李科翰 黃文斌 朱雪瓊

人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor-2,HER2）基因即酪氨酸激酶受體2（Erb-B2 receptor tyrosine kinase 2,ERBB2）基因，位于人17號染色體q12-21，編碼相對分子質(zhì)量為185 000的跨膜受體樣蛋白。HER2蛋白可以促進血管生成，增加血管通透性，為腫瘤提供豐富營養(yǎng)，從而顯著增強腫瘤的侵襲能力[1-2]。HER2基因異?；罨鶎?dǎo)致腫瘤形成[3]。研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌組織中存在HER2基因異常擴增和（或）蛋白過表達，對此類患者應(yīng)用HER2蛋白人源性單克隆抗體進行靶向治療，可取得較好療效[4-5]。在婦科實體腫瘤中，HER2基因突變、擴增及過表達與其他功能重要的基因突變共存，如在宮頸癌中與磷脂酰肌醇-4,5-二磷酸肌醇-3-激酶（phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-kinase catalytic subunit alpha,PIK3CA）、Kirsten大鼠肉瘤病毒癌基因同源物（Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog,KRAS）突變共存，在卵巢癌中與黑色素瘤相關(guān)抗原A9（melanoma associated antigens 9,MAGE-A9）突變共存，在子宮內(nèi)膜癌中與 乳腺癌1號基因（breast cancer susceptibility gene 1,BRCA1）突變共存等[6-8]。HER2基因擴增和蛋白過表達在腫瘤的致瘤轉(zhuǎn)化和發(fā)展中起關(guān)鍵作用[9]。本文就HER2基因在宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌和輸卵管癌等婦科惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中的作用、對腫瘤生物學(xué)行為的影響及其在治療療效和預(yù)后評估等方面的研究進展作一綜述，便于進一步探索婦科惡性腫瘤的早期診斷及后續(xù)靶向治療，為婦科腫瘤的診斷和治療提供新思路。

1 HER2基因與宮頸癌

1.1 HER2基因與宮頸癌發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系研究顯示，HER2基因異常表達與宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)。孫新超等[10]對45例宮頸腺癌、45例宮頸鱗癌、35例正常宮頸組織進行了免疫組化檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HER2基因下游產(chǎn)物p185蛋白在宮頸腺癌組織中的陽性率為24.4%，鱗癌組織中的陽性率為17.8%，正常組織中無表達。HER2基因的表達與宮頸癌組織學(xué)分期存在正相關(guān)。郎賓等[11]檢測了60例不同病理分期宮頸癌手術(shù)切除標本，其中Ⅰ期18例、Ⅱ期29例、Ⅲ期13例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)宮頸癌中HER2蛋白的陽性率為68.3%，而正常宮頸上皮組織中為20%；此外，隨病理分期升級，HER2蛋白陽性率逐漸上升，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分別為44.4%、75.7%、84.6%。張芳等[12]對宮頸微偏腺癌進行臨床病理學(xué)分析，免疫組化檢測發(fā)現(xiàn)5例宮頸微偏腺癌中，HER2免疫表型陰性2例，1（+）2例，2（+）1例，可見HER2基因在宮頸腺癌組織中也有相應(yīng)的表達。Shi等[13]利用免疫組化法在57.4%（123/209）的腺癌樣本中鑒定出HER2蛋白，其中1（+）62例，2（+）38例，3（+）23例。但也有研究認為，總體上，HER2蛋白表達和HER2基因擴增在宮頸上皮內(nèi)瘤變和浸潤性癌中并不常見。Lesnikova等[14]檢查了814個甲醛固定石蠟包埋的宮頸組織，其中7.9%（64例）的樣本檢測到HER2蛋白中度或強免疫組化陽性，10.7%（87例）樣本檢測到HER2基因多體型，0.6%（5例）的樣本低/臨界擴增，0.5%（4例）的樣本擴增。因此認為HER2基因在宮頸癌形成的發(fā)展和進展中沒有主要作用。這提示不同人種間HER2基因?qū)m頸癌的影響可能存在差異。

