陳憲 王清燕 劉燕萍 王曉飛 陳飛翔 謝向陽(yáng) 廖映梅

1羅定市人民醫(yī)院眼耳鼻喉科，云浮 527200；2羅定市人民醫(yī)院傷口造口門(mén)診，云浮527200；3羅定市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云浮 527200

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，人口老齡化等結(jié)構(gòu)問(wèn)題日益凸顯，創(chuàng)傷患者及老年人基礎(chǔ)疾病逐年增多且居高不下，病情嚴(yán)重，由于各種原因而引起的慢性傷口病情狀況目前已成為危害公共健康的主要因素之一。慢性難愈合傷口又稱慢性潰瘍，指治療1個(gè)月仍未愈合的缺損皮膚組織，傷口很難得到愈合，增加了患者的痛苦。慢性難愈合創(chuàng)面主要表現(xiàn)為壓瘡、手術(shù)切口感染、糖尿病足潰瘍、外傷所引起的感染傷口等導(dǎo)致的難愈傷口，對(duì)于此類(lèi)傷口需行多次清創(chuàng)及反復(fù)換藥。發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜、治療難度大等特點(diǎn)，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，患者多次反復(fù)入院及治療護(hù)理周期延長(zhǎng)，致殘率發(fā)生較高，嚴(yán)重增加患者痛苦及醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)患者預(yù)后造成影響，但均未能達(dá)到顯著治療及護(hù)理的臨床效果［1-3］。糖尿病足潰瘍古亦稱“脫疽”，是由糖尿病患者血管和神經(jīng)病變導(dǎo)致下肢感染、潰瘍、深組織破壞的一類(lèi)疾病。慢性難愈合傷口發(fā)病率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)2025年全球預(yù)計(jì)將有3億糖尿病患者，約25%的糖尿病患者會(huì)發(fā)生足部潰瘍，嚴(yán)重影響患者身心健康［4-6］。濕性愈合理論保持創(chuàng)面恒溫、濕潤(rùn)，濕性敷料由藻酸鈣、自黏性水膠體敷料、自黏性泡沫敷料構(gòu)成，有效促進(jìn)患者病灶周?chē)貉h(huán)暢通，具有保溫、保濕、吸濕作用，有利于肉芽快速生長(zhǎng)，可直接或間接促進(jìn)患者傷口肉芽組織生長(zhǎng)和上皮化功能，顯著降低患者疼痛感，提高了舒適感［7］。其中本研究通過(guò)傷口造口?？菩〗M應(yīng)用濕性愈合理論在慢性難愈合傷口患者43例，取得滿意護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

羅定市為山區(qū)縣級(jí)市，患者多為務(wù)農(nóng)，知識(shí)水平相對(duì)較低，對(duì)傷口的處理知識(shí)欠缺了解，常常自行運(yùn)用中草藥或其他藥物外敷傷口，往往容易出現(xiàn)創(chuàng)面假性愈合結(jié)痂，痂下化膿導(dǎo)致創(chuàng)面長(zhǎng)期不能愈合。對(duì)2018年9月至2020年6月羅定市人民醫(yī)院傷口造口門(mén)診及住院部收治各種術(shù)后或外傷引起感染傷口、壓瘡、糖尿病足等患者1 200例，其中選擇符合慢性難愈合傷口條件患者43例進(jìn)行回顧性研究，其中男27例、女16例，年齡61～84（43.01±8.75）歲，給予濕性愈合理論應(yīng)用新型敷料對(duì)慢性難愈合傷口進(jìn)行傷口換藥處理。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病足潰瘍瘍、壓瘡（按照NPUAP／EPUAP 2007版壓瘡定義與分類(lèi)，選擇Ⅲ、Ⅳ級(jí)者），符合慢性難愈合傷口診斷［8］；（2）因外傷后或術(shù)后尚未愈合且合并感染的慢性傷口、下肢靜脈潰瘍（繼發(fā)于患者下肢靜脈疾病潰瘍且符合慢性傷口的患者）等；（3）病程超過(guò)30 d無(wú)愈合傾向，年齡24～65歲，性別不限；（4）合并相關(guān)內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的患者，入院后首先通過(guò)內(nèi)科專家會(huì)診及規(guī)范診治，病情好轉(zhuǎn)且平穩(wěn)；（5）依從性良好，臨床資料完整；（6）所有慢性難愈合傷口患者及家屬知曉研究?jī)?nèi)容，并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有心、肝、腎、惡性腫瘤、免疫性疾病等嚴(yán)重疾病患者；（2）已明確傷口深度傷及骨骼、神經(jīng)或肌腱組織，有潛行或竇道；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）具有精神疾病及智障者。本研究經(jīng)羅定市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2、方法

