都麗萍，梅丹，張波，甄健存，宋鈺，鄒羽真，樊萍，金朝輝，劉穎，趙春陽，徐珽，張艷華，姜明燕

(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科，北京 100730；2.中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會，北京 100035；3.北京積水潭醫(yī)院藥劑科，北京 100035；4.四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床藥學(xué)部，成都 610044；5.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院藥劑科，北京 100142；6.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，沈陽 110001)

用藥教育(patient education)是指醫(yī)療機構(gòu)藥師對患者提供合理用藥指導(dǎo)、普及合理用藥知識等藥學(xué)服務(wù)的過程。用藥教育的目的是提高患者用藥知識水平，提高用藥依從性，降低用藥錯誤發(fā)生率，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全[1]。用藥教育是醫(yī)療機構(gòu)藥師向患者提供的專業(yè)藥學(xué)服務(wù)，然而在實際臨床藥學(xué)實踐中，不同醫(yī)療機構(gòu)、甚至同一醫(yī)療機構(gòu)的不同藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，開展用藥教育的步驟與內(nèi)容常存在較大差異，這種差異與藥師的個人專業(yè)水平及經(jīng)驗密切相關(guān)。為規(guī)范用藥教育藥學(xué)服務(wù)行為、保證服務(wù)質(zhì)量，中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會于2021年發(fā)布了《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)》9項團體標準[2]，其中包括用藥教育服務(wù)標準(簡稱標準)。筆者在本文介紹標準的編寫過程并對其具體內(nèi)容進行解析，以期為藥師更好地理解和使用該標準提供參考。

1 標準制訂過程

1.1編制概要

1.1.1編制團隊 編制團隊由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院牽頭，其他3家醫(yī)療機構(gòu)分別為四川大學(xué)華西醫(yī)院、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

1.1.2編制原則和依據(jù) 標準編制遵循科學(xué)性、通用性、指導(dǎo)性和可操作性等原則，依據(jù)《中華人民共和國標準化法》(2017年修訂版)[3]、《標準化工作導(dǎo)則第1部分：標準的結(jié)構(gòu)和編寫》(GB/T 1.1-2009)以及《團體標準化 第1部分：良好行為指南》(GB/T 20004.1-2016)等法規(guī)或標準而制定，以保證藥師提供用藥教育服務(wù)的同質(zhì)化和標準化。

1.1.3編制方法 標準的編制流程為問題梳理、框架建立、初稿撰寫、意見征集和標準形成。通過查閱國內(nèi)外用藥教育相關(guān)標準、法規(guī)、政策、技術(shù)規(guī)范、指南等文獻資料，梳理和總結(jié)用藥教育服務(wù)中的重點問題，結(jié)合我國醫(yī)療機構(gòu)用藥教育服務(wù)現(xiàn)狀制定初稿；再通過多輪專家意見征集，形成標準發(fā)布稿。

1.2問題梳理 檢索國際標準化組織(International Organization for Standization，ISO)、國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會(Joint comnission International，JCI)、全國標準信息公共服務(wù)平臺等國內(nèi)外權(quán)威標準網(wǎng)站，以及國家衛(wèi)生主管部門網(wǎng)站發(fā)布的醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)服務(wù)相關(guān)法律法規(guī)，同時以“用藥教育”“患者教育”或“patient education”為關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、Pubmed等國內(nèi)外文獻數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)文獻，檢索時間為自建庫之日起至2018年12月。

經(jīng)過系統(tǒng)檢索，未查詢到國內(nèi)外用藥教育的國家、行業(yè)、團體、地方標準，有關(guān)文獻也多為藥師開展用藥教育的經(jīng)驗、模式分享或效果評價類[4-6]，僅檢索到美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(American Society of Health-system Pharmacists，ASHP)于1997年發(fā)布的《用藥教育與咨詢指南》[7-8]，其中對用藥教育的具體內(nèi)容給出了建議。因此，本標準在參考ASHP指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)實際情況對用藥教育的基本要求、服務(wù)過程和質(zhì)量管理與評價改進進行了規(guī)范和標準化，符合《處方管理辦法》(衛(wèi)生部令第53號)[9]、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號)[10]等國家法律法規(guī)和政策相關(guān)要求，具有行業(yè)指導(dǎo)和引領(lǐng)作用。

