陳若晨 高志濤 胥智勇

( 天全縣中醫(yī)醫(yī)院名中醫(yī)傳承工作室 ， 四川 天全 625599 )

肱骨外科頸骨折是上肢骨折的常見多發(fā)類型，占上肢骨折損傷的22%左右，多見于中老年人，女性發(fā)病率高。但是在兒童并不常見，不到兒童骨折的5%[1-3]，一般經(jīng)手法復(fù)位外固定均能取得較好的療效[4]。肱骨外科頸骨折由于解剖的特點傳統(tǒng)的小夾板不能有效的固定，尤其是內(nèi)收型的肱骨外科頸骨折。因此，筆者對傳統(tǒng)的肱骨外科頸骨折復(fù)位手法進行了優(yōu)化，2018年1月-2019 年12 月，采用折頂手法復(fù)位陳氏特色紙抱殼夾板固定治療兒童肱骨外科頸骨折患兒52 例，并對其臨床療效和安全性進行了觀察，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組52 例，均為2018年1月-2019年12月在天全縣中醫(yī)醫(yī)院門診治療或者住院治療的閉合性肱骨外科頸骨折患兒。男39例，女13 例；年齡5 -14 歲，中位數(shù)為10歲；左側(cè)24例，右側(cè)28 例。致傷原因：運動摔傷38 例、交通事故傷3例、高處墜落傷8例，其他原因傷3例，至就診時間1小時-3天，中位數(shù)為3.5小時。

2 方法：(1)原材料。采用富士醫(yī)用干式膠片片盒，生產(chǎn)廠商為廣西巨星醫(yī)療器械有限公司。寬式膠布的紙圈，以及自己制作的腋托夾板。(2)夾板制作方法。將富士醫(yī)用干式膠片片盒進行修剪，制作長度大約為健側(cè)約上臂加鎖骨1/2，寬度為上臂周長的2/3,在長度的1/3斜向上方做45°開口，再將肘關(guān)節(jié)部位修剪成圓弧形，然后塑性備用，腋托選用上至腋窩，下達肱骨內(nèi)上髁的腋托夾板。(3)復(fù)位和固定。第1步，患者仰臥于牽引床上，患肩稍外展位拔伸牽引以矯正骨折端的嵌插。第2步，術(shù)者向內(nèi)擠按骨折端，助手將上臂先內(nèi)收加大成角再外展以矯正骨折端向外成角。第3步，上臂前屈或高舉過頭以矯正骨折端前后側(cè)方移位。 第4步，屈肘位向上叩擊肘部以促使骨折端緊密接觸。用院內(nèi)制劑赤青膏敷于患側(cè)肩關(guān)節(jié)，然后固定。固定時先將腋托用繃帶固定于上臂內(nèi)側(cè)及腋窩部，其次將做好的紙抱殼夾板固定，然后將寬式膠布的紙圈固定于肱骨內(nèi)髁處，最后用繃帶做連體固定。(4)復(fù)位固定后處理。復(fù)位固定后，拍攝X 線片觀察骨折復(fù)位情況，骨折復(fù)位不滿意者，可再行復(fù)位。第2天，將院內(nèi)制劑赤青膏外敷于患肩，重新包扎，以后每2天更換1次，復(fù)位后7天左右復(fù)查X片，以后每7天左右復(fù)查X片，直到骨折穩(wěn)定。復(fù)位固定后患肢即可行手指屈伸功能鍛煉；固定4-6 周后骨折愈合后，去除腋托和紙抱殼夾板，逐漸開始肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，循序漸進，逐步恢復(fù)肌力和肩關(guān)節(jié)功能。

3 觀察指標與評價：患兒隨訪：隨訪時間為3-24 個月；觀察患者骨折愈合時間。3個月后，根據(jù)neer功能評分系統(tǒng)評定肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，總分為100 分，疼痛評分占35 分，功能情況占30 分，活動范圍占25 分，解剖位置占10 分 。>90分為優(yōu)，80-89分為良，71-79分為中，≤70分為差。

4 統(tǒng)計學(xué)處理：優(yōu)良率計算公式=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%；中位數(shù)計算：當數(shù)據(jù)個數(shù)n為奇數(shù)時，處于中間位置的值即為中位數(shù)；當n為偶數(shù)時，中位數(shù)則為處于中間位置的2個值的平均數(shù)。并發(fā)癥發(fā)生率計算公式=(發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù))/總例數(shù)×100%。