給予濕性愈合理論對(duì)慢性難愈合傷口進(jìn)行傷口換藥處理。慢性難愈合傷口給予濕性愈合理論護(hù)理方法，在全院建立傷口造口?？菩〗M微信聯(lián)絡(luò)群，所有參加試驗(yàn)研究的傷口造口?？菩〗M成員均通過(guò)護(hù)理專家統(tǒng)一的傷口護(hù)理培訓(xùn)且合格，包括傷口處理細(xì)節(jié)操作流程及各項(xiàng)護(hù)理操作流程的考核評(píng)估合格，采取首診責(zé)任制，每一位患者從入院至出院皆由同一名護(hù)理人員全程負(fù)責(zé)跟蹤愈合情況到康復(fù)出院，出院后還進(jìn)行電話或微信隨訪并指導(dǎo)，運(yùn)用濕性愈合理論應(yīng)用泡沫敷料、水膠體敷料、藻酸鹽類(lèi)敷料等新型敷料對(duì)傷口進(jìn)行處理，操作方法：遵循“一視、二嗅、三觸、四量、五攝、六錄”的傷口評(píng)估流程，達(dá)到形成有利于患者創(chuàng)面愈合的微酸環(huán)境，全面對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)合理評(píng)估傷口主客觀指標(biāo)，護(hù)理人員采用“一洗二清三敷四包”的傷口無(wú)菌處理流程。主要內(nèi)容包括傷口換藥、飲食、體位、健康教育、治療配合等多方面的護(hù)理。

3、觀察指標(biāo)

（1）采用壓瘡愈合計(jì)分量表（PUSH）［8］評(píng)估干預(yù)前（入院）、干預(yù)后7 d（1周）、14 d（2周）、28 d（4周）、42 d（6周）、56 d（8周）治療效果，PUSH評(píng)分范圍0～17分，主要包括創(chuàng)面面積、滲出液量和組織形態(tài)組成，①有效：總分值下降；②無(wú)效：總分值不變；③病情惡化：總分值升高。（2）由醫(yī)護(hù)人員在干預(yù)前、干預(yù)后期間更換敷料視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)分：采用VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)用于干預(yù)后1、2、4、6、8周更換敷料時(shí)對(duì)患者傷口疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，疼痛程度運(yùn)用0～10表示，一根10 cm的標(biāo)有10個(gè)刻度游動(dòng)標(biāo)尺，0為無(wú)痛，10為劇烈疼痛，0～3分為輕度痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，分?jǐn)?shù)越高患者更換敷料時(shí)疼痛程度越嚴(yán)重。（3）觀察記錄患者干預(yù)前、干預(yù)后1、2、4、6、8周傷口面積。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS23.0軟件包計(jì)算分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、干預(yù)前后患者傷口PUSH評(píng)分結(jié)果比較

干預(yù)后1、2、4、6、8周43例慢性難愈合傷口患者PUSH評(píng)分分別為（7.29±2.54）分、（5.02±1.92）分、（3.12±1.53）分、（0.75±0.32）分、（0.09±0.08）分，均顯著低于干預(yù)前（8.73±2.82）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1、2、4、6、8周檢驗(yàn)值分別為：t=2.488、7.131、11.466、18.438、20.082，均P<0.05）。

2、干預(yù)前后患者傷口VAS評(píng)分比較

干預(yù)后1、2、4、6、8周43例慢性難愈合傷口患者VAS評(píng)分分別為（1.51±0.35）分、（1.03±0.29）分、（0.76±0.27）分、（0.39±0.18）分、（0.13±0.12）分，均顯著低于干預(yù)前（2.35±0.86）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1、2、4、6、8周檢驗(yàn)值分別為：t=5.932、9.537、11.567、14.628、16.765，均P<0.05）。

3、干預(yù)前后1、2、4、6、8周患者傷口面積情況

干預(yù)后1、2、4、6、8周43例慢性難愈合傷口患者傷口面 積 分 別 為（12.29±1.18）cm2、（11.75±4.03）cm2、（9.68±3.02）cm2、（5.18±2.04）cm2、（3.76±1.17）cm2，均顯著低于干預(yù)前（13.98±5.02）cm2，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1、2、4、6、8周檢驗(yàn) 值 分 別 為：t=2.149、2.271、4.813、10.649、13.002，均P<0.05）。

討 論

創(chuàng)傷性慢性傷口是指人體在受到切割、有創(chuàng)手術(shù)等外部創(chuàng)傷后，傷口因局部缺血缺氧及微環(huán)境改變，無(wú)法正常、有序、及時(shí)通過(guò)自身的修復(fù)過(guò)程能夠理想達(dá)到解剖及功能上完整狀態(tài)的傷口，病情持續(xù)發(fā)展還可能造成更多直接威脅，沒(méi)有按照正常愈合的三期過(guò)程進(jìn)行，而是進(jìn)入持續(xù)炎癥狀態(tài)［9-10］。慢性難愈合傷口常存在多細(xì)菌定植形成的生物膜，并造成傷口反復(fù)感染、遷延不愈，90%為糖尿病足潰瘍、下肢靜脈潰瘍及壓力性損傷，其發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)且居高不下，目前呈現(xiàn)出愈合機(jī)制復(fù)雜、病程長(zhǎng)、費(fèi)用高的特點(diǎn)［11］。糖尿病足潰瘍的治療效果往往不佳，耗費(fèi)大量的人力物力［12-13］。傷口愈合需經(jīng)過(guò)止血期、炎癥期、肉芽組織形成期、組織重塑期4個(gè)過(guò)程。傳統(tǒng)的干性愈合療法，主要采取頻繁更換敷料，易使創(chuàng)面脫水、結(jié)痂，敷料會(huì)與傷口新生肉芽組織黏連，當(dāng)護(hù)士在換藥時(shí)患者感覺(jué)疼痛可能將會(huì)造成再次損傷。這樣勢(shì)必造成傷口二次感染，延長(zhǎng)了患者傷口愈合時(shí)間，增加了醫(yī)療費(fèi)用及患者痛苦。

