孫朋星，譚愛(ài)麗，洛若愚

MRKH綜合征(Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome,MRKH)是罕見(jiàn)的女性生殖道畸形，胚胎發(fā)育時(shí)因副中腎管發(fā)育不全導(dǎo)致的先天性子宮或?qū)m頸缺失、陰道發(fā)育不全，核型正常(46,XX)，發(fā)生率約為1∶4 000～1∶5 000。根據(jù)是否合并生殖道以外的畸形將其分為兩型，I型為單純型，最常見(jiàn),表現(xiàn)為生殖系統(tǒng)發(fā)育不全；Ⅱ型為復(fù)雜型，臨床罕見(jiàn)，表現(xiàn)為泌尿生殖系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)等多系統(tǒng)發(fā)育畸形[1-2]。MRKH綜合征患者子宮發(fā)育異常，因此無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，但卵巢排卵功能正常，性激素水平正常，第二性征發(fā)育正常。由于陰道縮短甚至缺失導(dǎo)致患者無(wú)法進(jìn)行性生活，因此臨床治療以陰道重建為主，分手術(shù)與非手術(shù)治療。據(jù)報(bào)道國(guó)內(nèi)外已有近20例MRKH患者接受子宮移植術(shù)并成功生育后代[3]。因該病在臨床并不常見(jiàn)，較多臨床醫(yī)生對(duì)其治療方法知之甚少，本文將針對(duì)MRKH綜合征的治療方法進(jìn)行總結(jié)，以供臨床醫(yī)生參考。

1 非手術(shù)治療

MRKH綜合征患者可通過(guò)反復(fù)陰道頂壓重建陰道，該方法無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉，醫(yī)師經(jīng)簡(jiǎn)單培訓(xùn)即可開(kāi)展。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(ACOG)推薦非手術(shù)治療作為成年患者陰道重建的一線治療[1]。陰道頂壓法分為Frank法、Ingram法及T型帶頂壓法。Frank法是最早在1938年采用直徑不同的圓棒狀模具沿陰道軸頂壓陰道前庭，在尿道直腸間隙之間形成陰道的方法。Ingram于1981年提出自行車坐凳頂壓法，以身體自重作為主要?jiǎng)恿?，且保護(hù)了患者隱私。但這兩種方法限制了治療的場(chǎng)地，2014年印度學(xué)者發(fā)明了T型帶頂壓法?；颊叽┐鱐型模具，不影響患者日常生活，依從性高。

解剖學(xué)上重建陰道的成功標(biāo)準(zhǔn)為陰道長(zhǎng)度達(dá)6 cm以上，但ACOG建議應(yīng)更關(guān)注功能上的成功，即患者自覺(jué)舒適的性生活[1]。非手術(shù)治療擴(kuò)張陰道法成功率高達(dá)90%以上[1]，其中T型帶頂壓法成功率高于Frank法及Ingram法[4]。學(xué)者對(duì)保守治療后患者性生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)與手術(shù)治療患者的性生活質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但性交痛發(fā)生率高，性高潮方面也劣于手術(shù)治療[5]。陰道擴(kuò)張法在治療中由于模具摩擦易發(fā)生黏膜出血、疼痛、泌尿系感染等[4]，有學(xué)者提出在治療過(guò)程中可輔助藥物治療，如止痛劑、雌激素乳膏等，顯著增加了患者的依從性及耐受性，但最終頂壓效果無(wú)明顯改善[6]。有少數(shù)患者由于操作不當(dāng)如錯(cuò)誤的頂壓方向或長(zhǎng)時(shí)間頂壓引起組織缺血甚至引起膀胱或直腸損傷。因此無(wú)論患者采取何種方法，在治療前都需要接受專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)，確定陰道前庭位置及正確的頂壓方向，選取適合型號(hào)的模具，在治療過(guò)程中根據(jù)具體情況更換模具型號(hào)，直至患者建立規(guī)律的性生活。

2 手術(shù)治療

陰道頂壓法在國(guó)外作為MRKH綜合征患者首選治療方案，但手術(shù)治療是國(guó)內(nèi)最主要的治療手段。為達(dá)到更佳的臨床效果，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行了探索及改良。

2.1 提升前庭黏膜重建陰道

Vechietti陰道成形術(shù)是一類將前庭黏膜提升形成人工陰道的經(jīng)典術(shù)式，原理與陰道頂壓法相似，分離膀胱-直腸間隙并放置牽引線，置入陰道模具，持續(xù)對(duì)陰道前庭黏膜進(jìn)行壓迫形成人工陰道。Vechietti術(shù)創(chuàng)傷小，操作相對(duì)簡(jiǎn)單[7]，保留了女性正常外陰，陰道前庭無(wú)切口，未損傷神經(jīng)血管，縮短了治療時(shí)間，但要求術(shù)者具備一定的解剖學(xué)基礎(chǔ)，否則在分離膀胱直腸間隙時(shí)可能會(huì)損傷膀胱直腸。而術(shù)后提拉牽引線時(shí)會(huì)引起疼痛、排尿困難，操作不當(dāng)甚至導(dǎo)致黏膜組織缺血壞死。

