劉琪 梁建琴

結(jié)核病是嚴(yán)重威脅人類健康的主要傳染性疾病之一，全球及我國疫情依然嚴(yán)峻[1]。結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis,MTB)的免疫識別、免疫應(yīng)答和免疫調(diào)節(jié)決定了結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展和結(jié)局[2]。所以，近年來結(jié)核病免疫調(diào)控及免疫治療成為研究熱點(diǎn)。程序性細(xì)胞死亡蛋白1(programmed cell death protein 1,PD-1)，也稱為程序性死亡受體，是一種重要的免疫抑制分子，為免疫球蛋白超家族成員，最初是從凋亡的小鼠T細(xì)胞雜交瘤2B4.11克隆出來[3]。程序性細(xì)胞死亡配體(programmed cell death ligand,PD-L)包括程序性細(xì)胞死亡配體1(programmed cell death ligand-1,PD-L1)和PD-L2，通常與PD-1結(jié)合發(fā)揮作用，也可作為靶點(diǎn)發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[3]。PD-1/PD-L1、PD-L2通路的免疫調(diào)節(jié)作用對抗腫瘤、抗感染、抗自身免疫性疾病及器官移植存活等均有重要的意義[4]。目前根據(jù)PD-1/PD-L1、PD-L2通路研發(fā)的抗腫瘤單抗藥物在臨床應(yīng)用中取得顯著的治療效果[5]。研究發(fā)現(xiàn)，PD-1/PD-L1、PD-L2通路在結(jié)核病的免疫應(yīng)答中發(fā)揮著重要作用。本文就PD-1/PD-L1、PD-L2的結(jié)構(gòu)和功能及其在結(jié)核病發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程中的免疫調(diào)控作用進(jìn)行綜述。

PD-1/PD-L1、PD-L2的結(jié)構(gòu)與功能

PD-1也稱作PDCD1和CD279，是由PDCD1基因編碼的288個氨基酸殘基組成的相對分子質(zhì)量為50 000～55 000的Ⅰ型跨膜蛋白，屬于 B7-CD28 受體超家族[3,6]。它的結(jié)構(gòu)包括4 個部分：免疫球蛋白可變區(qū)(IgV)、跨膜區(qū)、免疫受體酪氨酸抑制基序(immunoreceptor tyrosine-based inhibitory motifs,ITIM)、免疫受體酪氨酸轉(zhuǎn)換基序(immunoreceptor tyrosine-based switch mo-tifs,ITSM))，其在骨髓細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、自然殺傷(natural killer, NK)細(xì)胞、單核細(xì)胞、胸腺CD4-CD8-雙陰性細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、B細(xì)胞以及抗原呈遞細(xì)胞(antigen-presenting cell,APC)等多種免疫細(xì)胞表面均有表達(dá)，兩個基序是PD-1發(fā)揮免疫抑制功能必需的受體[7-8]。PD-1有兩個配體分別為PD-L1(CD274)和PD-L2(CD273)，它們分別是由290個與270 個氨基酸殘基組成的Ⅰ型跨膜蛋白，同屬于B7家族，并且具有37%的同源序列。PD-L1由IgV和IgC樣胞外區(qū)、跨膜區(qū)、短的胞質(zhì)尾區(qū)3個部分組成，在抗原呈遞細(xì)胞、非淋巴器官和多種腫瘤細(xì)胞上表達(dá)[9-10]。雖然PD-L1與PD-L2都是PD-1的配體，但PD-L2 表達(dá)范圍相對較窄，而且主要表達(dá)在樹突狀細(xì)胞、單核細(xì)胞等免疫細(xì)胞上。PD-1/PD-L1信號通路的激活廣泛參與T細(xì)胞的激活、增殖和凋亡等一系列過程，抑制T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)，是目前研究的熱點(diǎn)。PD-1/PD-L1的異?；罨氨磉_(dá)在腫瘤的發(fā)生發(fā)展、慢性感染、自身免疫性疾病中起著重要作用。