5 結(jié)果：49例患兒骨折1次復(fù)位成功。2例患兒復(fù)位后位置不理想，當天再次復(fù)位后固定；1例患兒復(fù)位后位置不理想，當天再次復(fù)位后換用陳氏特色紙抱殼夾板+小夾板+外展90°位石膏固定。有2例患者在治療過程中出現(xiàn)骨折再移位，因移位程度不大，均未再次復(fù)位；患兒均獲隨訪，隨訪時間為3-24 個月，中位數(shù)為4.5 個月；骨折均愈合，愈合時間4-6 周，中位數(shù)為4. 5 周。3個月時根據(jù)neer功能評分系統(tǒng)評定肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：優(yōu)42 例、良8例、中2例，優(yōu)良率為96.15%。所有患者無再骨折、骨筋膜室綜合征、缺血性肌攣縮及神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

肱骨外科頸骨折是指解剖頸下2-3cm，相當于大、小結(jié)節(jié)下緣與肱骨干交界的骨折，因該處又為疏松骨質(zhì)與致密骨質(zhì)的交界處，是解剖上的薄弱環(huán)節(jié)，故易發(fā)生骨折[5]。兒童肱骨外科頸骨折，多數(shù)骨折僅有較小移位，一般非手術(shù)療法即可取得滿意療效，即使手法復(fù)位后殘留一定畸形，亦可通過后期折端塑形得到糾正[6]。故目前對于兒童肱骨外科頸骨折多采用非手術(shù)方式治療。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將肱骨外科骨折歸于肱骨近端骨折中來講述，其分型主要有AO分型和Neer分型。傳統(tǒng)中醫(yī)骨傷科將肱骨近端骨折歸于肱骨外科頸骨折，主要是體現(xiàn)異病同治的原則，所以傳統(tǒng)的中醫(yī)骨傷科教材中基本都是提及肱骨外科頸骨折其分型主要有：(1)無移位;(2)外展型;(3)內(nèi)收型;(4)合并有肩關(guān)節(jié)脫位[1-2,7]。這種分型的目的主要是用于指導(dǎo)復(fù)位和固定。眾所周知，對于骨折進行分型的主要目的是指導(dǎo)治療和判斷愈后，由于兒童肱骨近端可能會涉及骨骺損傷，采用傳統(tǒng)分型能對復(fù)位固定有很好的指導(dǎo)作用，但是對生長發(fā)育的障礙不能做出有效評估，而采用AO分型或Neer分型(由于其主要指導(dǎo)手術(shù))則更不適用，所以現(xiàn)有的主流分型對于兒童仍有欠缺，筆者認為，在采用傳統(tǒng)分型的基礎(chǔ)上引入骨骺salter-Harris分型用于預(yù)判生長發(fā)育問題，將二者結(jié)合起來更有意義。由于兒童塑形能力，典型塑形能力每年糾正10°的成角畸形，(與關(guān)節(jié)運動面平行)，所以絕大多數(shù)肱骨外科頸骨折可以采用非手術(shù)治療，只有少部難以復(fù)位、固定的骨折才采用手術(shù)治療，在非手術(shù)治療中，最為經(jīng)典，最為主流的方式仍然是手法復(fù)位，小夾板固定。與傳統(tǒng)復(fù)位方法相比，在手法復(fù)位時有一加大成角的手法，先加大成角然后再頂，其實是將折頂手法應(yīng)用于復(fù)位，折頂手法作為傳統(tǒng)“正骨復(fù)位九法”的一種[8]，其主要是針對既有重疊移位又有成角移位的情況，在既有重疊又有成角時，光用牽引推擠手法難以復(fù)位，尤其在重疊較多時，此時先加大成角使骨折處的皮質(zhì)相互頂位再驟然折頂，相互配合，一氣呵成，欲合先離，離而復(fù)合，符合傳統(tǒng)正骨的原則，在復(fù)位時，因兒童骨骼較細，肌肉力量不強，故牽引力不用太大，手法操作時應(yīng)注意避免軟組織嵌入骨折端對手法整復(fù)的干擾，巧妙地加大折頂角度，術(shù)者復(fù)位時手法既要輕柔又要干脆，剛?cè)岵?，采用這種手法進行復(fù)位，1次性成功率較高。對于內(nèi)收型骨折，傳統(tǒng)小夾板固定具有以下不足之處：(1)傳統(tǒng)固定采用3塊長夾板1塊短夾板固定，其起主要固定作用的僅僅為穿過對側(cè)腋下打結(jié)的布帶或繃帶，其由于上臂的3根扎帶遠離骨折斷端，所以其所起的作用很小；(2)由于重力的作用，人體的手臂有自然內(nèi)收趨勢，傳統(tǒng)的固定方式即不能有效固定于外展位，又不能有效的限制肩關(guān)節(jié)活動，其肩關(guān)節(jié)活動范圍仍然較大，這是早期骨折再移位的一個因素。