盧盼攀 李海昕 曾銳峰 鄧志玲 梁旭健 陸益婷 徐志杰

（1.臺州市立醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，浙江 臺州， 318000；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，陜西 西安， 710061；3.廣州市增城區(qū)荔城街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科，廣東 廣州， 511300；4.中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳， 518033；5.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州， 310016；6.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)系，上海， 200092；7.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州， 310009）

臨床藥學(xué)服務(wù)是藥學(xué)人員（特別是臨床藥師），利用其臨床藥學(xué)知識和臨床藥物治療經(jīng)驗(yàn)，直接向患者提供以優(yōu)化藥物治療、改善健康狀況和生活狀態(tài)以及預(yù)防疾病為目標(biāo)的一類服務(wù)[1-2]。臨床藥學(xué)服務(wù)旨在推進(jìn)藥物合理使用，提高人們的健康水平，節(jié)約衛(wèi)生資源，其服務(wù)對象為整個社會群體[3]；同時也對藥師溝通能力提出了較高的要求。研究表明，良好的藥師-患者溝通（以下簡稱“藥患溝通”）對臨床藥學(xué)服務(wù)提高患者用藥依從性、建立和諧醫(yī)患關(guān)系與改善治療結(jié)局具有重要意義[4-7]。然而，多數(shù)涉及藥患溝通的研究僅涉及溝通技巧及意義的敘述，僅有少數(shù)學(xué)者使用模型構(gòu)建臨床藥學(xué)服務(wù)的有效溝通模式[8-9]。

本文通過闡述臨床藥學(xué)服務(wù)溝通的基本技能以及藥物相關(guān)咨詢框架（Medication-related consultation framework，MRCF）在臨床藥物服務(wù)中的應(yīng)用，旨在為提升臨床藥學(xué)服務(wù)人員溝通的技能水平提供借鑒。

1 臨床藥學(xué)服務(wù)中溝通的價值

1.1 指導(dǎo)患者合理用藥

隨著藥品種類的增加和藥物在人群中使用增多，藥物不良事件的發(fā)生率也逐漸升高[10-11]。藥物不良事件的發(fā)生不僅直接損害了患者的身體健康，還可能導(dǎo)致患者用藥依從性的下降。臨床藥師對于合理選擇使用藥物、有效地發(fā)揮治療作用以及降低藥物使用不當(dāng)產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)具有重要的作用[12]。藥師一般通過收集藥物安全性、療效等信息提供用藥咨詢和教育服務(wù)，在溝通過程中向患者充分說明用藥過程中可能遇到的所有問題。藥師通過與患者的溝通提供用藥咨詢和教育服務(wù)，保障了患者用藥的安全性、有效性及適宜性。

1.2 提高患者用藥依從性

不同的病史、年齡、性別、性格、文化層次及生活環(huán)境等均會影響患者對疾病和藥物的認(rèn)知，因此臨床藥師需對患者具體化分析，開展有針對性的溝通和指導(dǎo)，提高患者依從性。部分患者因缺乏對藥物的正確認(rèn)識，過分夸大藥物不良反應(yīng)而自行停藥或減量，導(dǎo)致病情遷延。藥師通過用藥教育，向患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)藥物治療療程的重要意義，同時告知患者用藥期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，使患者對疾病及治療方案有準(zhǔn)確的認(rèn)識，更積極主動地配合醫(yī)生的治療，提高用藥依從性。

1.3 建立和諧的藥患關(guān)系

“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式要求把人看成一個多層次的完整連續(xù)體，兼顧人的自然屬性和社會屬性，在藥物治療過程中，處理疾病本身的同時也要關(guān)注患者的心理和情緒，保護(hù)患者的尊嚴(yán)、權(quán)利及情感不受傷害。藥物治療主要是幫助患者恢復(fù)正態(tài)，適當(dāng)?shù)臏贤ń涣骺善胶突颊咝膽B(tài)，幫助患者穩(wěn)定情緒。調(diào)查表明，多數(shù)醫(yī)患矛盾源于溝通不暢[13]。臨床藥師在與患者的交流中可以及時發(fā)現(xiàn)患者對治療的預(yù)期及其疑慮和不滿，并及時解決問題和安撫患者情緒，從而建立和諧穩(wěn)定的藥患關(guān)系[14]。

