郭道華，胡永全，任 麗，余美玲，師佩蘭

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院影像教研室，安徽 蚌埠 233000)

近年來，隨著國(guó)家醫(yī)藥改革步伐的不斷推進(jìn)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消藥品加成，而醫(yī)院藥師需繼續(xù)提供藥學(xué)服務(wù)，如藥學(xué)研究技術(shù)的開展、臨床藥學(xué)服務(wù)等，這對(duì)傳統(tǒng)藥學(xué)本科教育提出了新的挑戰(zhàn)，即由廣對(duì)口的藥學(xué)人才(藥物的研發(fā)、生產(chǎn)、銷售、監(jiān)管等方面的人才)向醫(yī)院藥學(xué)(以患者為中心的臨床藥學(xué)人才的培養(yǎng))轉(zhuǎn)變，基于以上原因藥學(xué)本科生的培養(yǎng)目標(biāo)、課程設(shè)置及考核模式等方面均需進(jìn)行改革以適應(yīng)新形勢(shì)下醫(yī)院對(duì)藥學(xué)人才培養(yǎng)的要求，目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校，藥學(xué)本科生實(shí)習(xí)前極少進(jìn)行臨床實(shí)踐技能考核，有的即使進(jìn)行考核其方式也較為傳統(tǒng)，與實(shí)際臨床實(shí)踐工作相脫節(jié)。Harden在1975年提出的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核(OSCE)是臨床綜合能力評(píng)價(jià)方法[1]，即模擬臨床場(chǎng)景下使用標(biāo)準(zhǔn)化的患者(SP)來檢測(cè)學(xué)生的臨床綜合能力，能客觀、全面地反映學(xué)生的綜合能力，在英國(guó)、美國(guó)等國(guó)家被公認(rèn)為評(píng)價(jià)學(xué)生臨床實(shí)踐技能的有效考核模式[2-3]，該考核不僅可以檢驗(yàn)學(xué)生見習(xí)期間的學(xué)習(xí)效果且可以對(duì)學(xué)生實(shí)習(xí)階段的教學(xué)目標(biāo)的調(diào)整做出有針對(duì)性的指導(dǎo)[4-5]。本研究使用OSCE考核模式評(píng)價(jià)藥學(xué)本科實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)前的臨床綜合技能，并設(shè)計(jì)問卷調(diào)查統(tǒng)計(jì)、分析參與考核教師及學(xué)生反饋意見。

1 對(duì)象與方法

1.1考核對(duì)象：即將進(jìn)入實(shí)習(xí)階段的2017級(jí)藥學(xué)本科生共40名，女生21名，男生19名；OSCE考核教師6名，其中5名女教師，1名男教師；回收調(diào)查問卷46份，均為有效調(diào)查問卷，有效率100%。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2OSCE考核設(shè)置：按照OSCE考核要求，在考前1 w對(duì)參與考核學(xué)生進(jìn)行考前動(dòng)員及集中培訓(xùn)，根據(jù)本次考核內(nèi)容設(shè)置3個(gè)考站，按時(shí)間段分成4個(gè)批次，每個(gè)批次10名學(xué)生，每考點(diǎn)3名，1名候場(chǎng)，每個(gè)考生每考點(diǎn)考試時(shí)間為8 min。見表1。

表1 考核站點(diǎn)設(shè)置

1.3評(píng)價(jià)方法： 每站點(diǎn)考官按照考題的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)每位學(xué)生的回答情況給予評(píng)分，得分為60分或60分以上為合格，對(duì)于不合格學(xué)生分析存在問題進(jìn)行有針對(duì)性、有計(jì)劃性的實(shí)習(xí)前培訓(xùn)。采用問卷調(diào)查形式，對(duì)考核后的學(xué)生及教師進(jìn)行OSCE考核滿意度調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1OSCE考核難度：難度和區(qū)分度可以篩選、甄別以提高考試的信度、效度[5]，一般情況下，低于0.6分為較難，0.6～0.8分為中等難度，而≥0.8分為簡(jiǎn)單[6]。通過本次OSCE考核成績(jī)分析，整體試題的平均難度得分為0.68分，三站點(diǎn)難度區(qū)間為0.61～0.75分，由此推斷本次OSCE考核活動(dòng)能較好地考察藥學(xué)本科生的實(shí)習(xí)前臨床實(shí)踐技能水平。見表2。