正是由于傳統(tǒng)的小夾板固定治療肱骨外科頸存在一些不足之處，故不少醫(yī)者對這種方法做了改進，王后前，劉桂政，尹明明[9]采用上肢外展支架固定內(nèi)收型肱骨外科頸骨折，優(yōu)良率為100%。趙萬軍，楊武民，陳小芳[10]采用皮牽引甩肩方法肱骨外科頸骨折優(yōu)良率為100%，認為外側(cè)部硬紙夾板與內(nèi)側(cè)部的蘑菇型夾板產(chǎn)生均勻的擠壓作用可使骨折斷端逐漸復(fù)位到理想狀態(tài)。由于兒童肌肉牽拉作用比成人小很多，而我們采用的腋托剛好從肱骨內(nèi)髁到腋窩，到胸內(nèi)側(cè)而采用的富士醫(yī)用干式膠片片盒制作的紙抱殼夾板強度和韌性剛好比普通紙板硬又比木制夾板軟，又能根據(jù)患兒患肢的長短，粗細，量身制作符合傳統(tǒng)中醫(yī)因人制宜的原則。制作完成后可以充分包裹住肩關(guān)節(jié)，有效的固定。有效的將紙抱殼夾板的可塑性與木夾板的彈性相結(jié)合，固定較為服貼、舒適、牢固，符合“筋骨并重、動靜結(jié)合”的骨折治療原則。我們采用紙板殼夾板連體固定主要具有以下優(yōu)點：(1)紙板殼夾板能充分包裹住肩關(guān)節(jié)，對骨折斷端的約束力明顯；(2)連體外展位固定能有效使肩關(guān)節(jié)有效處于外展位，利于克服內(nèi)收趨勢并有效的限制肩關(guān)節(jié)活動，使肩關(guān)節(jié)始終保持于外展位；(3)與外展位支架相比更輕便，患兒的舒適程度更高，并且方便護理；(4)原材料簡單，就地取材，突出中醫(yī)簡、便、效、驗的特點。但是在治療過程中有2例患兒在固定過程中出現(xiàn)了輕微再移位，其中1例為治療時再次滑倒，另1例考慮為骨折斜形角度太大不穩(wěn)定所致，由于移位不大均未作再次復(fù)位。還有1例患兒換用外展90°位石膏固定，也說明該方法不能解決所有問題，針對極少數(shù)的情況，也就是骨折斜形且角度太大的骨折，因為此時因按該固定方式最多將上臂固定于外展45°，如再大角度就不行了，對于需要外展角度>45°才穩(wěn)定的骨折可采用其它方式固定，例如外展支架、外展石膏。這也是在治療過程中我們體會。對于兒童難復(fù)性肱骨外科頸骨折閉合復(fù)位外固定架治療[11]。肱骨外科頸骨折的功能恢復(fù)指標主要是關(guān)節(jié)的疼痛與否以及關(guān)節(jié)的活動度[12]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用的是各種量表如Neer評分，其優(yōu)點是方便，一目了然，其缺點是對于以前就有肩關(guān)節(jié)功能或肩關(guān)節(jié)疼痛的病人評價不夠準確，比如骨折以前其肩關(guān)節(jié)功能就不好，即使骨折治療之后恢復(fù)到和以前一樣，按Neer功能評分也不能得滿分。由于傳統(tǒng)中醫(yī)對疾病的認識比較樸實，直觀，所以而傳統(tǒng)中醫(yī)對于骨折治療后的效果評價并不制定量變，而是基于三方面:骨折治療后傷處有無明顯畸形，傷肢關(guān)節(jié)活動是否正常，是否恢復(fù)到傷前勞動力或運動水平。如果上述三者均滿足，那么骨折的治療便是成功的，這樣的評價是患者自己為參照能避免機械的套用量表而出現(xiàn)的一些問題。但是傳統(tǒng)中醫(yī)的評價比較簡單，缺乏細化指標，病人的敘述占有較大的比重，這是其存在的不足。在進行功能恢復(fù)的評價時，由于有些患兒長時間隨訪存在困難，所以功能恢復(fù)的評價均在3個月時進行，這可能也是影響優(yōu)良率的一個因素，在對于2例Neer功能評分為中的患者，其中1例6個月時再次Neer評分已經(jīng)為優(yōu)。

綜上，折頂手法復(fù)位陳氏特色紙抱殼夾板固定治療兒童肱骨外科頸骨折，骨折復(fù)位好，固定可靠，有利于骨折愈合和肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且并發(fā)癥少。