1.3標準基本框架 用藥教育標準的基本框架和關(guān)鍵要素見圖1。

圖1 用藥教育標準的基本框架和關(guān)鍵要素

1.4意見征集與標準形成 編制組以文獻檢索和問題梳理的結(jié)果為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床實踐工作，細化用藥教育定義，規(guī)范了用藥教育的適用范圍、人員要求、服務(wù)對象、服務(wù)過程、質(zhì)量管理與評價改進等內(nèi)容，特別對用藥教育服務(wù)的核心內(nèi)容——教育步驟和教育內(nèi)容進行了標準化。在形成用藥教育標準初稿后，經(jīng)過內(nèi)部意見和外部意見的2輪意見征求過程，第一輪征求意見范圍涉及15個省、直轄市，涉及38家單位，反饋意見40條，采納18條，采納率45.0%；第二輪征求意見范圍涉及26家單位，反饋意見43條，采納27條，采納率62.8%。在此基礎(chǔ)上形成協(xié)商一致的終稿，通過中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院標準化專業(yè)委員會組織的專家論證和審議后發(fā)布。

2 標準內(nèi)容解析

用藥教育標準規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員向患者提供用藥教育的基本要求、服務(wù)過程、質(zhì)量管理與評價改進3個環(huán)節(jié)中的10項要素。因用藥教育服務(wù)是醫(yī)療機構(gòu)藥師的基本藥學(xué)服務(wù)之一，故標準的適用范圍包括各級各類醫(yī)療機構(gòu)。

2.1術(shù)語與定義 在臨床實踐中，用藥教育服務(wù)的提供者可能是藥師、護士或醫(yī)生。本標準為了明確用藥教育的定義，避免概念上的歧義，經(jīng)查閱文獻及專家討論，一致認為用藥教育的主體應(yīng)為醫(yī)療機構(gòu)藥師，用藥教育的對象應(yīng)為任何需要進行用藥教育的患者，面向的患者人群廣泛。

2.2基本要求 標準對開展用藥教育的組織與制度建設(shè)、人員資質(zhì)、環(huán)境和設(shè)施設(shè)備均提出了基本要求?！短幏焦芾磙k法》[9]第五章第三十一條規(guī)定，具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)；第三十三條規(guī)定，藥師向患者交付藥品時要進行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。因此，本標準建議對開展用藥教育服務(wù)的人員資質(zhì)要求為具有藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員，并應(yīng)具備開展用藥教育所必需的藥學(xué)專業(yè)知識、藥學(xué)信息檢索技能以及醫(yī)患溝通技巧。

在環(huán)境和軟硬件設(shè)備方面，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供適于與患者交流的工作場所供藥師進行用藥教育工作，有條件的醫(yī)療機構(gòu)可提供隱私保護的空間以提升患者體驗。為提高用藥教育效率，宜配備藥品說明書、各種形式的用藥教育材料、特殊劑型藥物或裝置的演示模型等常見的用藥教育資料，以及能夠檢索權(quán)威數(shù)據(jù)庫、中英文專業(yè)期刊的電子設(shè)備供藥師查閱資料。針對需要特殊服務(wù)的患者(如認知、聽力或視力受損的患者)，最好能準備可視聽輔助設(shè)備等特殊教具。

2.3服務(wù)過程

2.3.1用藥教育方式的確定 用藥教育服務(wù)面對的患者類型多樣，故針對不同患者采取的教育方式也應(yīng)有所區(qū)別。例如，對發(fā)藥窗口的取藥患者，因交流時間有限，藥師宜通過簡潔的語言、用藥注意事項標簽、普適性用藥指導(dǎo)單、掃碼獲取用藥教育信息等相對快速的方式開展用藥教育；而對于用藥情況復(fù)雜或?qū)λ幬锸褂萌杂幸苫蟆⑸鲜龇绞綗o法滿足需求的患者，則應(yīng)引導(dǎo)至不受干擾、適于交流的環(huán)境中(例如獨立的用藥教育室)以圖文并茂的教育材料、實物演示等形式進行詳細的用藥教育。住院患者由于具備相對寬松的時間和場地條件，藥師可采用的教育方式更加多樣，可于患者床旁以口頭、圖文并茂的教育材料、實物演示、視頻音頻演示等方式開展用藥教育。對于社區(qū)患者，常用的用藥教育方式包括集中宣教講座、科普視頻宣教、電話或互聯(lián)網(wǎng)隨訪教育等。

2.3.2用藥教育步驟的實施 標準對用藥教育工作的步驟和流程進行了統(tǒng)一。以住院患者為例，完整的用藥教育服務(wù)應(yīng)包括7個步驟：①自我介紹；②收集患者背景信息，確定教育方式；③評估患者對疾病和用藥的了解程度及依從性；④通過開放式詢問，結(jié)合患者的用藥知識制定教育方案；⑤采用合適的方式實施用藥教育；⑥通過詢問或請其復(fù)述等方式確認患者掌握程度；⑦如實填寫用藥教育記錄。但由于在門診、急診或社區(qū)常常無法具備充分的時間或設(shè)施條件來完全實施這7個步驟，因此對這些患者可在參考住院患者用藥教育步驟的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境、患者實際情況等進行適當(dāng)簡化。