2.2 造穴法內(nèi)襯移植物重建陰道

造穴法陰道成形術(shù)是針對(duì)MRKH綜合征患者的一類經(jīng)典的術(shù)式，術(shù)者需先在膀胱、尿道及直腸間隙之間形成隧道，根據(jù)造穴后陰道壁內(nèi)襯材料不同一般可分為以下幾種手術(shù)方式。

2.2.1 腹膜代陰道成形術(shù) 1969年Davydov提出了選取腹膜作為人工陰道的材料來(lái)源，因腹膜組織可由自身取材，具有極佳的彈性及伸展性，且因腹膜更易化生為陰道上皮類似組織，因此引起學(xué)者重視。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，2001年由深圳羅湖醫(yī)院創(chuàng)建了羅湖術(shù)式，開(kāi)始將開(kāi)腹手術(shù)改進(jìn)為腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)，現(xiàn)羅湖術(shù)式包括羅湖Ⅰ式、Ⅱ式，并在羅湖Ⅱ式的基礎(chǔ)上改良形成了羅湖Ⅲ式及Ⅳ式，臨床應(yīng)用最廣泛的羅湖Ⅱ式常應(yīng)用于合并子宮發(fā)育不全的先天性無(wú)陰道患者。手術(shù)時(shí)間短、出血少，該術(shù)式形成陰道后外陰形態(tài)正常，彈性好，色澤粉紅，無(wú)陰道攣縮狹窄，性生活質(zhì)量高[8]。

2.2.2 腸管代陰道成形術(shù) 臨床上腸管代陰道手術(shù)應(yīng)用廣泛，常選取回腸或乙狀結(jié)腸，早期也有學(xué)者使用直腸，但手術(shù)難度大，生活質(zhì)量低，已被淘汰。Baldwin于1907年提出回腸代陰道成形術(shù)，為臨床治療提供新思路?；啬c代陰道成形術(shù)重建的人工陰道黏膜潤(rùn)滑，色澤鮮紅且分泌物氣味低，術(shù)后能獲得滿意的性生活[9]。1914年Ruge報(bào)道了以乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)成功的案例。李海萍等[10]報(bào)道了49例MRKH綜合征患者接受乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)，結(jié)果表明該術(shù)式安全性高，重建的陰道因腸管黏膜層分泌功能而具有較好的濕潤(rùn)度，陰道壁彈性佳，具有滿意的陰道長(zhǎng)度及寬度，術(shù)后性生活滿意度高，且腸腔寬敞術(shù)后無(wú)需放置陰道模具，陰道狹窄發(fā)生率低。選取腸段作為重建陰道的材料，術(shù)前需行充分腸道準(zhǔn)備，手術(shù)范圍大，手術(shù)費(fèi)用增加，術(shù)后可能發(fā)生腸道吻合口瘺、狹窄、出血、感染等并發(fā)癥。若術(shù)中分離的腸段未保留良好的血供，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生人工陰道的壞死。王麗娜等[11]發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，單孔腹腔鏡聯(lián)合陰道造穴術(shù)式縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后性生活質(zhì)量無(wú)明顯改善。單孔腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)在于利用自然腔道操作符合年輕女性微創(chuàng)美觀的審美要求，但單孔腹腔鏡也對(duì)術(shù)者提出了更高的技術(shù)要求，且操作器械之間相互干擾增加了手術(shù)難度。

2.2.3 其他自體組織代陰道成形術(shù) 除了上述臨床廣泛采用的自體組織，有學(xué)者采用其他組織代陰道成形術(shù)，如大腿或腹部等部位的皮片、帶蒂皮瓣、頰粘膜等。選取自體皮片作為陰道內(nèi)襯組織常出現(xiàn)性交時(shí)陰道干澀疼痛，且取材部位瘢痕形成，影響美觀。帶蒂皮瓣成形陰道后可能出現(xiàn)毛發(fā)生長(zhǎng)，需預(yù)先去除毛發(fā)。而頰粘膜取材受限，在取材時(shí)需注意避免損傷深層肌肉血管神經(jīng)等，因此臨床應(yīng)用受限。

2.2.4 異體材料代陰道成形術(shù) MRKH綜合征患者手術(shù)重建陰道除選取自身組織外，有研究報(bào)道選取了異體材料重建陰道。Sarwar I等[12]對(duì)27例接受羊膜代陰道成形術(shù)的患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)20年的觀察發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后均獲得滿意的性生活。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道了20例選擇孕中期終止妊娠的胎兒皮片，術(shù)后取得了滿意的治療效果[13]。但取材涉及倫理問(wèn)題，臨床推廣受限。

2.2.5 生物材料代陰道成形術(shù) 隨著生物組織工程技術(shù)不斷發(fā)展，利用合成生物材料作為重建陰道的內(nèi)襯材料也逐漸被推廣應(yīng)用，包括人造真皮、Interceed等。一項(xiàng)研究報(bào)道了患者接受生物材料及腹膜代陰道成形術(shù)，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后FSFI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。國(guó)外也將Interceed應(yīng)用于陰道成形術(shù)，認(rèn)為Interceed可能是未來(lái)陰道成形術(shù)中最具潛力的替代品。選取生物材料重建陰道能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中損傷，加快術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后出血感染等風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 基于副中腎管遺跡重建陰道

