栗洋 河北大學(xué)附屬醫(yī)院

為推動醫(yī)院落實(shí)深化改革，需要構(gòu)建現(xiàn)代化的醫(yī)院管理制度，提升醫(yī)院內(nèi)部管理工作的質(zhì)量，充分發(fā)揮醫(yī)院的公益性、醫(yī)療性組織的作用，提高醫(yī)院改革的積極性，促進(jìn)醫(yī)院的全面發(fā)展。在國家的相關(guān)規(guī)定下，各省市都提出了醫(yī)院現(xiàn)代化管理制度建設(shè)的指導(dǎo)意見，為制度建設(shè)指明方向。醫(yī)院現(xiàn)代化管理制度需要采用政策工具，提高政策工具的應(yīng)用效果，實(shí)現(xiàn)政策量化目標(biāo)。

一、政策工具的基本概念

從本質(zhì)上來看，政策工具是一種手段、一種方式，以達(dá)成政策目標(biāo)為主要追求。政策工具可以定義為一個(gè)客體，也可以定義為一種活動。將政策工具應(yīng)用在公共領(lǐng)域中，能夠?yàn)檎繕?biāo)的實(shí)現(xiàn)提供幫助，對于國家政策的制定與實(shí)施具有重要作用。政策工具可以分為以下幾種形式。一是自愿性政策工具。自愿性是指沒有其他主體的干預(yù)，或只有很少的其他主體干預(yù)，以自愿的方式實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)，自愿性政策工具包括家庭、社區(qū)、志愿者組織以及市場等。二是強(qiáng)制性政策工具。強(qiáng)制性政策工具是指強(qiáng)制或直接作用于企業(yè)、組織及單位的手段，單位組織在響應(yīng)措施的過程中只有很小或沒有再裁量的余地，包括管制、公共事業(yè)及直接提供等方式。三是混合性政策工具?；旌闲哉吖ぞ呤侵妇哂凶栽感院蛷?qiáng)制性政策工具特征的一種手段模式?；旌闲哉吖ぞ咴试S政府將最終決定權(quán)保留給相關(guān)單位，同時(shí)能夠不同程度地接受非政府部門的決策，包括補(bǔ)貼、稅收征收及用戶收費(fèi)等[1]。

在政策工具視角下，文章量化及分析省級政府關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的政策文本，創(chuàng)建了覆蓋政府治理（X維度）、法人治理（Y維度）及醫(yī)院內(nèi)部管理（Z維度）的三維立體分析架構(gòu)，分析了我國不同地區(qū)、不同治理維度在使用政策工具時(shí)的差別，闡述了當(dāng)前我國現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度政策存在的問題，提出了多條政策建議，為我國醫(yī)院現(xiàn)代化管理制度的制定提供了全新的發(fā)展思路[2]。

二、資料與方法

（一）資料來源

文章以“醫(yī)院現(xiàn)代管理制度”為關(guān)鍵詞，檢索我國多個(gè)省市人民政府的官方網(wǎng)站及相關(guān)的衛(wèi)生網(wǎng)站，檢索結(jié)果主要包括28 個(gè)省級官方網(wǎng)站出臺的“關(guān)于建立醫(yī)院現(xiàn)代化管理制度”的文件，共計(jì)28 份，每個(gè)省級政府一份。

（二）研究方法

本次研究應(yīng)用由Lasswell 提出的政策文本量化分析策略，對政策編號、具體條件及章節(jié)編碼，基本形式如“20—1—1—1”，表示第20 份文件中的“一、建立健全公立醫(yī)院治理體系”中的“（一）落實(shí)政府對公立醫(yī)院的舉辦職能”中的“1.優(yōu)化資源配置，合理控制綜合性公立醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)?！薄０凑者@種方法對28 份文件編碼，編碼總數(shù)為700 條，將其加入Excel 表格中處理。

三、政策工具分析的框架設(shè)計(jì)

（一）政策工具的規(guī)定分析

文章在SCHNEIDER 及INGRAMM 分類概念的前提下，在全面考慮現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度政策文本的基本內(nèi)容和特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了象征勸解性、權(quán)威性、能力建設(shè)性及激勵(lì)性四種政策工具。再根據(jù)國家衛(wèi)生政策的特殊性質(zhì)，確定四種不同政策工具中的二級條目。

（二）治理層級判斷

根據(jù)新公共管理理論，醫(yī)院的治理層級可以分為三個(gè)不同維度，即宏觀維度的政府治理機(jī)制、中觀維度的法人治理機(jī)制及微觀維度的醫(yī)院內(nèi)部管理制度。