表2 本次OSCE考核各站點(diǎn)考核難度系數(shù)統(tǒng)計(jì)及分析

2.2本次OSCE考核成績(jī)：將本次OSCE考核的得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，三站點(diǎn)(用藥交代站、不良反應(yīng)處理站及醫(yī)囑審核站)每站點(diǎn)平均成績(jī)分別為 (16.15±3.16)分、(13.56±2.08)分、(12.32±3.02)分，第2站及第3站平均分與第1站相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 本次OSCE考核各站點(diǎn)平均分分)

2.3調(diào)查問卷:考核結(jié)束后，對(duì)參與本次調(diào)查的40位學(xué)生及6位考核老師對(duì)考核的質(zhì)量(包括考核設(shè)置、站點(diǎn)設(shè)置的合理性、考核難易度是否合適、模擬化患者是否合格等)等進(jìn)行問卷調(diào)查，了解學(xué)生及老師對(duì)本次OSCE考核的客觀評(píng)價(jià)。從問卷調(diào)查中得知僅有13.0%的受調(diào)查人員了解OSCE考核模式，84.8%的人員完全不了解考核模式，87.0%的調(diào)查者從未參加過 OSCE考核，78.3%的人員對(duì)本次OSCE考核滿意，73.9%的人員認(rèn)為SP表現(xiàn)貼合真實(shí)臨床，43.5%的參與調(diào)查人員認(rèn)為考核難度較大，56.5%的人員認(rèn)為本次考核能較好反映學(xué)生解決臨床實(shí)際問題的能力，有71.7%的受調(diào)查人員認(rèn)為本次考核能反映學(xué)生臨床思維能力，74.0%人員認(rèn)為本次考核可以反映學(xué)生臨床溝通能力。見表4。

表4 本次OSCE考核問卷調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)

3 討論

新醫(yī)改形式下，對(duì)于藥學(xué)本科教育的發(fā)展來說既是機(jī)遇又是挑戰(zhàn)，尤其對(duì)于希望從事醫(yī)院藥學(xué)工作的學(xué)生來說，全程化的藥學(xué)服務(wù)成為醫(yī)院藥學(xué)工作的核心任務(wù)同時(shí)又是藥學(xué)本科教育發(fā)展的一個(gè)新的方向，而傳統(tǒng)、單一的教學(xué)模式使得學(xué)生的臨床實(shí)踐能力得不到提高，這也是藥學(xué)院本科教育中的瓶頸式問題[7]，OSCE考核被認(rèn)為是可靠且能衡量學(xué)生臨床技能的考核形式之一，最早用于醫(yī)學(xué)生及護(hù)理學(xué)生臨床實(shí)踐技能的評(píng)價(jià)[8-9]，對(duì)于實(shí)習(xí)前學(xué)生來說臨床技能考核可評(píng)價(jià)學(xué)生是否具有實(shí)際臨床工作的能力，如不能通過考核則無法滿足臨床實(shí)習(xí)所需，通過實(shí)習(xí)前臨床實(shí)踐技能考核后，教師可以有針對(duì)性地對(duì)學(xué)生進(jìn)行及時(shí)訓(xùn)練，保證學(xué)生在進(jìn)入臨床前能夠達(dá)到基本的臨床實(shí)踐技能，提高學(xué)生的實(shí)習(xí)效果，增加學(xué)生臨床實(shí)際工作的信心。常亮等使用OSCE對(duì)口腔醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)前進(jìn)行考核[10]，根據(jù)考核結(jié)果對(duì)學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)，極大地提高了學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，保證了學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)效果，柏宏亮等使用OSCE考核判斷醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)前崗位的勝任力水平[11]，讓學(xué)生較好地了解自己的不足之處，有目的地進(jìn)行學(xué)習(xí)，極大提高了實(shí)習(xí)生的崗位勝任力，除此之外，在日常教學(xué)中加入OSCE階段性的考核模式還可以讓各學(xué)科授課老師了解學(xué)生知識(shí)掌握情況，對(duì)教學(xué)的目的、考核的形式做出實(shí)時(shí)的調(diào)整以適應(yīng)目前藥學(xué)改革的需求。