Sheares陰道成形術(shù)是一種通過(guò)擴(kuò)張副中腎管遺跡形成人工陰道的術(shù)式，該術(shù)式僅適用于存在副中腎管遺跡的患者。操作較簡(jiǎn)單、成功率高、損傷小、出血少、不改變盆腔結(jié)構(gòu)且無(wú)體表傷口，但術(shù)后需長(zhǎng)期佩戴陰道模具以預(yù)防陰道攣縮[15]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過(guò)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)Sheares手術(shù)可獲得令人滿意的陰道長(zhǎng)度，且發(fā)生臟器損傷及陰道攣縮者少[15]。因此該法值得推廣。

2.4 陰唇皮瓣切開(kāi)重建陰道

William手術(shù)是一種無(wú)需分離尿道-直腸間隙，僅需切開(kāi)大陰唇及部分會(huì)陰縫合外陰重建新陰道的手術(shù)方法，該法重建的陰道方向不同于正常陰道，且術(shù)后外陰形態(tài)改變，但該法操作簡(jiǎn)單，損傷尿道及腸管風(fēng)險(xiǎn)極低，術(shù)后無(wú)需長(zhǎng)期佩戴模具，經(jīng)短時(shí)間恢復(fù)后即可進(jìn)行性生活。國(guó)外學(xué)者報(bào)道William手術(shù)重建人工陰道成功率高達(dá)100%，且術(shù)后性生活滿意度也達(dá)94.5%[16]，因此該法也值得推廣學(xué)習(xí)。

2.5 子宮移植手術(shù)

由于MRKH患者卵巢發(fā)育正常，可正常排卵，因此這類患者有潛在的生育可能。子宮移植及代孕的出現(xiàn)為MRKH患者帶來(lái)生育希望，但目前代孕在我國(guó)未得到法律許可。2011年首次報(bào)道了MRKH患者接受子宮移植手術(shù)，術(shù)后可有正常月經(jīng)來(lái)潮[17]，但至今未見(jiàn)其生產(chǎn)相關(guān)報(bào)道。2014年瑞典學(xué)者發(fā)布了全球首例MRKH患者子宮移植術(shù)后活產(chǎn)的病例，1例35歲的患者接受了來(lái)自其61歲近親屬的子宮，術(shù)后正常月經(jīng)來(lái)潮，于術(shù)后1年行胚胎移植，于孕31周生產(chǎn)一活男嬰，Apgar評(píng)分可[18]。2015年我國(guó)首例MRKH患者接受子宮移植術(shù)，并于2019年生產(chǎn)一活男嬰[19]。前期多項(xiàng)報(bào)道中供體子宮均來(lái)自活體，而2016年巴西學(xué)者進(jìn)行了1例接受死者供體移植的MRKH患者，并于2017年經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩一活女嬰[20]，這一成功案例更為子宮移植術(shù)供體來(lái)源打開(kāi)了新途徑。盡管目前子宮移植術(shù)仍處于臨床試驗(yàn)階段，但隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，相信未來(lái)MRKH綜合征患者生育后代的愿望都可能被實(shí)現(xiàn)。

3 其他治療

部分MRKH綜合征患者表現(xiàn)為功能性始基子宮，青春期后可出現(xiàn)周期性下腹痛，如子宮腔發(fā)育較大，可選擇手術(shù)治療實(shí)現(xiàn)子宮及陰道相通。目前針對(duì)這一情況開(kāi)創(chuàng)的羅湖Ⅲ式手術(shù)已有成功案例[21]。如患者合并生殖系統(tǒng)以外的畸形，則需請(qǐng)相關(guān)科室共同診治，必要時(shí)手術(shù)矯正畸形。MRKH綜合征患者治療周期長(zhǎng)，國(guó)外為此開(kāi)設(shè)了專病門診，對(duì)患者進(jìn)行管理和隨訪，極大地提高了治療效果。 張靜等[22]發(fā)現(xiàn)MRKH綜合征患者存在不同程度心理障礙，針對(duì)性的心理護(hù)理可幫助患者緩解負(fù)面情緒，提高生活質(zhì)量。國(guó)外研究人員指出包括臨床與心理學(xué)醫(yī)生在內(nèi)的MDT干預(yù)對(duì)接受陰道重建的重要性，將治療重點(diǎn)由解剖結(jié)構(gòu)的重建轉(zhuǎn)移到對(duì)患者整體的關(guān)注[23]。

MRKH綜合征患者在婦科是一類特殊且少見(jiàn)的群體，因此臨床醫(yī)生在接診這類患者時(shí)不僅要有扎實(shí)的理論及手術(shù)基礎(chǔ)，根據(jù)患者個(gè)體情況選擇適宜的治療手段，同時(shí)也應(yīng)意識(shí)到患者心理健康對(duì)治療的重要性，并注重患者的知識(shí)宣教及全程管理。