1.2 HER2基因在宮頸癌中的潛在作用機制NF-κB與人類癌癥的發(fā)生、進展和治療抵抗有關(guān)。HER2為NF-κB通路的上游信號分子，其突變會導(dǎo)致NF-κB信號傳導(dǎo)升高，刺激與細胞轉(zhuǎn)移、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）依賴的血管生成和端粒酶介導(dǎo)的細胞永生有關(guān)的基因轉(zhuǎn)錄，例如細胞周期蛋白D1（cyclin D1,CCND1）和骨髓細胞瘤病毒癌基因（cellular-myelocytomatosis viral oncogene,cmyc）[15]。Wen等[16]從基因拷貝數(shù)入手，尋找異常調(diào)控基因，發(fā)現(xiàn)宮頸癌中HER2基因等5個驅(qū)動基因與免疫細胞浸潤有較強的相關(guān)性，提示其參與的通路可能起到調(diào)節(jié)免疫細胞浸潤的作用；此外，在HER2基因擴增的樣本中還發(fā)現(xiàn)TGF-beta信號通路被高度激活，這提示HER2基因與TGF-beta信號之間可能存在串?dāng)_。1.3 HER2基因在宮頸癌治療中的應(yīng)用Zammataro等[17]將酪氨酸激酶抑制劑作用于HER2基因突變的宮頸癌CVX-3和CVX-4細胞系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HER2基因突變的腫瘤組中阿法替尼和來那替尼的半抑制濃度（0.418±0.065和0.175±0.008 μmol/L）明顯低于非HER2基因突變的腫瘤對照組（1.589±0.071和0.420±0.018 μmol/L）；并在HER2基因突變的宮頸癌異種移植物中發(fā)現(xiàn)每日予25 mg/kg的阿法替尼或40 mg/kg的來那替尼，1個月后抑制腫瘤生長效果顯著。Wen等[16]發(fā)現(xiàn)HER2蛋白在宮頸癌化療有應(yīng)答者中的表達量明顯高于無應(yīng)答者，表明HER2基因可以作為評價化療反應(yīng)敏感程度的輔助指標。

1.4 HER2基因與宮頸癌預(yù)后的關(guān)系Halle等[18]采用免疫組化法檢測了401例宮頸癌組織標本中的p185蛋白，結(jié)果發(fā)現(xiàn)21%的宮頸癌組織HER2基因高水平表達；繪制Kaplan-Meier生存曲線發(fā)現(xiàn)，血管間隙浸潤、組織學(xué)類型和腫瘤大小為宮頸癌獨立預(yù)后指標。Xiang等[6]對浸潤性宮頸癌進行了Sanger測序，結(jié)果在32例（3.15%）宮頸浸潤癌患者中檢測到體細胞HER2基因突變，并發(fā)現(xiàn)HER2基因突變型患者的預(yù)后比野生型要差。

2 HER2基因與卵巢癌

2.1 HER2基因在卵巢癌中的表達關(guān)于HER2基因在卵巢癌組織中異常表達的研究報道甚多。Mohammed等[19]采用免疫組化法和原位顯色法檢測了212例漿液性或黏液性卵巢腫瘤石蠟切片中HER2蛋白的表達情況，包括有正常卵巢或輸卵管組織，交界性卵巢腫瘤，65例良性卵巢腫瘤，73例惡性腫瘤以及18例轉(zhuǎn)移瘤。結(jié)果發(fā)現(xiàn)正常組織和良性腫瘤組織（30例）未見HER2基因表達，交界性卵巢腫瘤（26例）中HER2蛋白呈陽性染色，但未見HER2基因過表達；在1.8%的原發(fā)漿液性癌和15.0%原發(fā)黏液性癌中發(fā)現(xiàn)HER2基因過表達；HER2基因擴增見于4例標本，其中原發(fā)黏液性癌2例，轉(zhuǎn)移性黏液性癌2例。Penyige等[20]從miRNA入手，找尋差異表達miRNA的靶基因。他們對18例卵巢癌國際婦產(chǎn)科協(xié)會（Federation International of Gynecology and Obstetrics,FIGO）Ⅰ、Ⅲ和Ⅳ期各6例）患者以及6例健康女性的血漿樣本進行循環(huán)miRNA表達分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)17個miRNA在實驗組和健康組之間有顯著表達差異，這17個miRNA的靶基因中包括了HER2基因。