2 溝通的基本技能

2.1 建立良好的信任關(guān)系

在患者自愿求醫(yī)就醫(yī)、醫(yī)務(wù)人員主動負(fù)責(zé)的診治過程中，雙方形成了一種信任委托的契約關(guān)系，建立良好的藥患關(guān)系有利于患者用藥依從性的提高?；颊哌M(jìn)入藥學(xué)門診后，臨床藥師可介紹在場人員，非緊急的情況下可以適當(dāng)?shù)脑儐栆恍┓轻t(yī)療的問題，當(dāng)患者對藥師產(chǎn)生足夠的信任，也會將理解和寬容帶到治療過程中，配合與支持藥師的診療決策及宣教，同時也幫助患者提升治療信心，促進(jìn)患者配合治療[15]。

2.2 表達(dá)同理心

藥師耐心地傾聽患者訴說自己的感受和問題，準(zhǔn)確分析和把握患者表述的信息，適當(dāng)?shù)乇磉_(dá)同理心。常見的表達(dá)同理心的技巧包括反饋、理解、尊重和支持等[16]。在患者講述的過程中，對于某些信息做出合適的、及時的響應(yīng)和反饋，提升患者被認(rèn)同的感覺，有助于藥患溝通順利進(jìn)行。在一些情況下，患者難以用語言表達(dá)出自己當(dāng)時的感受，藥師可通過換位思考，體會患者的情緒及想法，理解其立場及感受，并且適當(dāng)?shù)亟o予患者鼓勵和支持，從而獲得患者信任。

2.3 口頭語言技能

語言是建立良好藥患關(guān)系的主要載體，臨床藥師需善于運(yùn)用語言技巧，熟練掌握醫(yī)療性語言、鼓勵或安慰性語言、勸導(dǎo)語言及朋友性語言等。在指導(dǎo)患者使用藥物或回答關(guān)于藥物等問題時，盡量避免使用專業(yè)術(shù)語，多使用日常語言，加深患者對藥物的認(rèn)知[17]。除醫(yī)療性語言外，其他語言在溝通中也至關(guān)重要。如第一次與患者見面，適當(dāng)選擇禮貌用語與陳述語介紹自己。在溝通過程中可以適當(dāng)?shù)丶尤氡磉_(dá)肯定的用語，讓患者知道藥師在認(rèn)真傾聽。

2.4 肢體語言技能

除語言外，非語言行為，特別是肢體語言也是重要的溝通方式，包括人們的動作、姿勢、表情等。藥師的肢體語言傳達(dá)自己的態(tài)度及狀態(tài)，比如當(dāng)面對患者傾訴時，前傾的坐姿和適當(dāng)?shù)难凵窠涣鞯戎w表現(xiàn)可以透露藥師對患者的關(guān)心以及表達(dá)對傾訴內(nèi)容的興趣；患者在訴說過程中，點(diǎn)頭可以表示贊同；患者在講述時，通過眼神交流向患者傳達(dá)專注傾聽等。反之，患者的表情和肢體動作也可以給藥師以啟發(fā)。例如患者坐立不安、東張西望時，提示當(dāng)前的溝通效果不佳，藥師應(yīng)考慮調(diào)整溝通策略或及時終止交流[18]。

2.5 書面溝通技能

書面溝通是對當(dāng)面溝通的一種補(bǔ)充，一般可用于向患者提供專業(yè)性較強(qiáng)、內(nèi)容較多，患者無法理解或無法快速找到信息上，有助于減少患者因記憶差錯而導(dǎo)致用藥錯誤。藥師可將說明書中的核心內(nèi)容高度概括，形成用藥指導(dǎo)說明，通過短信或社交媒體等渠道傳達(dá)給患者[19]。對于記憶力、理解力不好或需要通過家屬朋友轉(zhuǎn)述用藥方式的患者需要運(yùn)用書面交流方式。

3 藥物相關(guān)咨詢框架

藥物相關(guān)咨詢框架是在多種溝通模型的基礎(chǔ)上，融合了臨床藥學(xué)服務(wù)相關(guān)的組成部分，通過與專家協(xié)商并不斷完善最終形成，具有良好的信效度[20]。該溝通模型由“場景設(shè)置”“資料收集和問題識別”“行動和解決方案”“溝通結(jié)束”以及“溝通行為”5個部分組成，共包含31個溝通注意事項(xiàng)（見圖1，其中部分內(nèi)容已合并）。前4部分側(cè)重于具體的溝通步驟及過程，“溝通行為”則貫穿于前4步溝通過程中的具體溝通行為。藥物相關(guān)咨詢框架為藥師提供了一個以患者為中心的溝通模型，不僅可用于識別患者藥物相關(guān)的需求和潛在的支持治療，還可以評估藥師的溝通質(zhì)量。

