蘭春，黃婷，王孟清，舒文豪，鄧承果

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)國(guó)內(nèi)一流建設(shè)學(xué)科，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

腺樣體是位于鼻咽頂壁與后壁交界處的淋巴組織，若其增生并引起相應(yīng)癥狀稱(chēng)為腺樣體肥大[1]。反復(fù)的慢性炎癥刺激可導(dǎo)致腺樣體過(guò)度增大[2]。患兒可出現(xiàn)打鼾、張口呼吸、呼吸暫停、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咯痰等表現(xiàn)，若病程較長(zhǎng)還可導(dǎo)致“腺樣體面容”。此外，注意力不集中，記憶力下降，學(xué)習(xí)困難等情況的出現(xiàn)[3]，對(duì)患兒及家庭均可產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。本病在兒童和青少年時(shí)期的患病率可達(dá)34.46%[4]，故兒童腺樣體肥大的診治已成為當(dāng)前社會(huì)亟待解決的問(wèn)題之一。

目前針對(duì)本病的治療主要包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。手術(shù)治療可減輕癥狀，改善行為、生活質(zhì)量[5]，但筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)家長(zhǎng)普遍不會(huì)首選該治療，其社會(huì)接受程度較低。同時(shí)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分患兒手術(shù)后，可出現(xiàn)其他組織代償性增生，造成上氣道阻塞癥狀反復(fù)，且缺乏大樣本的研究明確手術(shù)對(duì)免疫功能的長(zhǎng)期影響[5]。藥物治療西醫(yī)常用糠酸莫米松鼻噴劑聯(lián)合孟魯司特鈉，治療效果明顯，安全性高[6-7]，但鼻用激素同樣有副作用，如鼻干燥、鼻出血等[8]。中醫(yī)學(xué)將腺樣體肥大歸屬于“鼾癥”“慢乳蛾”“頏顙不開(kāi)癥”等范疇，其病位在肺，常分期論治，早期反復(fù)風(fēng)熱犯肺、邪熱不去，后期痰瘀互結(jié)，虛實(shí)夾雜[9]，多分為肺脾氣虛，肺腎陰虛，氣血瘀阻，痰凝血瘀四型[3]。筆者在治療腺樣體肥大的臨床工作中發(fā)現(xiàn)不少患兒有鼻咽干燥、干咳不甚，少痰或黏、咽喉紅腫不甚等肺熱陰虛的表現(xiàn)，根據(jù)其病因病機(jī)、病變部位并結(jié)合臨床癥狀，常選用玄麥甘桔湯加減治療，效果較好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

陰虛內(nèi)熱、痰瘀互結(jié)為基本病因病機(jī)。小兒臟腑嬌嫩，肺常不足，肺氣嬌弱，衛(wèi)外不固，容易罹患呼吸系統(tǒng)疾病，外邪常反復(fù)侵犯，鼻咽部為人體之門(mén)戶(hù)，外邪入侵，首當(dāng)其沖，容易造成上呼吸道感染，諸如咽喉炎、扁桃體炎、鼻炎、鼻竇炎等。這類(lèi)疾病在兒童時(shí)期經(jīng)常出現(xiàn)、反復(fù)發(fā)作、甚至遷延日久。兒童感受外邪以風(fēng)熱為主，其性溫?zé)幔讉幓?；同時(shí)小兒為純陽(yáng)之體，邪氣入里，容易化熱化火，耗傷陰津；再者小兒“陽(yáng)常有余、陰常不足”，兒童時(shí)期陰液本就不足。因此，小兒患病更容易出現(xiàn)陰液虧虛，若病情遷延，病久不除，則余邪未盡，陽(yáng)熱之邪反復(fù)侵襲，人體陰液持續(xù)耗傷，則“久病傷陰”，不僅鼻咽部失于濡養(yǎng)，還會(huì)出現(xiàn)其他肺、胃、腎等臟腑陰液虧虛的表現(xiàn)。本病病位在肺，故以肺陰虧虛為主。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》言“陰虛則內(nèi)熱”[10]，虛火內(nèi)生，熱傷津液，煉液成痰；同時(shí)機(jī)體陰液虧虛，臟腑得不到充分滋潤(rùn)和濡養(yǎng)，出現(xiàn)虧虛，其氣化功能也將減弱，水液代謝能力不足，聚而成痰[11]，均可留阻于肺，結(jié)于患處。痰邪阻滯，經(jīng)氣不暢，氣血運(yùn)行滯澀，加之虛火灼傷脈絡(luò)，煉血為瘀，則痰瘀互結(jié)，出現(xiàn)腺樣體肥大，正如《丹溪心法·痰》曰：“痰挾瘀血，遂成窠囊”[12]。病理性肥大的腺樣體與古代文獻(xiàn)對(duì)窠囊形態(tài)的描述較為一致[13]。若治療不及時(shí)，痰濁、瘀血停滯于脈絡(luò)，則氣機(jī)阻滯，氣滯則痰凝血瘀更甚，形成惡性循環(huán)。故筆者認(rèn)為外邪侵犯、病邪遷延，損傷陰液，陰虛內(nèi)熱為本病基本病因，邪熱傷津、傷絡(luò)，成痰成瘀，痰瘀互結(jié)為其病機(jī)演變過(guò)程。