本次考核結(jié)果可以判斷出學(xué)生對(duì)醫(yī)囑審核的考核平均成績(jī)較低(12.32±3.02)分，這一方面與該題難度系數(shù)較高有一定的關(guān)系，另一方面也說明學(xué)生對(duì)藥物治療學(xué)知識(shí)、藥物評(píng)價(jià)能力等知識(shí)掌握不足并且缺乏臨床的治療思維，提醒授課老師不能過于看重理論而輕實(shí)踐，應(yīng)調(diào)整相應(yīng)的授課方式，教學(xué)效果會(huì)更加顯著。參與考核教師及學(xué)生對(duì)考核的組織、實(shí)施過程的評(píng)價(jià)也是不斷完善OSCE考核模式的重要一環(huán)，問卷調(diào)查法使用非常廣泛，其最大優(yōu)點(diǎn)就是簡(jiǎn)單易操作、經(jīng)濟(jì)省時(shí)，適合于計(jì)算機(jī)處理數(shù)據(jù)，而且具有客觀性、統(tǒng)一性，便于進(jìn)行比較、分析，鄧力等使用問卷調(diào)查法對(duì)重慶市中學(xué)生口腔健康知識(shí)、態(tài)度、行為進(jìn)行調(diào)查分析加強(qiáng)了農(nóng)村地區(qū)的口腔健康教育工作[12]，馬妍等使用問卷調(diào)查法對(duì)顯微外科進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行外科手術(shù)訓(xùn)練效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[13]，提高了進(jìn)修生的培訓(xùn)效果，在本次考核中使用問卷形式對(duì)參與OSCE考核的教師及學(xué)生進(jìn)行考核效能及滿意度進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)87.0%的受調(diào)查者并未參加過OSCE考核，78.3%的受調(diào)查人員對(duì)考站站點(diǎn)設(shè)置較滿意，73.9%的人員認(rèn)為SP可以較為準(zhǔn)確地貼合臨床真實(shí)場(chǎng)景，45.7%的參與考核人員認(rèn)為本次考核難度適中，而臨床解決問題能力、臨床思維能力及臨床溝通能力的滿意度分別為56.5%、71.7%、74.0%，以上數(shù)據(jù)說明本次OSCE考核能較好地反映學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。

近幾年，北京、上海等地的醫(yī)學(xué)生OSCE臨床實(shí)踐考核模式逐步開始引入，但藥學(xué)本科生實(shí)習(xí)前進(jìn)行臨床實(shí)踐能力評(píng)價(jià)較為少見，本次考核雖然能客觀反映學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，但仍存在缺陷，如站點(diǎn)設(shè)置較少，不能完全反應(yīng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力(臨床思維、醫(yī)患溝通等)，另外“SP”模擬的客觀性并沒有可參照評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，考官對(duì)考生評(píng)分是否能夠做到客觀、公正(不受主觀因素的影響)，這也是影響考核客觀性、科學(xué)性的因素之一，但總體來說，就目前的考核模式來看，OSCE考核仍為一種可以較好評(píng)價(jià)考生臨床綜合能力的過程[14]，使實(shí)習(xí)前學(xué)生不斷了解不足之處并及時(shí)補(bǔ)充相關(guān)專業(yè)知識(shí)、進(jìn)行相關(guān)臨床技能培訓(xùn)，可極大提高藥學(xué)本科生的臨床實(shí)習(xí)成效，滿足醫(yī)院藥學(xué)改革所需，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)水平不斷提高。