(chǎn)婦服用。

4.2 隨證用藥，靈活多變

4.2.1 隨證用藥 羅氏在臨證中，常常根據(jù)積聚的特點(diǎn)隨證用藥，以提高臨床療效，如：“酒積：輕者，葛根、神曲、黃連、白豆蔻；甚者，甘遂、牽牛。氣積：輕者，木香、枳殼、厚樸、橘紅；甚者，枳實(shí)、牽牛。血積：輕者，干漆、桃仁、歸尾、赤芍、紅花；甚者，大黃、虻蟲、水蛭、穿山甲、花蕊石。痰積：輕者，半夏、瓜蔞；甚者，滾痰丸。老痰用海石（痰在皮里膜外用白芥子）。水積：輕者，五苓散；甚者，用商陸、甘遂、芫花。茶積：輕者，姜黃、芝麻；甚者，吳茱萸、椒姜。瘧積：鱉甲、草果。癖積：輕者，三棱、莪術(shù)；甚者，巴霜、大黃。果積：丁香、肉桂、麝香。谷食積：輕者麥芽、谷芽、神曲、砂仁；甚者、雞內(nèi)金。肉積：輕者，山查、阿魏；甚者，硇砂、硝石。面積：蘿卜子，姜酒煎。魚鱉積：紫蘇、橘皮、木香、姜汁。白馬尿?qū)Ｖ西M瘕積，以鮮蝦食之，不痛，乃鱉瘕。狗肉積：杏仁、山楂。蛋積：白豆蔻、橘紅、豆豉、姜汁。蟲積：雄黃，錫灰、檳榔、雷丸、蕪荑、榧子、使君子、川楝子”[9]110-111。羅氏根據(jù)疾病的特點(diǎn)列舉了16種積聚的常用藥物，對積聚疾病的不同時(shí)期、不同證候和不同病位，還提供不同的用藥指導(dǎo)，如：“痰積：輕者，半夏、瓜蔞；甚者，滾痰丸。老痰用海石（痰在皮里膜外用白芥子）”[9]110。羅氏認(rèn)為痰積的治療應(yīng)關(guān)注病情的輕重，如較輕的痰積，選用半夏以燥濕化痰消痞散結(jié)，瓜蔞以潤肺化痰散結(jié)；較重的實(shí)熱痰積，選用滾痰丸以瀉火逐痰；患病時(shí)間長的老痰選用海石，海石味咸，以達(dá)到咸能軟堅(jiān)、清肺化痰的功效；而對于病位在皮里膜外的痰積，選用白芥子以豁痰利氣，散結(jié)通絡(luò)。再如果積，“果積：丁香、肉桂、麝香”[9]110，由于水果性味多為寒涼之品，羅氏認(rèn)為可以選用丁香溫中降逆、補(bǔ)腎助陽，肉桂以散寒止痛、溫通經(jīng)脈，麝香以通諸竅、開經(jīng)絡(luò)、消瓜果食積[16]。

4.2.2 重視臟腑之積 羅氏還重視臟腑之積，尤其對五臟之積提供了選方用藥的指導(dǎo)，如：肥氣丸“治肝之積……柴胡二兩，黃連七錢，厚樸五錢，川椒（炒）三兩，甘草三錢，廣荗（炮）、昆布、皂角（去皮、筋、子，煨）、人參各半錢，茯苓、川烏（炮）各錢半，干姜、巴霜各五分”[9]111；息賁丸“治肺之積……厚樸（姜炒）四錢，黃連六錢，干姜（炮）、人參、茯苓、川椒、紫芫各七分，桂枝、桔梗、三棱（炮）、天冬、陳皮、川烏（炮）、白豆蔻各五分，青皮、巴霜各三分?！e去大半，勿服丸，當(dāng)服補(bǔ)藥”[9]111；伏梁丸“治心之積……黃連七錢，人參、厚樸（姜炒）各二錢，黃芩錢半，肉桂、茯神、丹參各一錢，川烏（炮）、紅豆、菖蒲、干姜（炒）、巴霜各三分”[9]111；奔豚丸“治腎之積……厚樸（姜炒）七錢，黃連五錢，苦楝子（酒炒）二錢，茯苓、澤瀉、菖蒲各二錢，元胡錢半，附子、全蝎、獨(dú)活各一錢，烏頭（炮）、丁香各五分，巴霜四分，肉桂三分?！锒砑雍駱阄邋X”[9]111；痞氣丸“治脾之積……厚樸（姜炒）五錢，黃連八錢，吳茱萸（炮）三錢，黃芩、白術(shù)各二錢，茵陳（酒炒）、砂仁、干姜（炒）各錢半，茯苓、人參、澤瀉各一錢，川烏（炮）、川椒各五分，巴霜、肉桂各四分”[9]111。羅氏詳細(xì)列舉了五臟之積的治療，明確了組方和用藥，還提出了根據(jù)氣候特點(diǎn)如奔豚丸“秋冬另加厚樸五錢”和病情變化如息賁丸“積去大半，勿服丸，當(dāng)服補(bǔ)藥”的服藥注意事項(xiàng)，因此，對臨床有一定的指導(dǎo)作用。

5 小結(jié)

羅氏博覽群書，在繼承前人經(jīng)驗(yàn)或理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己長期臨床實(shí)踐，對積聚的進(jìn)行了詳細(xì)論述。在積聚的臨證中，他強(qiáng)調(diào)明辨積與聚，提出了16種常見之積和臟腑之積。在治療上，羅氏主張以治宜精一為原則，倡導(dǎo)養(yǎng)正則邪自除，不僅善用秘方化滯丸等名方，研制益氣養(yǎng)榮湯等新方以治療積聚，還重視隨證用藥，靈活多變?？梢?，羅國剛的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)理法嚴(yán)謹(jǐn)，切合實(shí)用，對當(dāng)今臨床的內(nèi)科病，尤其是內(nèi)科雜病的診治，有一定的啟示和借鑒。