2 法法

本病治療當(dāng)以滋陰潤(rùn)燥、清熱瀉火為主。兒童腺樣體肥大多以“久病傷陰”為因，“痰瘀互結(jié)”為果，依據(jù)“治病必求其本”的主導(dǎo)思想，必須針對(duì)“久病傷陰”進(jìn)行治療?；純宏幰禾澨?，虛火上浮，治當(dāng)滋陰潤(rùn)燥、清熱瀉火，使真陰得補(bǔ)，虛火得平，則病因被除，肺系的功能也將得以恢復(fù)。氣機(jī)調(diào)暢，水液代謝及氣血運(yùn)行可逐漸恢復(fù)。痰瘀互結(jié)的情況得到改善，則“窠囊”漸消，打鼾、張口呼吸、呼吸暫停、鼻塞等阻塞性的癥狀得到改善，疾病向愈。同時(shí)病患常有的咽喉紅、腫、干、癢，干咳等肺陰不足、虛火灼傷咽喉的癥狀也可好轉(zhuǎn)。除祛除病因的主線(xiàn)治療思路以外，針對(duì)“痰瘀”這個(gè)既成的結(jié)果亦需化痰祛瘀、軟堅(jiān)散結(jié)。另外如復(fù)有新感則需對(duì)證治療，常需疏散表邪；對(duì)于體虛易感的情況可補(bǔ)益肺氣，既可固表以防外感，又有利于津液輸布、血液運(yùn)行，加快痰瘀的消散；對(duì)于鼻塞明顯的需加強(qiáng)宣通，改善癥狀；對(duì)于有其他臟腑虧虛表現(xiàn)的，也應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行補(bǔ)益，調(diào)整機(jī)體功能，方能“標(biāo)本兼治”。

3 方藥

玄麥甘桔湯應(yīng)為治療本病的基礎(chǔ)方?！熬貌帲幰禾澨?，虛火上浮”的腺樣體肥大患兒除具有打鼾、張口呼吸、呼吸暫停、鼻塞、咽喉稍紅、腺樣體肥大等典型表現(xiàn)以外，還可具有咽干、咽癢或咽痛，干咳、痰少黃而黏或無(wú)痰等肺熱陰虛的表現(xiàn)，亦可出現(xiàn)其他臟腑陰液虧虛的表現(xiàn)。胃陰虧則不思飲食、口咽干燥、大便干結(jié)，腎陰虛則消瘦、盜汗、腰膝酸軟、失眠多夢(mèng)等，臨床以肺陰虧虛更為多見(jiàn)。筆者常選用“玄麥甘桔湯”為基礎(chǔ)方進(jìn)行治療。據(jù)廣西中醫(yī)學(xué)院李旭蕃考證，“玄麥甘桔湯”出自《中藥成藥制劑手冊(cè)》（衛(wèi)生部中醫(yī)研究院中藥研究所編，1965年），是重慶桐君閣制藥廠(chǎng)方，主治口渴咽干，喉癢咳嗽[14]。本方由玄參、麥冬、桔梗、甘草四藥組成，方中桔梗、甘草源自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》的桔梗湯（桔梗、甘草）：“少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯；不差，與桔梗湯”[15]。桔梗湯用于治療虛熱咽痛。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上加玄參、麥冬，逐漸成為治療咽喉疾病的基礎(chǔ)方劑?，F(xiàn)已證實(shí)本方對(duì)喉源性咳嗽、慢性咽炎、急性扁桃體炎等疾病均有較好的療效[16-18]。方中玄參清熱解毒、滋陰潤(rùn)燥，麥冬潤(rùn)肺清心、養(yǎng)胃生津，甘草清熱、瀉火、解毒，桔梗宣肺、祛痰、排膿，四藥成方具有滋陰潤(rùn)燥、清熱解毒的功效。而玄參歸脾、胃、腎經(jīng)，麥冬歸肺、胃、心經(jīng)，二藥并用則肺陰、胃陰、腎陰均可兼顧。另外腺樣體肥大雖屬慢性疾病，但也可因感受外邪而出現(xiàn)急性病癥的表現(xiàn)。玄麥甘桔湯作為治療咽喉疾病的常用方劑，不論急性、慢性均可使用[14]，故本方能在一定程度上兼顧病情的變化，有“上工治未病”的妙處。臨床使用時(shí)多數(shù)情況下不需更換主方，只需加減藥物即可，這極大方便了臨床應(yīng)用。痰瘀互結(jié)明顯，可加山慈菇、丹參、牡丹皮、浙貝母、牡蠣、夏枯草等；復(fù)有新感，常選用金銀花、連翹、荊芥、薄荷之類(lèi)；體虛易感，可用黃芪、太子參；鼻塞明顯，可加用辛夷、蒼耳子；兼顧胃陰與腎陰，可以適時(shí)使用玉竹、地黃等藥。