圖1 藥物相關(guān)咨詢框架流程圖Fig. 1 Flow chart of Medication-related consultation framework

3.1 場景設(shè)置

場景設(shè)置是臨床藥師與患者接觸的第一個階段，其目的是讓患者與藥師之間建立起良好的醫(yī)療關(guān)系。首先，藥師需要保持周圍環(huán)境的舒適性和相對私密性。藥師應(yīng)主動介紹自己、在場人的角色，確認(rèn)患者的姓名和身份，介紹本次會面的主要目的和過程安排，告知患者目前可能存在的限制因素，詢問患者有關(guān)其健康和用藥方面的問題；此外，藥師可以適當(dāng)提出一些非醫(yī)療問題，比如飲食與近況等。最后，藥師和患者協(xié)商和確認(rèn)臨床藥學(xué)服務(wù)所涉及的事項(xiàng)，使患者明確自己的角色、享有的權(quán)利和需要配合臨床藥師的義務(wù)。

3.2 信息收集和問題識別

信息收集和問題識別是藥師確認(rèn)患者臨床藥學(xué)服務(wù)需求的核心環(huán)節(jié)。用藥史是藥師在該環(huán)節(jié)中首先向患者了解的信息。對于多重用藥的共病患者，其用藥史相對復(fù)雜，藥師需詢問患者不同種類藥物的使用情況，并完整記錄各類處方藥、非處方藥、中草藥及其他膳食補(bǔ)充劑及其具體用法用量等。在記錄患者客觀用藥情況后，藥師應(yīng)詢問患者對于其所使用藥物和所患疾病的認(rèn)知情況，以便評估患者是否按醫(yī)囑正確地使用藥物，以及按醫(yī)囑用藥的意愿及主觀層面的阻礙因素。

在此過程中，藥師還應(yīng)鼓勵患者說出自己關(guān)于藥物治療的擔(dān)憂和訴求，可使用先開放后封閉的提問技巧，讓患者闡述疾病的發(fā)生、進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸以及用藥后的感受等。對于藥物的治療效果可從患者主訴及臨床表現(xiàn)分析，詢問患者對于原治療方案及療效的滿意程度，從中了解患者本次就診的訴求，便于后期更好地調(diào)整及改進(jìn)治療方案。同時，藥師還需要進(jìn)一步完善患者其他病歷資料，如個人史、食物與藥物過敏史、既往病史以及家族史等信息。在信息收集的過程中，應(yīng)注意使用開放式的提問引導(dǎo)患者表達(dá)觀點(diǎn)。

在問題識別環(huán)節(jié)，藥師重點(diǎn)詢問患者未按醫(yī)囑服用藥物的頻率，并了解其原由。如部分患者擔(dān)心藥物不良反應(yīng)的影響而減少或拒絕服用藥物，藥師可需圍繞不良反應(yīng)的持續(xù)時間、嚴(yán)重程度、部位、疼痛的放射部位、加重及緩解因素等詢問。例如：“您什么時候吃的藥？這種不舒服的感覺是您吃了多久的藥開始出現(xiàn)的？”“藥停了以后不舒服的感覺會有緩解嗎？”通過以上的溝通過程，藥師可以確定患者本次前來希望解決的主要問題和經(jīng)過藥師評估后發(fā)現(xiàn)的其他問題，并找出需要優(yōu)先解決的重要問題。

3.3 行動和解決方案

在行動和解決方案這一過程中，藥師與患者針對發(fā)現(xiàn)的用藥相關(guān)問題，共同制訂患者愿意接受的治療方案。藥師首先圍繞具體的疾病向患者說明藥物治療的預(yù)期獲益和潛在風(fēng)險(xiǎn)。在溝通時藥師應(yīng)盡量覆蓋每一選擇的利弊以及治療可能需要付出的費(fèi)用，告知患者不積極治療和隨訪的后果[15]。藥師與患者共同制訂藥物治療管理的方案，方案可涉及患者用藥教育、藥物治療方案調(diào)整、提供或建議疫苗接種、進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)診等多個方面的內(nèi)容。

對于藥師和患者認(rèn)可的藥物治療管理方案，藥師下一步向患者說明其中有關(guān)患者藥物使用方面的信息，并向其提供指導(dǎo)建議，如用藥的方式、時機(jī)與療程長短，同時與患者協(xié)商隨訪安排。交流過程中，藥師應(yīng)根據(jù)患者的反饋評估實(shí)施藥物治療方案的能力，排查是否存在阻礙因素，并提供應(yīng)對策略和處理措施。在方案中涉及到非藥物治療的內(nèi)容時，如定期復(fù)查，藥師應(yīng)向患者建議在合適的時間前往相應(yīng)的專科接受醫(yī)療服務(wù)。