2.3.3用藥教育的內(nèi)容 用藥教育具體應(yīng)包括哪些內(nèi)容，是本標準制訂過程中的關(guān)鍵問題。因文獻和臨床實踐中，用藥教育內(nèi)容不統(tǒng)一、以藥師自身經(jīng)驗為主，因此個體差異較大、難以標準化。針對這一重點問題，標準借鑒ASHP指南，對用藥教育的內(nèi)容進行了明確的規(guī)范，教育內(nèi)容可包括以下10條：①藥物(或藥物裝置)的通用名、商品名或其他常用名稱，以及藥物的分類、用途及預(yù)期效果。這是用藥教育的最基本內(nèi)容之一，目的是讓患者更好地了解自己服用的藥品從而認識到正確服藥的重要性。②藥物劑型、給藥途徑、劑量、用藥時間、療程及用藥注意事項。這是《處方管理辦法》中明確要求藥師在發(fā)藥時需要給患者提供的服務(wù)。③若患者使用特殊劑型、特殊裝置、特殊配制的藥品，藥師應(yīng)詳細指導(dǎo)患者如何使用。隨著吸入裝置、皮下注射筆、緩控釋制劑等使用相對復(fù)雜的藥品在臨床的應(yīng)用越來越多，藥師應(yīng)將這部分藥品作為用藥教育的重點，加強相關(guān)藥品的使用方法培訓(xùn)與考核，同時可采用視頻、用藥教育材料等方式更便于讓患者掌握藥物的給藥方法，以保證患者能正確用藥。④用藥期間應(yīng)監(jiān)測的癥狀體征、檢驗指標及監(jiān)測頻率，這是保證用藥有效性和安全性的重要手段；某些藥物可能對相關(guān)臨床檢驗結(jié)果產(chǎn)生干擾以及改變排泄物顏色，藥師應(yīng)提前告知患者，以打消患者對用藥的疑慮。⑤可能出現(xiàn)的常見和嚴重不良反應(yīng)，可采取的預(yù)防措施及發(fā)生不良反應(yīng)后應(yīng)采取的應(yīng)急措施。發(fā)生用藥錯誤(如漏服藥物等)時可能產(chǎn)生的結(jié)果，以及應(yīng)對措施。⑥潛在的藥物-藥物、藥物-食物/保健品、藥物-疾病及藥物-環(huán)境的重要相互作用或禁忌。這是患者非常關(guān)心的內(nèi)容，對于保障用藥安全有重要意義。⑦藥品的適宜貯存條件，過期藥或廢棄裝置的適當(dāng)處理。⑧患者對藥物和疾病的認知，提高患者的依從性。⑨飲食、運動等健康生活方式指導(dǎo)。⑩患者如何做好用藥記錄和自我監(jiān)測，以及如何及時聯(lián)系到醫(yī)師、藥師。

以上10條用藥教育內(nèi)容主要針對住院患者及具備充分交流環(huán)境下的門急診患者，對于窗口發(fā)藥患者可在此基礎(chǔ)上進行必要的簡化。而對老年人、兒童、妊娠期/哺乳期婦女、臟器功能不全等特殊患者群體，還應(yīng)結(jié)合患者個體情況制定專門的用藥教育方案，以進一步保障最佳的藥物治療結(jié)局。

2.4質(zhì)量管理與評價改進 為保障用藥教育服務(wù)質(zhì)量，標準對用藥教育的質(zhì)量管理及評價改進提出了基本要求。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定相應(yīng)的培訓(xùn)方案計劃、標準操作規(guī)程以及考核方案，同時要求定期總結(jié)反饋用藥教育服務(wù)效果和工作中存在的問題，制定改進措施，以促進用藥教育服務(wù)的持續(xù)改進。

3 結(jié)論

在當(dāng)前推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要階段，加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理、促進合理用藥成為醫(yī)院藥學(xué)的重點工作[11]，藥學(xué)服務(wù)的標準化也成為亟待解決的問題。中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會組織制訂用藥教育藥學(xué)服務(wù)標準具有重要意義，可為醫(yī)療機構(gòu)開展用藥教育藥學(xué)服務(wù)提供有力的支持與指導(dǎo)。需要說明的是，本標準作為團體標準，意見征集范圍相對有限，各級各類醫(yī)療機構(gòu)藥師在開展用藥教育時，可根據(jù)本機構(gòu)實際情況參照使用。