4 病案舉隅

4.1 案例1 患兒，男，5歲，2021年2月8日就診。主訴：打鼾1個(gè)月余。現(xiàn)病史：患兒1個(gè)月余前開(kāi)始出現(xiàn)鼻塞，日輕夜重，喜摳鼻，流清鼻涕，未見(jiàn)打噴嚏，夜間打鼾明顯，張口呼吸，近期有咳嗽，少痰，較難咳出，偶可見(jiàn)黃色黏痰。飲食尚可，入睡較難，夜間多夢(mèng)，大便尚可，小便有泡沫，近日皮膚瘙癢明顯。查體：咽部稍紅，心、肺無(wú)異常，舌淡白，苔薄黃。查尿常規(guī)：正常。西醫(yī)診斷：鼻炎，腺樣體肥大？中醫(yī)診斷：鼾癥、咳嗽；辨證：肺熱陰虛。治法：滋陰潤(rùn)燥，清熱瀉火。擬方：玄麥甘桔湯加味。處方：玄參6 g，麥冬6 g，桔梗6 g，甘草3 g，牛蒡子6 g，馬勃3 g，射干5 g，白芷6 g，辛夷5 g，蒼耳子3 g，炙麻黃2 g，苦杏仁6 g，法半夏6 g，浙貝母6 g，牡蠣10 g。10劑，1劑/d，水煎服，分2次溫服。同時(shí)予止癢潤(rùn)膚乳外用。

2診：2021年3月1日?；純悍幒蟠蝼氨侨Y狀稍有好轉(zhuǎn)，打鼾隨體位可改變,于2021年2月25日完善鼻咽鏡檢查：腺樣體阻塞約2/3?，F(xiàn)患兒未見(jiàn)明顯流涕，無(wú)咳嗽，時(shí)有皮膚瘙癢，有口臭，汗不多，飲食尚可，入睡較難，二便可。咽部正常，心、肺無(wú)異常，舌淡白，苔薄黃?；純喊Y狀有所改善，前方去麻黃、杏仁、射干、白芷、蒼耳子，加黃芪6 g，白術(shù)6 g，防風(fēng)5 g，魚(yú)腥草10 g，山楂10 g。12劑，煎服法同前。

3診：2021年3月15日?；純罕侨幻黠@，偶有打鼾，余無(wú)特殊不適。飲食不香，入睡較難，二便可?；純喊Y狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)用藥。前方去馬勃、法半夏，加山藥6g，玉竹6g。12劑，煎服法同前。

4診：2021年3月29日?；純喊Y狀改善，不再打鼾，有張口呼吸，微微有流涕。夜寐安，身癢，納食可，大便可，小便偏黃。繼續(xù)前方加減：去桔梗、牡蠣，加大棗3粒，靈芝5 g。6劑，煎服法同前。

5診：2021年4月26日?；純簭埧诤粑闆r改善，無(wú)打鼾，呼吸音稍重，有嚏，納可，寐欠安，難入睡，大便不規(guī)律，小便正常。前方去浙貝母、山楂，加炒梔子5 g，夏枯草10 g。12劑，煎服法同前。