3.4 溝通結(jié)束

在溝通結(jié)束環(huán)節(jié)中，藥師與患者協(xié)商確保藥物治療管理方案得以良好實(shí)施的策略。由于患者在用藥時可能面臨潛在的復(fù)雜因素影響，藥師對常見的影響因素要有預(yù)見性，向患者提供應(yīng)對未來潛在阻礙因素的策略。藥師在該環(huán)節(jié)中與患者約定下次見面的時間以及聯(lián)系方式，確保藥物治療管理的連續(xù)性。面對因輕視藥物治療重要性的患者，藥師可再次與患者強(qiáng)調(diào)疾病的嚴(yán)重性、用藥治療的預(yù)后以及不按醫(yī)囑用藥的后果，以引起患者的重視。藥師應(yīng)確認(rèn)患者本次前來的擔(dān)憂及困擾已得到全部解決，并可向患者表達(dá)理解與信任。

3.5 溝通行為

溝通行為是貫穿于藥物相關(guān)咨詢框架的一些實(shí)用溝通技巧，幫助藥師實(shí)行更良好的溝通效果。具體而言，藥師在與患者溝通過程中要善于傾聽，鼓勵患者完整地表述自己的想法和疑問，不輕易打斷或刻意地引導(dǎo)患者思考，注意觀察患者語言性和非語言性的信息傳遞，特別是肢體動作和面部表情等。在態(tài)度上接受患者，始終向其表達(dá)尊重，不歧視、不評價患者，用同理心理解與體會患者目前的感受與處境，根據(jù)語境表達(dá)理解、尊重與支持。

藥師要鼓勵患者表達(dá)自身的想法與顧慮，例如：“我現(xiàn)在想的是我們或許可以嘗試新的藥物，但是可能會有一定的不良反應(yīng)，你怎么看？”靈活、合理地使用開放式和封閉式的問題向患者了解相關(guān)信息，必要時可使用書面語言技能，如圖表、模型、書面信息和說明等加深患者對疾病及用藥的理解，盡量少用藥學(xué)專業(yè)術(shù)語，或在有必要使用時向其做好充分的解釋說明。在溝通過程中藥師要向患者表達(dá)共情，始終向患者傳遞自己能夠提供幫助的價值。

在溝通過程中注意語言的邏輯性，盡可能使用結(jié)構(gòu)式的交談，可使用明確的分類或指示，例如：“我想討論3件重要的事情，第一……第二……第三……”“首先是藥物使用劑量，再者是使用時間，其次是使用的注意事項(xiàng)”等。在溝通進(jìn)入下一個環(huán)節(jié)或下一項(xiàng)內(nèi)容前，對已經(jīng)得到的信息做簡要的總結(jié)，確認(rèn)患者是否已經(jīng)理解與贊同。藥師應(yīng)合理把握溝通的時間，始終良好地把控溝通的方向。對于患者提出的疑問和訴求，藥師要做好記錄和回應(yīng)，以顯示對患者的尊重及重視，必要時可反復(fù)確認(rèn)以保證信息的準(zhǔn)確性，如詢問：“您和我講述了很多內(nèi)容，現(xiàn)在我們回顧一下，您確定一下有沒有錯誤。”

4 反思與展望

在關(guān)于藥患溝通的文獻(xiàn)檢索過程中，“以患者為中心”的臨床藥學(xué)服務(wù)正在逐步受到臨床藥師的重視和實(shí)踐。為推動臨床藥學(xué)服務(wù)工作順利開展，臨床藥師需要具備良好的專業(yè)溝通能力，在臨床藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐中使用適當(dāng)?shù)臏贤ㄔ瓌t和技巧。對于未來臨床藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展以及更多的藥患溝通模型在臨床藥學(xué)服務(wù)中的應(yīng)用進(jìn)行反思與展望。

4.1 加強(qiáng)臨床藥學(xué)工作的開展及臨床藥師的培養(yǎng)