PD-1/PD-L1信號通路在結(jié)核病免疫應(yīng)答中的作用

一、PD-1/PD-L1通路在結(jié)核病肺泡巨噬細(xì)胞中的作用

肺泡巨噬細(xì)胞可以清除肺泡表面的細(xì)菌，同時保護(hù)呼吸系統(tǒng)免受微生物感染[11]。肺泡巨噬細(xì)胞通過抑制人或動物體內(nèi)的PD-1/PD-L1信號通路，對MTB感染的先天免疫反應(yīng)的初始階段起重要作用，PD-1/PD-L1信號通路高表達(dá)與MTB感染之間存在相關(guān)性[12-13]。(1)在感染MTB的肺泡巨噬細(xì)胞中，PD-1和PD-L1水平升高，絲氨酸/蘇氨酸激酶(AKT)，又稱蛋白激酶B(protein kinase B,PKB)和哺乳動物靶標(biāo)雷帕霉素(mammalian trget of rapamycin,mTOR)水平降低。AKT和mTOR具有宿主抗菌功能，AKT和mTOR水平的抑制是CD4+T細(xì)胞激發(fā)宿主廣泛功能損傷的顯著因素[14]。推測AKT和mTOR水平降低有助于MTB在激活的肺泡巨噬細(xì)胞中的存活[15]。(2)H37Rv和卡介苗(BCG)感染可以促進(jìn)M1巨噬細(xì)胞的功能，從而提高CD11c、CD16和CD86蛋白水平和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)、核因子κB(nuclear factor κB, NF-κB)、白細(xì)胞介素17(interleukin-17,IL-17)、IL-2、IL-6、IL-17A和γ-干擾素(IFN-γ)的分泌，提高活性氧(reactive oxygen species,ROS)的陽性水平。TNF-α在MTB感染過程中對巨噬細(xì)胞的活化、凋亡以及趨化因子和細(xì)胞因子的產(chǎn)生起重要作用[16]。TNF-α通過NF-κB激活上調(diào)PD-L1水平，PD-L1可以介導(dǎo)NF-κB信號通路，參與MTB感染的免疫應(yīng)答[17-18]。IL-17A具有通過誘導(dǎo)自噬并動員嗜中性粒細(xì)胞激活巨噬細(xì)胞消滅MTB的作用[19]；IFN-γ主要由激活的CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞等產(chǎn)生，對MTB感染的控制起重要作用[20]；IL-2 主要作用是促進(jìn)CD8+T細(xì)胞活化為細(xì)胞毒性T細(xì)胞，具有殺滅MTB的功能[21]。IL-2與IFN-γ具有協(xié)同作用，IFN-γ、IL-2激活巨噬細(xì)胞通過氧依賴途徑殺死MTB[22]，同時可促進(jìn) Th1 細(xì)胞增殖，Th1 細(xì)胞免疫在抵抗MTB過程中起到了決定性的作用[23]。IL-6抑制IFN-γ誘導(dǎo)的結(jié)核分枝桿菌H37Rv感染巨噬細(xì)胞自噬；ROS的產(chǎn)生是宿主細(xì)胞對MTB入侵最早的先天免疫反應(yīng)之一，因?yàn)檠踝杂苫軌虻钟≡w在組織中定植，從而殺滅MTB[24-25]。(3)阻斷PD-L1有助于增加體外抗原特異性CD8+T細(xì)胞對IFN-γ激活的巨噬細(xì)胞的細(xì)胞毒性。在感染MTB的肺泡巨噬細(xì)胞中，B細(xì)胞淋巴瘤-2(Bcl-2)相關(guān)X蛋白(Bax)水平升高，Bcl-2水平降低，而抑制PD-1/PD-L1信號通路時，可以發(fā)生逆轉(zhuǎn)作用。Bax作為Bcl-2家族的促凋亡成員，通過與Bcl-2同源二聚作用介導(dǎo)細(xì)胞凋亡[26]。Bcl-2蛋白家族調(diào)控細(xì)胞凋亡，參與組織穩(wěn)態(tài)、發(fā)育和維持免疫[27]。Bcl-2的細(xì)胞保護(hù)作用來自于其抵抗Bax的能力，從而阻止肺泡巨噬細(xì)胞的凋亡。