6診：2021年5月10日?；純簾o(wú)特殊，偶見(jiàn)有痰，色淺黃，不易咳出，口唇偏紅。納可，入睡困難，大便干，小便可，舌淡白，苔黃，予麥味地黃丸加減滋養(yǎng)肺腎。處方：麥冬6 g，鹽知母5 g，熟地黃5 g，山藥6 g，黃精10 g，黃芩6 g，茯苓6 g，黃芪6 g，白術(shù)6 g，防風(fēng)5 g，玉竹6 g，當(dāng)歸5 g，太子參5 g，夏枯草10 g，靈芝5 g。12劑，煎服法同前。

患兒服藥后一般情況可，囑繼續(xù)觀(guān)察，注意復(fù)診。

按語(yǔ)：本案中患兒以打鼾為主訴首診，結(jié)合其發(fā)病年齡，有鼻塞、張口呼吸等典型癥狀，考慮腺樣體肥大。患兒黃痰黏稠難咯，提示有熱有燥；入睡較難，夜間多夢(mèng)，考慮陰虧血少神不安；皮膚瘙癢是血燥生風(fēng)之象。患兒病程已有月余，辨證考慮以肺熱陰虛為主，選方玄麥甘桔湯滋陰潤(rùn)燥、清熱瀉火，加用牛蒡子、馬勃、射干加強(qiáng)清利咽喉，白芷、辛夷、蒼耳子宣通鼻竅，牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)。患兒有咳嗽，予以麻黃、杏仁宣降肺氣。半夏與浙貝母相配加強(qiáng)化痰，既可止咳亦可散結(jié)。后經(jīng)內(nèi)鏡確診腺樣體肥大，2診時(shí)患兒打鼾好轉(zhuǎn)，無(wú)咳嗽，去麻黃、杏仁、射干。鼻塞、流涕減輕，去白芷、蒼耳子，加入“玉屏風(fēng)散”補(bǔ)肺固表，防止復(fù)感。魚(yú)腥草加強(qiáng)清熱解毒。山楂既可健胃消食，固護(hù)脾胃，又可行氣化濁消瘀。3診時(shí)患兒癥狀持續(xù)好轉(zhuǎn)，去馬勃這一清熱利咽的藥物，同時(shí)去掉稍顯溫燥的法半夏，加用山藥、玉竹滋陰生津，在滋養(yǎng)肺陰的同時(shí)不忘健脾胃、滋養(yǎng)胃陰。4診時(shí)患兒已不打鼾，僅有張口呼吸，臨床癥狀緩解明顯，去桔梗、牡蠣，余下藥物多為補(bǔ)益肺胃、益氣養(yǎng)陰之品，針對(duì)“痰瘀”的藥物逐步減少，也體現(xiàn)了“中病即止”的用藥原則。加大棗、靈芝取其補(bǔ)氣、養(yǎng)血、安神之功，鞏固患兒在睡眠方面的療效，靈芝還可入腎，補(bǔ)虛，此時(shí)標(biāo)漸去，當(dāng)著重于“陰虛”的本質(zhì)。至5診時(shí)患兒已停藥20余天，腺樣體肥大癥狀持續(xù)好轉(zhuǎn)，因睡眠問(wèn)題再現(xiàn)，新增大便問(wèn)題（偏干）而復(fù)診，考慮內(nèi)熱復(fù)起，去浙貝母、山楂，加梔子、夏枯草，存其散結(jié)之功而加強(qiáng)瀉火之意，以助除煩而安神，清熱而通便，繼續(xù)養(yǎng)陰益氣。6診時(shí)患兒腺樣體肥大的癥狀完全消除，存有一些陰虛有熱的表現(xiàn)：痰色淺黃，不易咳出，口唇偏紅，入睡困難，大便干，予以更方，繼續(xù)調(diào)理肺胃腎，加強(qiáng)腎陰的調(diào)補(bǔ)，以期根治。統(tǒng)觀(guān)本例病患，前后服藥有3個(gè)多月，治療過(guò)程中以“養(yǎng)陰、瀉火”為主線(xiàn)，注意了對(duì)“痰瘀”的治療，兼顧了肺胃腎的調(diào)整，根據(jù)氣血津液的關(guān)系進(jìn)行了加減化裁，最終取得了較好的治療效果，很好的體現(xiàn)了從“久病傷陰”論治兒童腺樣肥大的的思路和方法。