2.2 HER2基因在卵巢癌中的潛在作用機制Zhu等[21]發(fā)現(xiàn)HER2基因通過MAPK/PI3K/HER2信號通路在卵巢癌中產(chǎn)生作用，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)HER2基因存在其他作用機制。劉芬芬等[22]發(fā)現(xiàn)卵巢癌細胞株SKOV3中HER2基因高表達。用慢病毒構(gòu)建HER2基因敲低細胞模型（SKOV3-shHER2），Transwell實驗和劃痕實驗檢測發(fā)現(xiàn)，SKOV3-shHER2加入表皮生長因子（epidermal growth factor,EGF）和人重組WNT3a蛋白后，細胞遷徙能力增強，而加入β-連環(huán)蛋白轉(zhuǎn)錄抑制劑iCRT14后細胞遷移能力明顯減弱。這提示卵巢癌細胞中HER2基因與Wnt/β-catenin信號通路存在關(guān)系，發(fā)揮共同促進卵巢癌細胞轉(zhuǎn)移的作用。

2.3 HER2基因在卵巢癌治療中的應(yīng)用Wang等[23]通過四甲基偶氮唑藍（MTT）實驗和集落形成實驗評價了EGF受體抑制劑拉帕替尼和納拉替尼對HER2蛋白陽性卵巢癌細胞生長的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)拉帕替尼和納拉替尼處理均能顯著抑制人卵巢癌細胞株IGROV的增殖。細胞劃痕實驗結(jié)果顯示，對SKOV3細胞，對照組和拉帕替尼處理組在36 h后細胞劃痕愈合率超過60%，但納拉替尼處理組細胞劃痕愈合率不到50%；對IGROV細胞，對照組60 h后細胞劃痕愈合率接近60%，而相同時間點的拉帕替尼和納拉替尼處理組分別為33%和15%。可見相比拉帕替尼，納拉替尼在抑制卵巢癌細胞遷移方面更有效。曲妥珠單抗是一類HER2基因特異性單克隆抗體，主要靶向HER2蛋白受體胞外段的第4個結(jié)構(gòu)域，為第1個獲得臨床批準的通過靶向HER2基因途徑治療HER2基因相關(guān)疾病的藥物。劉雅坤等[24]發(fā)現(xiàn)曲妥珠單抗可抑制SKOV3細胞增殖，增加細胞凋亡率，并將細胞周期阻滯在G0/G1期，可見曲妥珠單抗對HER2基因陽性乳腺癌患者治療有明顯療效。

3 HER2基因與子宮內(nèi)膜癌

3.1 HER2基因在子宮內(nèi)膜癌中的表達程倩[25]對52例子宮內(nèi)膜癌組織進行了免疫組化染色，結(jié)果發(fā)現(xiàn)67.3%（35例）的子宮內(nèi)膜癌組織HER2蛋白陽性；且HER2基因的表達與子宮內(nèi)膜癌的臨床分期、組織學(xué)分級、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及肌層浸潤深度存在正相關(guān)。Kalogiannidis等[26]隨訪了77例Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌患者，其中14例（18.2%）檢測到了HER2基因的表達；同時在FIGOⅡ-Ⅳ期和腫瘤直徑＞2 cm的患者組織中，HER2基因的表達明顯增加。多因素Cox回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，HER2蛋白表達量是Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌的獨立預(yù)后因素。提示HER2基因在子宮內(nèi)膜原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移病灶中的表達也是不同的。

3.2 HER2基因在子宮內(nèi)膜癌中的潛在作用機制Fader等[27]發(fā)現(xiàn)HER2基因在子宮漿液性癌中高度表達，48.0%的病例存在PIK3CA突變和/或PIK3CA擴增，而PIK3CA基因在HER2基因的下游通路同源性磷酸酶-張力蛋白（phosphatase and tensin homolog,PTEN）/蛋白激酶B（protein kinase B,Akt）的激活中發(fā)揮作用。3.3 HER2基因在子宮內(nèi)膜癌治療中的應(yīng)用目前大多數(shù)學(xué)者認為，聯(lián)合化療可能是一種可行的治療選擇。Fader等[28]發(fā)現(xiàn)HER2基因過表達的晚期和復(fù)發(fā)性子宮漿液性癌患者在化療中加入曲妥珠單抗，可顯著提高無進展生存期。以接受卡鉑+紫杉醇治療的患者為對照組，以接受卡鉑+紫杉醇+曲妥珠單抗治療的患者為實驗組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受初級治療的對照組和實驗組，Ⅲ/Ⅳ期患者中位無進展生存期分別為9.3和