四、結(jié)果

（一）政策工具的使用情況

在700 個(gè)政策編號文件中，權(quán)威性政策工具占比最多，達(dá)到37.2%，說明政府通過使用公權(quán)力對于制度的建設(shè)具有重要作用，并通過政策實(shí)施達(dá)成最終的政策目標(biāo)；能力建設(shè)性政策工具占比29.9%，說明政策對于長期效果的重視程度較高，旨在提高醫(yī)院的各項(xiàng)管理能力，全面提升醫(yī)院的內(nèi)部管控活力；象征勸解性政策工具占比24.7%；激勵(lì)性政策工具占比最低，只占總體的8.2%。分析政策工具的次級條目，發(fā)現(xiàn)在象征勸解性政策工具中，思想引領(lǐng)政策工具占比最高，占總數(shù)的12.8%；價(jià)值導(dǎo)向政策工具占比6.1%；輿論宣傳政策工具占比5.7%。這說明黨的領(lǐng)導(dǎo)在醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)與改革過程中占據(jù)著重要的地位，醫(yī)院的改革發(fā)展與現(xiàn)代化建設(shè)在黨的領(lǐng)導(dǎo)下高效開展，具有歷史的延續(xù)性和改革的前瞻性，但是這也可能導(dǎo)致具體項(xiàng)目的執(zhí)行力度不足的問題。在權(quán)威性政策工具中，監(jiān)督管理政策工具占比9.3%；職責(zé)明確政策工具占比5.6%；實(shí)施流程政策工具占比2.4%，說明醫(yī)院的現(xiàn)代化管理制度建設(shè)正處于探索階段，重點(diǎn)的任務(wù)都集中在完善運(yùn)營模式方面[3]。

（二）區(qū)域分布情況分析

河北省是我國東部地區(qū)最早構(gòu)建現(xiàn)代化醫(yī)院管理模式的省份，最晚出臺相關(guān)政策的是山東省，共計(jì)230 條政策工具。中部地區(qū)最早出臺建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度的省份是湖北省，最晚的是江西省，共計(jì)220 條政策工具。西部地區(qū)最早出臺相關(guān)政策的是青海省，最晚的是四川省，共計(jì)出臺330 條政策工具[4]。

（三）治理層級情況分析

在統(tǒng)計(jì)的700 條政策工具中，政府治理機(jī)制相關(guān)的政策工具共計(jì)380 條，中觀層面的法人治理機(jī)制共計(jì)150 條；涉及醫(yī)院內(nèi)部管理制度的政策工具最多為295條，但并不是每一條都包括層級治理，治理層級包括的條目數(shù)量和總數(shù)存在差異[5]。

（四）不同地區(qū)的政策工具的使用情況

因?yàn)槲覈煌瑓^(qū)域在醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)護(hù)人員綜合素質(zhì)等方面存在較大差異，在政策分析工具的前提下，加入了區(qū)域維度作為輔助分析方式，分析不同區(qū)域的政策工具的使用情況。表1 為不同區(qū)域使用政策工具的情況。

根據(jù)表1 的數(shù)據(jù)可知，政策工具的覆蓋率差異較小，但權(quán)威性政策工具中機(jī)制建設(shè)的政策工具響應(yīng)效果最好。因?yàn)楫?dāng)前醫(yī)院的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制不夠完善，政府在投入機(jī)制方面存在一定的問題。三個(gè)不同地區(qū)中，激勵(lì)性政策工具最為缺乏，現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度建設(shè)不僅需要完善的進(jìn)度考核體系，還需要加強(qiáng)改革，可以通過加強(qiáng)激勵(lì)性政策工具的使用、加大政策投入、解決醫(yī)院債務(wù)問題以及提高醫(yī)護(hù)人員薪資水平的方式解決問題[6]。

（五）不同類型治理層次政策工具的混合情況

表2 為不同類型治理層次政策工具的混合基本情況。

表2 不同類型治理層次政策工具的混合基本情況

由表2 的數(shù)據(jù)可以看出，政策工具包括政府治理、法人治理及醫(yī)院內(nèi)部管理三個(gè)主要層次，但是關(guān)注度和作用存在較大差異。從條目的具體分布情況可以看出，政府治理層次主要采用權(quán)威性政策工具，在能力建設(shè)性政策工具中沒有響應(yīng)，主要是因?yàn)檎畬⒕唧w事權(quán)管理交由醫(yī)院，使得醫(yī)院能夠根據(jù)實(shí)際情況決定發(fā)展策略，反映出政事分離、管理辦理分離的基本要求。法人治理層次中，主要為象征勸解性政策工具，法人治理層次需要防止發(fā)生理事會形式化的問題，避免行政化問題，推動院長專業(yè)化建設(shè)。象征勸解性政策工具主要是對政策執(zhí)行的引領(lǐng)，實(shí)踐性較差，過多地應(yīng)用政策工具會影響政策效果。醫(yī)院內(nèi)部管理層次中，能力建設(shè)性政策工具的應(yīng)用最頻繁，當(dāng)前醫(yī)院正處于改革與發(fā)展階段，但是由于在較長一段時(shí)間中，醫(yī)院現(xiàn)代化管理制度建設(shè)過于重視剛性標(biāo)準(zhǔn)，主要集中在擴(kuò)大醫(yī)療規(guī)模、評定醫(yī)護(hù)人員職稱等方面，缺少對核心能力的培養(yǎng)。能力建設(shè)性政策工具的使用，能滿足當(dāng)前群眾醫(yī)療需要，適應(yīng)醫(yī)療改革的基本要求，提升醫(yī)院管理能力，提高醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高患者對醫(yī)院的滿意度。