4.2 案例2 患兒，男，5歲，2021年1月26日就診。主訴：打鼾半年余?，F(xiàn)病史：患兒半年前開(kāi)始出現(xiàn)打鼾，經(jīng)外院確診為腺樣體肥大，現(xiàn)有明顯打鼾，無(wú)咳嗽、咳痰，伴有鼻癢、鼻塞，偶流清涕、打噴嚏，有輕微口臭，納食一般，大便1～2天一次，小便尚可。近3個(gè)月常感冒。查體：咽部偏紅，心、肺無(wú)異常，舌紅，苔薄黃。西醫(yī)診斷：腺樣體肥大。中醫(yī)診斷：鼾癥；辨證：肺熱陰虛。治法：滋陰潤(rùn)燥，清熱瀉火。擬方：玄麥甘桔湯加味。處方：玄參6 g，麥冬6 g，桔梗3 g，甘草3 g，牛蒡子6 g，馬勃3 g，射干5 g，白芷6 g，辛夷5 g，蒼耳子3 g，細(xì)辛1 g，山慈菇5 g，夏枯草10 g，浙貝母6 g，牡蠣10 g。10劑，1劑/d，水煎服，分2次溫服。

2診：2021年2月8日?；純捍蝼Y狀較前明顯好轉(zhuǎn)，偶有張口呼吸，無(wú)咳嗽、喘息，稍有鼻塞，無(wú)流涕、噴嚏，納食欠佳，二便尚可。咽稍紅，心、肺無(wú)異常，舌淡紅，苔薄黃。前方去山慈菇、夏枯草、細(xì)辛、蒼耳子，加玉竹6 g，山藥6 g。12劑，煎服法同前。

3診：2021年2月22日?；純喝杂写蝼?，偶有張口呼吸，睡中磨牙、呼吸聲重，鼻塞，流清涕，無(wú)咳嗽、喘息，納寐尚可。前方去玉竹、山藥，加薄荷3 g，重樓5 g，六神曲5 g，夏枯草10 g。12劑，煎服法同前。

4診：2021年3月5日。患兒無(wú)打鼾，無(wú)鼻塞、流涕，無(wú)咳嗽、喘息，不磨牙，僅睡中呼吸聲重。繼續(xù)調(diào)護(hù)，處方：玄參6 g，桔梗3 g，甘草3 g，牛蒡子6 g，浙貝母6 g，牡蠣10 g，山楂10 g，山藥6 g，薏苡仁10 g，黃芪6 g，白術(shù)6 g，防風(fēng)5 g，黃芩6 g，連翹6 g，梔子5 g，薄荷3 g，淡竹葉5 g。12劑，煎服法同前。

患兒服藥后隨診訪(fǎng)視1個(gè)月，一般情況可。

按語(yǔ)：本案患兒首診時(shí)已在外院完善相關(guān)檢查明確為腺樣體肥大，病程有半年余，現(xiàn)有明顯打鼾癥狀，患兒并無(wú)明顯的肺熱陰虛的臨床表現(xiàn)，但患兒近3個(gè)月常有感冒，提示反復(fù)上呼吸道感染，病邪反復(fù)遷延損傷機(jī)體，結(jié)合本病“久病傷陰”的基本病因，以及患兒舌象及咽喉偏紅仍然考慮辨證為肺熱陰虛，故選“玄麥甘桔湯”為基本方，加用山慈菇、夏枯草、浙貝母、牡蠣化痰軟堅(jiān)散結(jié)，牛蒡子、馬勃、射干加強(qiáng)清利咽喉。同時(shí)患兒有鼻癢、鼻塞，流清涕、打噴嚏，亦需處理，以防加重病情，故用白芷、辛夷、蒼耳子、細(xì)辛宣通鼻竅。2診時(shí)患兒打鼾、流涕癥狀明顯改善，故而去掉部分化痰軟堅(jiān)、通竅之品，結(jié)合患兒納食不佳，則加用玉竹、山藥以養(yǎng)胃健脾。3診時(shí)患兒癥狀未見(jiàn)繼續(xù)改善，且有一定反復(fù)，且有磨牙表現(xiàn)，故用夏枯草清肝、散結(jié)腫，薄荷利咽、疏肝氣，重樓涼肝、消腫痛，三藥并用既加強(qiáng)了對(duì)腺樣體的消腫作用，同時(shí)也能息肝風(fēng)，配合六神曲的消食和胃，又起到了治療磨牙的作用。4診時(shí)患兒癥狀明顯改善，留存部分瀉火養(yǎng)陰、利咽散結(jié)之藥?kù)柟讨委煟瑫r(shí)加入一些補(bǔ)脾、補(bǔ)氣、清瀉之藥以期達(dá)到平調(diào)臟腑、補(bǔ)氣而不助熱的目的，以求根治疾病。