濕性愈合理論主要關(guān)鍵因素是為患者的傷口營(yíng)造一個(gè)濕潤(rùn)快速康復(fù)的良好環(huán)境，濕性環(huán)境有利于維持創(chuàng)面局部微環(huán)境的低氧狀態(tài)，使細(xì)胞再生能力及游移速度可以迅速加快，其密閉的半透膜性能，濕性環(huán)境有利于保持傷口恒溫，促進(jìn)細(xì)胞的增殖分化和移行，可以明顯調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，使基底床保持濕潤(rùn)狀態(tài)且形成低氧環(huán)境，提高免疫力，有利促進(jìn)毛細(xì)血管迅速形成。濕性愈合理論在保持傷口創(chuàng)面干燥的前提下，提供濕性生長(zhǎng)環(huán)境是最理想的傷口療法。濕性環(huán)境下無(wú)結(jié)痂形成，能夠有效提高壞死組織與纖維蛋白的迅速溶解，刺激毛細(xì)血管生長(zhǎng)和再生，成為肉芽生長(zhǎng)的基礎(chǔ)，讓患者顯著促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子的釋放，濕性環(huán)境可降低感染概率，大大減少了感染機(jī)會(huì)［14-15］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后1、2、4、6、8周患者傷口PUSH評(píng)分、VAS評(píng)分均顯著低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。吳艷銘等［16］研究結(jié)果表明，在對(duì)慢性傷口患者的護(hù)理干預(yù)措施實(shí)施濕性愈合理念，有效提高了創(chuàng)面清潔度優(yōu)良率，可以明顯提升傷口愈合效果并縮短愈合時(shí)間。

濕性愈合理論保持創(chuàng)面恒溫、濕潤(rùn)，臨床上已經(jīng)普遍運(yùn)用于手術(shù)切口、燒傷、壓瘡、感染性傷口以及慢性難愈合性傷口，能夠顯著促進(jìn)患者病灶肉芽的快速生長(zhǎng)，且新型敷料能夠維持較為持久的抗菌效果，在治療中具有較強(qiáng)的吸附能力，可以有效降低患者疼痛且大大提高舒適感。濕性愈合理論能夠以其諸多優(yōu)勢(shì)顯著降低患者痛苦，有效縮短患者住院時(shí)間，降低患者住院費(fèi)用，提高患者生活質(zhì)量，提高了護(hù)士救治水平、責(zé)任感及醫(yī)護(hù)的相互協(xié)作精神。應(yīng)用新型敷料無(wú)需每天換藥，可根據(jù)傷口愈合情況預(yù)約換藥時(shí)間，減少換藥次數(shù)，對(duì)山區(qū)交通不便的患者可減少交通費(fèi)用及就診時(shí)間，大大方便了群眾［17-18］。本研究觀察分析了慢性難愈合傷口的傷口護(hù)理方法，所有參加試驗(yàn)研究的傷口造口?？菩〗M醫(yī)護(hù)人員均通過(guò)護(hù)理專家統(tǒng)一的傷口護(hù)理培訓(xùn)且合格，包括傷口處理細(xì)節(jié)操作流程及各項(xiàng)護(hù)理操作流程的考核，采取首診責(zé)任制，每一位患者從入院至出院皆由同一名護(hù)理人員全程負(fù)責(zé)跟蹤愈合情況到康復(fù)出院，出院后還進(jìn)行電話或微信隨訪并指導(dǎo)，指導(dǎo)患者及家屬運(yùn)用濕性愈合理論應(yīng)用新型敷料對(duì)傷口進(jìn)行處理，最大限度延長(zhǎng)患者的換藥間隔時(shí)間，促進(jìn)傷口的迅速愈合。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后1、2、4、6、8周患者傷口面積均顯著低于干預(yù)前。

綜上所述，傷口造口?？菩〗M應(yīng)用濕性愈合理論能夠選擇性將壞死組織清除，抗感染力好，能夠有效提高慢性難愈合傷口的護(hù)理效果，且顯著促進(jìn)患者傷口愈合，改善護(hù)理結(jié)局，縮短治療時(shí)間減少費(fèi)用，帶來(lái)很好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，值得推廣應(yīng)用。