趙洋 周潔 耿朝輝

上海中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 201203

高血壓是我國常見的慢性心腦血管疾病，極大地增加了居民罹患認(rèn)知障礙的風(fēng)險，隨著高血壓病程進(jìn)展，其認(rèn)知功能受損的風(fēng)險也會進(jìn)一步增加［1-2］。當(dāng)機(jī)體認(rèn)知功能受損并發(fā)生理衰弱時，即屬于認(rèn)知衰弱范疇，老年高血壓患者因機(jī)體易損性和認(rèn)知功能受損風(fēng)險均顯著增加，是認(rèn)知衰弱的高發(fā)人群［3］。據(jù)調(diào)查，認(rèn)知衰弱在中國老年高血壓人群的發(fā)病率不容小覷，為9.8%～24.5%，引發(fā)了失能、癡呆、死亡等消極結(jié)局［4-5］。2019版老年高血壓管理指南初次從專業(yè)角度闡述了老年高血壓這一特定群體進(jìn)行衰弱及認(rèn)知功能評估的重要性，若能夠?qū)夏旮哐獕夯颊哌M(jìn)行早期認(rèn)知衰弱識別，可較大程度上減少其致殘率和機(jī)體功能障礙發(fā)生率［6］。然而，目前國內(nèi)對于高血壓與認(rèn)知衰弱之間關(guān)系的探索較少，研究類型也多為單一的橫斷面研究?；诖耍疚闹荚诰C述認(rèn)知衰弱的概念界定及評估工具的選擇，總結(jié)高血壓患者認(rèn)知衰弱的影響因素，以期提高醫(yī)護(hù)人員對高血壓患者認(rèn)知衰弱的認(rèn)知，為優(yōu)化評估工具、制定護(hù)理干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

認(rèn)知衰弱的概念

認(rèn)知功能障礙是指大腦高級功能異常，包括視覺、記憶、言語、抽象思維、認(rèn)識能力的降低［7］。輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）是未被確診為癡呆但認(rèn)知功能隨年齡增長不斷減退的進(jìn)程，是癡呆的早期狀態(tài)［8］。衰弱是指由于老年人生理儲備功能減退，引起機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激功能下降的非特異性狀態(tài)，包括軀體生理、心理社會和精神狀態(tài)3個方面的衰弱［9-10］。研究顯示，衰弱和認(rèn)知功能障礙之間存在交互影響，認(rèn)知功能受損會導(dǎo)致衰弱的易感性增加，衰弱也可能增加認(rèn)知功能受損的風(fēng)險，因此，同時評價衰弱和認(rèn)知功能更有利于監(jiān)測老年人健康狀態(tài)，從而推動了認(rèn)知衰弱這一概念的產(chǎn)生［11-12］。

2013年國際營養(yǎng)與衰老協(xié)會（IANA）和國家老年學(xué)與老年病學(xué)協(xié)會（IAGG）于瑞士首次對認(rèn)知衰弱概念進(jìn)行界定，即排除臨床診斷為阿爾茨海默?。ˋD）或其他癡呆后，同時存在生理衰弱和認(rèn)知障礙［臨床癡呆評定量表（CDR）=0.5分］的異質(zhì)性老年臨床綜合征［13］。2015年中國學(xué)者Ruan等［14］通過潛在機(jī)制研究對認(rèn)知衰弱進(jìn)行了重新界定，即排除AD或其他癡呆后，出現(xiàn)由生理因素引起認(rèn)知功能障礙（CDR≤0.5分）的異質(zhì)性老年臨床綜合征，并且將其分為潛在可逆性和可逆性2個分型。然而由于CDR評估較為繁瑣，在臨床應(yīng)用較為局限。2018年韓國學(xué)者Won等［15］再次對認(rèn)知衰弱進(jìn)行了重新界定，將其定義為在工具性日常生活活動能力量表（IADL）評估中無依賴，且生理衰弱在任何認(rèn)知功能測試中評分低于相同年齡、性別及教育程度1.5個標(biāo)準(zhǔn)差，自此，認(rèn)知衰弱中有關(guān)認(rèn)知功能的評估不再僅依靠于單一的CDR，操作變得更加簡潔輕便。然而，截至目前認(rèn)知衰弱的概念目前仍缺乏較為一致的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，探索針對不同亞人群的認(rèn)知衰弱定義仍是當(dāng)前亟待解決的研究熱點(diǎn)之一。

認(rèn)知衰弱的評估工具

有效的認(rèn)知衰弱評估及篩查工具有助于早期識別老年人不良健康結(jié)局的風(fēng)險，從而為針對性提供個性化干預(yù)措施提供借鑒［16］。然而，目前認(rèn)知衰弱評估工具的開發(fā)與驗(yàn)證正在探索階段，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的認(rèn)知衰弱評估工具，現(xiàn)階段對認(rèn)知衰弱的評估多為聯(lián)合使用生理衰弱及認(rèn)知功能評估量表進(jìn)行，不同的測量量表對認(rèn)知衰弱的識別具有一定差異性。