推測PD-1/PD-L1信號通路促巨噬細(xì)胞凋亡的原因可能是，PD-1和PD-L1的相互作用導(dǎo)致PD-1胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域的ITIM和ITSM磷酸化，使T細(xì)胞抗原受體(T cell antigen receptor,TCR)信號通路中的蛋白脫磷酸化，并抑制TCR下游的磷酸肌醇3-激酶(phosphoinositol 3-kinase,PI3K)、PKB、mTOR、大鼠肉瘤(rat sarcoma,RAS)、絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase,MAPK)、細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶(extracellular regulatory protein kinases,ERPK)等信號通路，進(jìn)而抑制相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄，阻礙巨噬細(xì)胞周期的進(jìn)程和相關(guān)蛋白的表達(dá)，使Bcl-2中的促凋亡和抗凋亡蛋白表達(dá)比例失衡而導(dǎo)致巨噬細(xì)胞的凋亡[28]。以上結(jié)果表明，抑制PD-1/PD-L1信號通路可以增強(qiáng)肺泡巨噬細(xì)胞對MTB的先天免疫反應(yīng)，可能會減弱肺泡巨噬細(xì)胞中的MTB，提示其有可能成為結(jié)核病治療的新靶點(diǎn)。

二、PD-1/PD-L1 通路在結(jié)核病不同T細(xì)胞亞群中的作用

PD-1被確定為一種新的免疫衰竭標(biāo)志物，可抑制效應(yīng)T細(xì)胞反應(yīng)[29-30]。最近在HIV、丙型肝炎病毒和結(jié)核病等傳染病中觀察到PD-1與其配體之間相互作用在抑制T細(xì)胞反應(yīng)中的作用[31-36]。人類研究的數(shù)據(jù)顯示，PD-1在結(jié)核病發(fā)病機(jī)制中具有免疫抑制作用[36-37]。PD-1/PD-L1在結(jié)核病患者的T細(xì)胞、B細(xì)胞和單核細(xì)胞上表達(dá)均增強(qiáng)，阻斷PD-1/PD-L1通路可促進(jìn)T細(xì)胞增殖和IL-2、IFN-γ等細(xì)胞因子的分泌，誘導(dǎo)Th1反應(yīng)以控制胞內(nèi)MTB，有效的抗結(jié)核藥物可以降低PD-1的表達(dá)水平[37-38]。

研究表明，PD-1+和PD-L1+細(xì)胞頻率不僅在CD4+T細(xì)胞上顯著提高，而且在不同的CD4+T細(xì)胞亞群上也顯著提高[39-40]。(1)有效藥物治療后，反應(yīng)性T細(xì)胞和效應(yīng)性T細(xì)胞的PD-1表達(dá)均下降，即隨著結(jié)核病治療的成功，CD8+T、CD4+T和NK細(xì)胞上PD-1的表達(dá)下降，為PD-1在結(jié)核病發(fā)病機(jī)制中的免疫抑制作用提供了強(qiáng)有力的證據(jù)。(2)PD-1在調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)亞群上的表達(dá)在治療前后均無差異，說明PD-1在Treg發(fā)育和功能維護(hù)中具有特殊作用。 Treg是一類具有顯著免疫抑制作用的以表達(dá)叉頭框P3(forxhead boxP3, Foxp3)轉(zhuǎn)錄因子、CD25、CD4為細(xì)胞表型特征的T細(xì)胞亞群，它能夠抑制其他細(xì)胞的免疫應(yīng)答，在維持自身耐受、自身穩(wěn)定中起了極其重要的作用，PD-1介導(dǎo)的Treg細(xì)胞對同種異體T細(xì)胞具有抑制作用[39-40]。研究表明，PD-1/PD-L1通路可能通過一種新機(jī)制負(fù)向調(diào)控Treg增殖及其抑制功能，包括阻止IL-2驅(qū)動信號傳導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活蛋白5(signal transducer and activator of trascription 5, STAT5)磷酸化的機(jī)制[41]。在活動性結(jié)核病患者中，CD4+CD25-T細(xì)胞(Tresp)和CD4+CD25+Foxp3-低表達(dá)的效應(yīng)性T細(xì)胞(Teff)亞群上PD-L1的表達(dá)高于健康人群，但其確切作用尚不清楚。阻斷富集Treg細(xì)胞上表達(dá)的PD-1可以恢復(fù)保護(hù)性細(xì)胞因子(如IFN-γ)的產(chǎn)生，而且在Treg細(xì)胞上抑制PD-1的表達(dá)可防止產(chǎn)生T細(xì)胞的抗原特異性IFN-γ的凋亡。(3)PD-L1在樹突狀細(xì)胞上增加，對Treg細(xì)胞的增殖有促進(jìn)作用[42]。PD-1對Treg細(xì)胞的上調(diào)可能與肺結(jié)核中Treg的增殖有關(guān)。此外，經(jīng)過有效抗結(jié)核治療后臨床改善與Tresp和Teff細(xì)胞中PD-1表達(dá)的明顯降低相關(guān)，但在Treg細(xì)胞上PD-1的表達(dá)不明顯。因此，研究PD-1/PD-L1通路在不同 T細(xì)胞亞群中的表達(dá)特征和動態(tài)變化，可用作預(yù)測抗結(jié)核治療臨床療效的候選藥物。CD4亞群中PD-1/PD-L1通路的調(diào)節(jié)可能為結(jié)核病的控制提供免疫治療靶點(diǎn)[43]。