五、討論與建議

（一）強(qiáng)化部門協(xié)調(diào)合作

建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度，是當(dāng)前醫(yī)院改革發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，但是當(dāng)前主要的政策文件都是由當(dāng)?shù)卣雠_的，出臺層級較高，體現(xiàn)了政府對于醫(yī)院管理制度建設(shè)與改革的期望。然而在政府部門的框架下，部門存在職權(quán)交叉的問題，易導(dǎo)致推卸責(zé)任和規(guī)避責(zé)任的問題，且部門之間的綜合協(xié)調(diào)能力較差，管理部門之間的溝通交流較少，不利于政策工具形成協(xié)同效應(yīng)。從中央到各級政府的衛(wèi)生行政管理部門中，財(cái)政、發(fā)展改革及物價(jià)等多個(gè)部門都參與到了醫(yī)院現(xiàn)代化管理制度建設(shè)中，但是多主體治理并不是由政府主導(dǎo)，政府需要確定自身的定位，可以采用省政府協(xié)同相關(guān)部門共同出臺政策工具文件的方式，全面發(fā)揮政府在宏觀調(diào)控方面的作用，解決當(dāng)前醫(yī)院監(jiān)督管理中的缺位和越位的問題，推動醫(yī)院健康、協(xié)調(diào)快速發(fā)展，助力醫(yī)院構(gòu)建現(xiàn)代化管理制度體系。在多部門協(xié)調(diào)合作的管理機(jī)制下，確保政策工具的構(gòu)建更加合理，最大程度地滿足醫(yī)院對于管理制度的需求，實(shí)現(xiàn)量化建設(shè)目標(biāo)，完善醫(yī)院現(xiàn)代化管理制度建設(shè)，充分發(fā)揮政策工具的保障性、指導(dǎo)性作用，為醫(yī)院的現(xiàn)代化建設(shè)提供支持。

（二）優(yōu)化、調(diào)整政策工具的使用結(jié)構(gòu)

根據(jù)當(dāng)前政策工具的整體架構(gòu)，權(quán)威性政策工具的數(shù)量最多，象征勸解性政策工具和能力建設(shè)性政策工具占比較大，激勵(lì)性政策工具的占比較小。因?yàn)楫?dāng)前醫(yī)院現(xiàn)代化管理制度的建設(shè)依然處于較低水平，而權(quán)威性政策工具是以國家能力為基礎(chǔ)構(gòu)建的重要工具，注重行政權(quán)威性，易影響醫(yī)院內(nèi)部的積極性，為了構(gòu)建現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度，應(yīng)減少權(quán)威性政策工具的使用，加強(qiáng)對激勵(lì)性政策工具的使用，加快制定完善的激勵(lì)政策，使得醫(yī)護(hù)人員的勞動價(jià)值能夠得到直接反饋。

首先，在醫(yī)護(hù)人員的薪資福利待遇方面，通過提高薪資待遇的方式能夠有效提高醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，在醫(yī)院現(xiàn)代化管理模式建設(shè)過程中，加強(qiáng)薪資待遇政策性工具的應(yīng)用，滿足醫(yī)護(hù)人員的基本需求，是當(dāng)前階段完善醫(yī)院管理制度的有效方式[7]。

其次，需要加強(qiáng)激勵(lì)性政策工具在績效考核中的應(yīng)用，醫(yī)院必須建立公平、完善、透明、清晰的考核機(jī)制，使激勵(lì)性政策工具與醫(yī)院管理制度相互結(jié)合、相互作用，這樣才能充分調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，為患者提供更好的服務(wù)，滿足現(xiàn)代化醫(yī)院的發(fā)展需要。

激勵(lì)是現(xiàn)代人力資源管理工作中的重要組成部分，在構(gòu)建醫(yī)院現(xiàn)代化管理制度的過程中，需要積極發(fā)揮激勵(lì)工具的作用，全面提高醫(yī)院管理工作的水平。透明化的激勵(lì)機(jī)制，能夠使醫(yī)護(hù)人員的崗位晉升、薪資提升等更加清晰，提高醫(yī)護(hù)人員的創(chuàng)造性。將激勵(lì)性政策工具融于醫(yī)院現(xiàn)代化管理制度建設(shè)中，通過構(gòu)建完善的考核指標(biāo)，使得醫(yī)護(hù)人員在完成指標(biāo)后就能夠獲得相應(yīng)的物質(zhì)激勵(lì)、崗位激勵(lì)及精神激勵(lì)，全面提高醫(yī)護(hù)人員的工作積極性[8]。

六、結(jié)語

綜上所述，文章全面闡述了政策工具的基本內(nèi)涵，采用調(diào)查的方式收集了當(dāng)前醫(yī)院現(xiàn)代化管理制度的相關(guān)政策工具，并分析其具體應(yīng)用，最后提出了多項(xiàng)完善醫(yī)院現(xiàn)代化管理制度的措施，希望能夠?qū)ξ覈t(yī)院建設(shè)發(fā)展起到一定作用，不斷提高政策工具在醫(yī)院管理制度建設(shè)中的應(yīng)用效果。