1、生理衰弱評估工具

生理衰弱的主要特征是機(jī)體力量及耐力減少、生理儲備降低和死亡風(fēng)險增加。最常用來評估生理衰弱的身體成分為軀體功能和步速，其次是體質(zhì)量、日常生活活動能力和營養(yǎng)狀況［17］。研究者慣用的衰弱評估工具主要有以精確測量指標(biāo)為基礎(chǔ)的Fried衰弱表型（FP）和累積評估數(shù)值為基礎(chǔ)的衰弱指數(shù)（FI）［18］。FP包括不明原因的體質(zhì)量降低，自述疲乏、低步速、低握力、低體力活動5個軀體相關(guān)結(jié)局指標(biāo)，而這5項(xiàng)指標(biāo)的定義無準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)，2017年我國衰弱指南對該問卷進(jìn)行了推薦并整理出具有普適性的國內(nèi)結(jié)局指標(biāo)判斷標(biāo)準(zhǔn)，即符合判斷標(biāo)準(zhǔn)中的3項(xiàng)及以上為衰弱、不足3項(xiàng)為衰弱前期、其余則為健康老人，可通過患者自評或研究者觀察來進(jìn)行評估［9］。FI的評估指標(biāo)沒有明確規(guī)定，大致包含30～92個可能存在生理缺陷的指標(biāo)，如疾病、癥狀、異常檢驗(yàn)結(jié)果等，最后，衰弱指數(shù)的計(jì)算是通過將存在健康缺陷的指標(biāo)數(shù)除以評估指標(biāo)的總數(shù)目，F(xiàn)I≥0.25為衰弱，F(xiàn)I=0.09～0.24為衰弱前期，F(xiàn)I≤0.08為健康老人［19］。研究顯示，在衰弱相關(guān)研究中FP和FI作為衰弱評估工具的使用率分別為69%和12%［20］。另外，還有適用于臨床篩查的自我報(bào)告型問卷衰弱（FRAIL）量表，不良結(jié)局預(yù)測能力較高的等級評定量表臨床衰弱水平量表（CFS）等［21-22］。此外，有研究還發(fā)現(xiàn)通過整合腰臀比、白蛋白、高敏感C反應(yīng)蛋白、血清25羥維生素等生物標(biāo)記物也可用于衰弱的識別［23-24］。

值得注意的是，目前衰弱評估工具較為豐富，但部分評估工具在評估時多全面涵蓋了衰弱的生理、心理、精神3個維度。因此，基于認(rèn)知衰弱的定義，在認(rèn)知衰弱評估工具的選擇上，需要考慮該評估工具所描述的衰弱定義及測量內(nèi)容，選擇針對生理衰弱這一維度的衰弱評估工具進(jìn)行使用。

2、認(rèn)知功能評估工具

為了有效控制認(rèn)知衰弱所引發(fā)的不良健康結(jié)局，IANA-IAGG倡導(dǎo)將認(rèn)知功能評估范圍擴(kuò)大至所有衰弱患者［25］。認(rèn)知功能評估是指對患者的知覺、注意、記憶、語言、執(zhí)行能力等方面進(jìn)行的評價，區(qū)別于生理衰弱評估的是認(rèn)知功能評估的量表數(shù)量繁多，對認(rèn)知損害的定義也不盡相同，具有較強(qiáng)的異質(zhì)性［26］。IANA-IGAA專家小組推薦使用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）、簡明精神狀態(tài)量表（MMSE），阿爾茨海默病評定量表-認(rèn)知量表（ADAS-Cog）和速度處理測試來識別認(rèn)知衰弱［25］。在現(xiàn)階段認(rèn)知衰弱研究中，多側(cè)重于使用MMSE、MoCA來進(jìn)行認(rèn)知功能評估［27］。MMSE量表共30題計(jì)30分，包括定向力、信息記憶、注意力、計(jì)算力、語言能力5個維度［28］。認(rèn)知受損的判定標(biāo)準(zhǔn)為：文盲組<19分，小學(xué)組<22分，中學(xué)或以上組<26分［29］。MoCA量表共14題計(jì)30分，涵蓋視空間、執(zhí)行功能、語言流暢性、注意和計(jì)算、延遲記憶、抽象推理、定向力、命名等領(lǐng)域，認(rèn)知功能障礙的判定標(biāo)準(zhǔn)為：文盲組為≤13分，小學(xué)組≤19分，初中及以上組≤24分［30-31］。

綜上，目前仍需聯(lián)合衰弱與認(rèn)知功能2類評估工具來對認(rèn)知衰弱進(jìn)行評估，且不清楚準(zhǔn)確識別認(rèn)知衰弱的最佳工具組合，認(rèn)知衰弱的評估存在一定的局限性。除此以外，仍缺少對不同疾病情況下認(rèn)知衰弱的特異性測評工具。高血壓作為認(rèn)知衰弱的獨(dú)立危險因素，會增加老年患者罹患認(rèn)知衰弱的風(fēng)險［32］。為了能夠向高血壓患者提供針對性的認(rèn)知衰弱干預(yù)，還要進(jìn)一步探討更符合高血壓患者的認(rèn)知功能篩查和標(biāo)準(zhǔn)化測評工具。