不同結(jié)核病分類中PD-1/PD-L1、PD-L2信號通路的免疫調(diào)控作用

一、PD-1/PD-L1、PD-L2 信號通路在結(jié)核性胸膜炎中的作用

一項(xiàng)有關(guān)結(jié)核性胸膜炎的研究顯示，當(dāng)胸膜間皮細(xì)胞(pleural mesenchymal cells,PMC)與來自不相干供體的胸膜CD4+T細(xì)胞共培養(yǎng)時，CD4+T細(xì)胞的增殖可以被抑制，而與抗PD-L1和(或)抗PD-L2單抗共培養(yǎng)可消除PMC誘導(dǎo)的抑制，這表明PD-1/PD-L1、PD-L2途徑抑制了CD4+T細(xì)胞的增殖，而未表明PD-1/PD-L1、PD-L2途徑以影響CD4+T細(xì)胞的凋亡。與漏出性積液相比，結(jié)核性胸膜炎的PMC的PD-L1、PD-L2表達(dá)要高得多，而且IFN-γ不僅上調(diào)了PD-1在CD4+T細(xì)胞上的表達(dá)，而且上調(diào)了PD-L1、PD-L2在PMC上的表達(dá)。因此，IFN-γ有可能作為結(jié)核性胸膜炎的診斷標(biāo)志物[44]。

有數(shù)據(jù)顯示，PD-1單抗促進(jìn)了CD4+T細(xì)胞黏附，而沒有上調(diào)相應(yīng)的細(xì)胞黏附分子和血管細(xì)胞黏附分子受體，說明PMC上的PD-1/PD-L1、PD-L2通路選擇性抑制CD4+T細(xì)胞的增殖和黏附活性。在結(jié)核性胸膜炎中，PD-1的濃度、CD4+T細(xì)胞上PD-1的表達(dá)以及PMC上PD-L1、PD-L2 的表達(dá)都增加了，并且MTB特異性抗原刺激釋放IFN-γ也促進(jìn)了結(jié)核性胸膜炎中PD-1/PD-L1、PD-L2 的上調(diào)[45-46]。

二、PD-1/PD-L1、PD-L2信號通路在粟粒性肺結(jié)核中的作用

由PD-1介導(dǎo)的異常/過度抑制可能會損傷宿主對MTB的免疫力，從而導(dǎo)致粟粒性肺結(jié)核。在分枝桿菌抗原的作用下活化Th1細(xì)胞產(chǎn)生IFN-γ和TNF-α，這對巨噬細(xì)胞活化和控制細(xì)菌復(fù)制至關(guān)重要[47]。各種T細(xì)胞亞群和抗原呈遞細(xì)胞之間的作用對于誘導(dǎo)T細(xì)胞反應(yīng)很重要。