17.9 個月，復(fù)發(fā)性疾病患者的中位無進展生存期分別為6.0和9.2個月。由此可見，利用曲妥珠單抗聯(lián)合化療進行抗HER2基因靶向治療，對晚期和復(fù)發(fā)性子宮漿液性癌患者療效較好。

3.4 HER2基因與子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的關(guān)系Lapi ska-Szumczyk等[29]采用免疫組化法分析了雌激素受體（estrogen receptor,ER）、孕激素受體（progesterone receptor,PR）和HER2蛋白在原發(fā)性子宮內(nèi)膜癌中的水平，對ER+/PR+/HER2+、ER+/PR+/HER2-、ER-/PR-/HER2+、ER-/PR-/HER2-等4種分子亞型分類患者的疾病分期、分級、組織學(xué)類型、肌層浸潤、宮頸浸潤和轉(zhuǎn)移情況的比較發(fā)現(xiàn)，ER-/PR-/HER2+亞型預(yù)后最差，ER+/PR+/HER2-亞型預(yù)后最好，ER-/PR-/HER2+亞型表現(xiàn)出異常的侵襲性腫瘤特征。于江燕等[8]對79例經(jīng)腹廣泛或次廣泛性全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者進行為期5年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HER2蛋白陽性患者5年生存率為69.8%，陰性患者為92.3%，提示HER2蛋白陽性患者的5年生存率低于HER2蛋白陰性表達患者。

4 HER2基因與輸卵管癌

4.1 HER2基因在輸卵管癌中的表達Nafisi等[30]研究了14例漿液性輸卵管上皮內(nèi)癌（serous tubal intraepithelial carcinoma,STICs）的免疫表型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有的STICs都呈HER2基因陰性。Nofech-Mozes等[31]對56例來源于卵巢、37例來源于子宮內(nèi)膜、6例來源于輸卵管、5例來源于原發(fā)性腹膜和3例來源于子宮頸的漿液性癌進行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅7例子宮漿液性癌（18.9%）HER2基因過表達，其余部位的漿液性癌HER2蛋白均為陰性。可見輸卵管癌中HER2基因無明顯表達。Nowee等[32]檢測了27例漿液性輸卵管癌（fallopian tube carcinoma,FTC）組織和10例正常輸卵管組織中的HER2蛋白水平，并分析其與腫瘤分期、分級的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)正常輸卵管組織和所有Ⅰ期FTCs中（6例）均未檢測到HER2蛋白，Ⅱ～Ⅳ期FTCs中有57.0%出現(xiàn)了HER2基因過表達，這提示HER2基因沒有參與輸卵管癌變的早期反應(yīng)，而是參與其后期的進展。

4.2 HER2基因在輸卵管癌治療中的應(yīng)用展望HER2基因的研究對探索輸卵管癌的治療具有一定意義。目前已有部分研究表明HER2基因靶向治療在其他婦科腫瘤中具有一定效果[17，23，28]，但尚缺少在輸卵管癌治療中的相應(yīng)研究。相信進一步的研究將促進HER2基因在治療輸卵管癌中的有效應(yīng)用。

5 小結(jié)

綜上所述，HER2基因與婦科惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及患者的不良預(yù)后相關(guān)。HER2基因在宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌中存在高表達，導(dǎo)致細胞內(nèi)酪氨酸激酶殘基磷酸化[33]，最終促進細胞增殖、分化、遷移和生存[34-35]。但在輸卵管癌中是否高表達仍存在爭議。因此，進一步探索HER2基因在婦科惡性腫瘤癌細胞發(fā)生、發(fā)展中的生物學(xué)機制，可為婦科腫瘤的及時診治提供幫助。