高血壓患者認(rèn)知衰弱影響因素

1、人口、經(jīng)濟(jì)學(xué)因素

1.1、高齡 高齡在加速高血壓進(jìn)展的同時，對認(rèn)知衰弱也起了重要的推進(jìn)作用。研究顯示，年齡≥80歲是高血壓患者認(rèn)知功能功能障礙的獨(dú)立危險因素，且對于高血壓患者來說，越高齡的老年人其認(rèn)知衰弱的患病率也就越高［4，33］，可能與高齡老人身體機(jī)能、視聽力、學(xué)習(xí)記憶力均顯著降低，導(dǎo)致生理衰弱及認(rèn)知功能持續(xù)降低有關(guān)。

1.2、低文化程度 越低文化程度的老年人存在認(rèn)知衰弱的可能性更高［34］。國內(nèi)外多項(xiàng)認(rèn)知衰弱相關(guān)研究結(jié)果顯示，低文化程度是認(rèn)知衰弱的危險因素之一［35-36］。究其原因可能是文化程度較低的患者其疾病知識儲備較少，疾病預(yù)防能力及治療依從性均低于常人，導(dǎo)致其機(jī)體功能及認(rèn)知水平也隨之較差。

2、健康、行為因素

2.1、營養(yǎng)不良 營養(yǎng)狀態(tài)與衰弱及認(rèn)知功能有著較強(qiáng)的相關(guān)性，營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良的風(fēng)險與明顯增加的衰弱風(fēng)險及認(rèn)知功能障礙有關(guān)［37-38］。有研究證實(shí)，營養(yǎng)不良為高血壓患者認(rèn)知衰弱的獨(dú)立危險因素，在患有認(rèn)知衰弱的高血壓患者中觀察到了異常高的營養(yǎng)不良發(fā)生率［4］。這可能是因?yàn)闋I養(yǎng)不良導(dǎo)致機(jī)體認(rèn)知功能機(jī)體抵抗力下降，因此在同時伴有高血壓等慢性疾病時，其罹患認(rèn)知衰弱的風(fēng)險也就更高。

2.2、多病共存 共病可以導(dǎo)致衰弱和認(rèn)知損害的風(fēng)險同時增加，因共病導(dǎo)致患者服藥數(shù)量及藥物種類、不良反應(yīng)增加，對患者軀體功能和認(rèn)知能力造成損害，繼而形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致認(rèn)知衰弱的發(fā)生也隨之升高［39-40］。研究顯示，高血壓合并認(rèn)知衰弱的患者有更高的多重用藥比例，提示我們多病共存對高血壓合并認(rèn)知衰弱有重要的負(fù)面影響［4］。

3、心理、社會因素

3.1、抑郁 心理健康狀態(tài)較差的老年人更有可能罹患認(rèn)知衰弱，當(dāng)衰弱患者同時患有抑郁時會加速認(rèn)知功能的下降，導(dǎo)致認(rèn)知衰弱的發(fā)生［41］。研究顯示，抑郁患者認(rèn)知衰弱患病率是無抑郁者的5.2倍［40］。同時，我國學(xué)者Wang等［5］的研究表明，抑郁是老年高血壓患者認(rèn)知衰弱的危險因素，患有抑郁癥的老年人高血壓患者更容易患認(rèn)知衰弱?？赡苁怯捎诶夏暌钟艋颊叱掷m(xù)缺乏體育鍛煉和人際交往，最終加劇認(rèn)知能力下降和衰弱的發(fā)生。

3.2、低社會支持 個體在較低的社會支持環(huán)境中很難保持良好的身體活動與正向情緒，會增加其軀體衰弱及認(rèn)知功能受損程度，增加罹患認(rèn)知衰弱的風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn)，社會支持度高是認(rèn)知衰弱的保護(hù)因素，社會支持既可以改變?nèi)说那楦兴季S，又可以通過生物機(jī)制、心理社會活動來影響人的軀體健康［42］。而社會支持較差的老年人社會活動較少，言語交流及體育活動量無法滿足其身心需要，會增加認(rèn)知衰弱的發(fā)生［43］。

小結(jié)與展望

綜上所述，高血壓患者認(rèn)知衰弱的發(fā)病率較高，且隨著年齡、營養(yǎng)不良程度、共病程度、抑郁程度、低社會支持程度等增加而增加，值得引起廣泛關(guān)注。若能及時有效地進(jìn)行認(rèn)知衰弱識別，有利于早期糾正不良健康結(jié)局，有效改善老年高血壓患者功能狀態(tài)。然而，目前對于認(rèn)知衰弱的評價尚無標(biāo)準(zhǔn)范式，且缺少針對高血壓患者的特異性認(rèn)知衰弱評估工具，此外，高血壓患者認(rèn)知衰弱的研究多局限于醫(yī)院、社區(qū)內(nèi)的橫斷面調(diào)查性研究，未來建議擴(kuò)大研究范圍至居家、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等，并且針對高血壓這一特定人群開展縱向追蹤研究，更好地探索顯著影響高血壓患者認(rèn)知衰弱的預(yù)測因素，為認(rèn)知衰弱的早識別、早干預(yù)提供參考依據(jù)。