和健康對照組比較，在粟粒性肺結(jié)核支氣管肺泡灌洗液中表達(dá)PD-1、PD-L1和PD-L2陽性CD3 T細(xì)胞明顯升高，表達(dá)PD-L1陽性CD19 B細(xì)胞明顯增加，說明PD-1和PD-L1 對粟粒性肺結(jié)核病變部位的局部免疫反應(yīng)抑制起著關(guān)鍵性作用。阻斷PD-1通路，粟粒性肺結(jié)核患者的外周血和支氣管肺泡灌洗液中MTB特異性T細(xì)胞的凋亡明顯減少。這表明PD-1在結(jié)核病患者肺部病變環(huán)境中的過度表達(dá)誘導(dǎo)效應(yīng)T細(xì)胞凋亡率升高。

在粟粒性肺結(jié)核患者病變部位，PD-1選擇性地抑制具有保護(hù)作用的MTB特異性T細(xì)胞，反而使產(chǎn)生抑制性IL-4因子細(xì)胞免受損傷，從而使局部免疫功能狀態(tài)更加惡化，破壞了保護(hù)性Th1反應(yīng)，抑制宿主免疫力，導(dǎo)致無法在粟粒性肺結(jié)核的病變部位引發(fā)足夠水平的效應(yīng)免疫。阻斷PD-1后，粟粒性肺結(jié)核患者的支氣管肺泡灌洗液中產(chǎn)生抗原特異性IFN-γ的T細(xì)胞增加是最明顯的，這表明PD-1介導(dǎo)對產(chǎn)生IFN-γ的效應(yīng)T細(xì)胞的抑制程度最高，PD-1與產(chǎn)生IFN-γ、TNF-α和IL-2和加快細(xì)胞凋亡的細(xì)胞數(shù)量減少有關(guān)。阻斷PD-1通路后明顯提高了產(chǎn)生TNF-α因子和IFN-γ因子CD4+T細(xì)胞的頻率，可明顯提高粟粒性肺結(jié)核患者支氣管肺泡灌洗液中的多功能T細(xì)胞(IFN-γ/TNF-α和IFN-γ/IL-2)水平。抑制PD-1通路不僅恢復(fù)了產(chǎn)生單個細(xì)胞因子的T細(xì)胞，更重要的是恢復(fù)了粟粒性肺結(jié)核病變部位的多功能效應(yīng)T細(xì)胞。阻斷PD-1/PD-L1通路會恢復(fù)保護(hù)性T細(xì)胞反應(yīng)。因此，MTB通過PD-1/PD-L1、PD-L2通路改變粟粒性肺結(jié)核病變部位的Th1和Th2平衡，逃避宿主免疫應(yīng)答，從而有利于疾病播散[48]。阻斷PD-1/PD-L1、PD-L2通路有利于粟粒性肺結(jié)核患者的免疫力恢復(fù)和疾病的康復(fù)，將成為未來控制和治療粟粒性肺結(jié)核的新方法。

PD-1/PD-L1、PD-L2通路對結(jié)核病治療的影響

一、PD-L1 抗體可抑制結(jié)核病復(fù)發(fā)