既往研究表明，目前臨床藥師的大部分時間用于藥品的分裝工作而不是與患者的交流[21]，在臨床知識儲備、能力結(jié)構(gòu)等方面有欠缺[22]，臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生醫(yī)患溝通能力整體水平不高[23]。在這種背景下，臨床藥師更需充分利用時間，優(yōu)化工作流程，開發(fā)更好的管理和溝通渠道，切實(shí)落實(shí)臨床藥學(xué)服務(wù)的工作需要[24]。在轉(zhuǎn)變臨床藥師職能和工作范圍的同時，也需注意加強(qiáng)臨床藥學(xué)專業(yè)的建設(shè)以及高素質(zhì)藥學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)。重視在崗藥師的繼續(xù)教育以及藥患溝通技能培訓(xùn)課程的開展，制訂臨床藥師的工作規(guī)范，明確其職責(zé)權(quán)利與義務(wù)，強(qiáng)調(diào)藥師需深入臨床，面向患者提供切實(shí)的臨床藥學(xué)服務(wù)，加強(qiáng)藥患溝通能力，從而提升臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。文中介紹的MRCF不僅涵蓋了溝通技能，還展示了具體的藥患溝通流程，還可用于溝通能力的評估，并針對不足之處提出改進(jìn)建議。目前MRCF已被應(yīng)用于醫(yī)師培訓(xùn)，同時被全球十所高等教育機(jī)構(gòu)用于藥學(xué)研究生教學(xué)計(jì)劃[20]。未來研究可進(jìn)一步加強(qiáng)MRCF在藥學(xué)教育中的應(yīng)用，同時研發(fā)更多適合臨床藥師學(xué)習(xí)的工具。

4.2 研制更多適合臨床藥學(xué)服務(wù)的溝通模型

基于目前臨床與初級醫(yī)療保健中健康促進(jìn)的復(fù)雜性，同時面對患者多為慢性疾病，且常為多病共存的現(xiàn)狀，更強(qiáng)調(diào)了藥患實(shí)際溝通的重要性[25-26]。然而有研究表明，目前尚缺乏與患者就所有藥物進(jìn)行良好的溝通的方法[27]。且目前對于藥患溝通的研究大多圍繞溝通技巧及意義的敘述，以及從優(yōu)化患者取藥流程、提高藥學(xué)專業(yè)技能、簡化給藥時間等角度改善藥患溝通[28]。僅有少數(shù)的學(xué)者使用模型構(gòu)建臨床藥學(xué)服務(wù)的有效溝通模式[8-9]。本研究中介紹的MRCF是在9種溝通模型的基礎(chǔ)上總結(jié)與藥學(xué)溝通相關(guān)的組成部分，通過與專家協(xié)商并不斷完善最終形成，專門為藥師開發(fā)。然而對于溝通模型在實(shí)際臨床藥學(xué)工作中的實(shí)用性仍有待考究，未來研究有待進(jìn)一步改進(jìn)并研制出更具通用性且適合于臨床藥學(xué)服務(wù)的溝通模型。

4.3 加強(qiáng)本土化的藥學(xué)溝通模型的構(gòu)建及使用

MRCF最初由英國的Abdel-Tawab等[20]為評估藥師的職業(yè)技能于2011年開發(fā)研制，后被應(yīng)用于臨床藥學(xué)服務(wù)的溝通流程及藥師培訓(xùn)，該框架在當(dāng)?shù)乇或?yàn)證具有良好的信效度。本文也是目前國內(nèi)在臨床藥學(xué)服務(wù)中首次引入該框架，本文對于該框架的流程及內(nèi)容只是簡單的翻譯，未對該框架進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的本土化翻譯。與此同時，基于我國目前人口基數(shù)大，臨床中患者疾病差異性較大，藥師與患者溝通時間有限等情況[28]，具體化的藥患溝通流程所需要的時間也許無法匹配現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療環(huán)境，以及無法對患者實(shí)行個體化的指導(dǎo)。未來需要結(jié)合我國國情及醫(yī)療現(xiàn)狀，學(xué)習(xí)國外先進(jìn)的溝通模型，同時自主開發(fā)并研制更多的適合我國廣泛使用的本土化模型，進(jìn)一步改善藥患關(guān)系，提升我國臨床藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量。

4.4 嘗試溝通模型與多媒體的結(jié)合

在當(dāng)前新冠疫情期間，部分地區(qū)面臨一定的就醫(yī)阻礙，遠(yuǎn)程醫(yī)療逐漸成為醫(yī)患溝通的主要渠道[29]。有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患溝通中使用多媒體技術(shù)能夠改善醫(yī)患知識不對稱造成的困境，緩解患者不良的心理狀況，提高其疾病認(rèn)知程度、自護(hù)能力、用藥依從性以及滿意度[30]。未來研究有待研制出適合于多媒體環(huán)境下的溝通模型。