有研究顯示，結(jié)核病治療后CD4+T細(xì)胞表面的PD-1表達(dá)降低[49]。結(jié)核病治療強(qiáng)化期PD-1、PD-L1和PD-L2表達(dá)下降，治愈的結(jié)核病患者血液中PD-L1和PD-L2表達(dá)細(xì)胞的頻率降低，每個細(xì)胞的PD-L1和PD-L2表達(dá)減少[38]。另一項(xiàng)研究同樣顯示，在活動性結(jié)核病患者中，PD-1在B細(xì)胞、單核細(xì)胞和T細(xì)胞表面的表達(dá)升高，化療可導(dǎo)致PD-1通路的負(fù)向調(diào)節(jié)[37]。孫萌萌等[50]利用功能性PD-L1單抗阻斷巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的 PD-1/PD-L1通路，研究其對小鼠結(jié)核治療后復(fù)發(fā)的免疫干預(yù)作用和機(jī)制。結(jié)果顯示，小鼠感染H37Rv 2周后，當(dāng)異煙肼和異煙肼聯(lián)合PD-L1單抗分別治療4周之后，肺、脾和肝荷菌量均較模型對照組明顯降低，肉芽腫樣病變也明顯減輕，但是兩個治療組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而在復(fù)發(fā)期，相比較于異煙肼治療組，異煙肼聯(lián)合PD-L1單抗治療組能夠明顯降低復(fù)發(fā)期組織荷菌量，減輕病理改變。可見，PD-L1 抗體能促進(jìn)結(jié)核感染的巨噬細(xì)胞凋亡，顯著抑制結(jié)核病復(fù)發(fā)；但目前尚不完全清楚結(jié)核分枝桿菌潛伏感染、健康接觸者和結(jié)核病患者PD-1表達(dá)差異不大，但在結(jié)核病治療2個月后PD-1表達(dá)卻明顯下降的原因，推測可能是由于結(jié)核病患者表達(dá)PD-1的CD4+T細(xì)胞凋亡明顯增多，隨著抗原刺激的去除，凋亡T細(xì)胞逐漸從循環(huán)中消失，并且需要更長時間才能補(bǔ)充；CD8+T細(xì)胞PD-1 水平隨著結(jié)核病治療的成功而下降，其下降方式比CD4+T細(xì)胞更明顯，但程度低于NK細(xì)胞。

二、有效抗結(jié)核強(qiáng)化治療可抑制PD-1/PD-L1表達(dá)

活動性結(jié)核病和分枝桿菌感染導(dǎo)致PD-1/PD-L1在NK細(xì)胞上的表達(dá)更高，從而導(dǎo)致其效應(yīng)功能(如細(xì)胞因子的產(chǎn)生)受到抑制[36]，在強(qiáng)化治療階段，NK細(xì)胞和T細(xì)胞顯示出從免疫系統(tǒng)抑制中恢復(fù)，發(fā)揮其效應(yīng)功能，結(jié)核病明顯好轉(zhuǎn)。另一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)同樣的機(jī)制，即NK細(xì)胞PD-1表達(dá)水平與新診斷結(jié)核病患者的MTB負(fù)荷相關(guān)，治療可致PD-1表達(dá)下降[51]。PD-1表達(dá)可導(dǎo)致產(chǎn)生IFN-γ的NK細(xì)胞的凋亡，但不會導(dǎo)致產(chǎn)生IL-4的細(xì)胞凋亡。在小鼠體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，PD-1通過抑制Th1細(xì)胞因子分泌和T細(xì)胞發(fā)育的T盒轉(zhuǎn)錄因子、GATA結(jié)合蛋白3(GATA-3)和轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子Eomesodermin來影響CD4+和CD8+T細(xì)胞效應(yīng)器功能[52]。在結(jié)核病治療有效的強(qiáng)化階段，外周血中PD-1/PD-L1 在T細(xì)胞和NK細(xì)胞的表達(dá)下降，這種下降的程度可能取決于每種細(xì)胞類型在結(jié)核病免疫反應(yīng)中的作用。與結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者相比，活動性結(jié)核病患者中的PD-L1表達(dá)較高，有效的強(qiáng)化抗結(jié)核治療可以抑制PD-1/PD-L1信號通路作用的發(fā)揮。

三、PD-1/PD-L1、PD-L2抗體可導(dǎo)致MTB再激活

通過對PD-1基因敲除小鼠的研究表明，感染MTB的小鼠的存活率降低[53-55]?？赡苁怯捎赑D-1敲除動物中異常升高的炎癥反應(yīng)，伴有過度的中性粒細(xì)胞浸潤和壞死，對其生存產(chǎn)生致命影響[56]。有研究發(fā)現(xiàn)用一種對PD-1具有高親和力的單克隆抗體以不同劑量阻斷PD-L1和PD-L2的相互作用，反而促進(jìn)了MTB的生長，而這種生長可以通過應(yīng)用抗TNF-α抗體而發(fā)生逆轉(zhuǎn)，這證實(shí)了過量的TNF-α是PD-1抑制劑引起MTB生長加快的主要驅(qū)動因素[57]。PD-1/PD-L1通路抑制劑的劑量依賴性可能在促炎反應(yīng)和抗炎反應(yīng)之間起到微妙的平衡作用。這種平衡是不引起病理改變的必要條件。不同的模型也證實(shí)，過量的TNF-α?xí)鹧装Y反應(yīng)；有研究表明，TNF-α抑制斑馬魚巨噬細(xì)胞和人肺泡巨噬細(xì)胞的MTB生長[58-59]。而在人類細(xì)胞中，過量的TNF-α可以增加MTB的生長[60-61]。在活動性結(jié)核病患者中，MTB特異性T細(xì)胞的TNF-α表達(dá)增加與影像學(xué)表現(xiàn)嚴(yán)重程度具有相關(guān)性[62-65]。同樣，使用PD-1阻斷劑治療癌癥患者后發(fā)展成為肺結(jié)核的病例已有報道，例如，鼻咽癌患者在使用PD-1阻斷治療后死于播散性結(jié)核?。籑erkel細(xì)胞癌患者中檢測MTB特異性免疫反應(yīng)陽性，該患者發(fā)展成為PD-1/PD-L1檢查點(diǎn)阻斷劑相關(guān)聯(lián)的結(jié)核??；晚期非小細(xì)胞肺癌患者使用PD-1抑制劑后合并肺結(jié)核，患者在接受Pembrolizumab 單抗藥物免疫治療后發(fā)展成為肺結(jié)核，可能是在免疫功能低下狀態(tài)，PD-1抑制劑進(jìn)一步抑制免疫細(xì)胞功能所致[66]；Lee等[67]對霍奇金淋巴瘤患者使用PD-1抑制劑使結(jié)核病再激活，表明PD-1在結(jié)核病不同階段的穩(wěn)態(tài)作用被打亂。在接受抗PD-1治療后，血液中產(chǎn)生IFN-γ的MTB特異性CD4+T細(xì)胞增多，并且?guī)讉€月后出現(xiàn)了結(jié)核瘤，表明阻斷PD-1通路可促進(jìn)Th1功能過表達(dá)，可能會增加人類結(jié)核病的風(fēng)險或嚴(yán)重程度[68]。綜上，阻斷PD-1/PD-L1、PD-L2通路可引起異常升高的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致MTB再激活。進(jìn)一步深入探索PD-1/PD-L1通路抑制劑的治療劑量，維持促炎反應(yīng)和抗炎反應(yīng)之間的平衡，防止MTB再激活而導(dǎo)致結(jié)核病發(fā)生惡化進(jìn)展，將是未來研究的重點(diǎn)內(nèi)容。

總結(jié)和展望

PD-1/PD-L1、PD-L2通路在調(diào)控結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中起著重要作用。阻斷PD-1/PD-L1、PD-L2通路可能會增強(qiáng)病變部位保護(hù)性T細(xì)胞作用(包括多功能T細(xì)胞)，或可修復(fù)結(jié)核病患者的宿主免疫反應(yīng)。過度使用PD-1抑制劑可能會破壞PD-1/PD-L1、PD-L2通路對免疫細(xì)胞的調(diào)控作用引起免疫病理損傷。未來，隨著對PD-1/PD-L1、PD-L2通路免疫調(diào)控作用機(jī)制的深入探索，PD-1、PD-L1、PD-L2有可能作為生物標(biāo)志物來監(jiān)測結(jié)核病患者的宿主免疫力和疫苗保護(hù)力，同時監(jiān)測PD-1及配體的動態(tài)變化，可用于評估結(jié)核病的治療指標(biāo)。因此，PD-1/PD-L1、PD-L2通路作為免疫檢測點(diǎn)在結(jié)核病中的免疫調(diào)控機(jī)制以及在結(jié)核病免疫治療中的潛在應(yīng)用價值還值得更深入研究，以期能為開辟結(jié)核病診斷和治療新方法提供新思路。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)劉琪：文獻(xiàn)檢索和文章撰寫；梁建琴：文章指導(dǎo)和審校