呂小偉 陳林路 磊方斌

脊柱疾病可發(fā)生于不同年齡段的患者，且常常嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。醫(yī)生對于此類疾病治療后的評估多數(shù)依據(jù)并發(fā)癥發(fā)生率和影像學(xué)表現(xiàn)，如出血量、感染率、力線是否糾正、植骨是否融合、內(nèi)固定有無松動等臨床報告結(jié)局，但實際工作中這些內(nèi)容無法真實反映治療對于患者生理、心理、社會狀態(tài)的影響。隨著“以患者為中心”的醫(yī)學(xué)服務(wù)理念不斷深入，從患者角度出發(fā)提供疾病及手術(shù)相關(guān)的各類體驗顯得愈發(fā)重要?；颊邎蟾娼Y(jié)局測量（patient-reported outcome measures,PROMs）是患者基于自身感受完成的評價，是臨床報告結(jié)局的重要補(bǔ)充。醫(yī)患關(guān)系中，患者會向護(hù)理人員傾訴治療后的主觀感受，這種來自患者的反饋對臨床判斷、護(hù)理策略制定和落實具有重要意義。脊柱疾病PROMs量表分為普適性和特異性兩類，普適性量表如簡明健康調(diào)查量表（short form,SF）36、SF-12、五維歐洲生活質(zhì)量評價（European quality of life-5 dimensions,EQ-5D）等，側(cè)重于患者身心健康狀況的整體評價，和脊柱疾病聯(lián)系不緊密，特異度及靈敏度較低。特異性量表則著重于評價如頸椎病、腰椎間盤突出、腰椎管狹窄等各類脊柱疾病診療前后所表現(xiàn)的癥狀，如疼痛（含軀干疼痛和肢體放射痛）、肢體運動功能障礙、大小便功能障礙等，但對于患者生活質(zhì)量的整體評價可能存在不足。在實際應(yīng)用中，這些量表并沒有被合理利用，為此，本文對主要特異性量表的起源、內(nèi)容、應(yīng)用現(xiàn)狀及目前存在的問題作一綜述，為臨床和護(hù)理工作決策提供參考。

1 脊柱主要特異性PROMs量表的起源、內(nèi)容及應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 腰椎評價指標(biāo)

1.1.1 Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）ODI于1976年由Fairbank等[1]制定，經(jīng)國際腰椎研究學(xué)會（International Society for the Study of the Lumbar Spine,ISSLS）廣泛傳播。ODI采用問卷調(diào)查方式對患者疼痛、生活自理、提物、步行、坐位、站立、睡眠、性生活、社會活動、旅游等10個方面進(jìn)行評價，每個方面根據(jù)嚴(yán)重程度計0～5分，計算受試者分?jǐn)?shù)占所回答項目總分的百分比，即為ODI分值[2]。由于簡便易懂，ODI指數(shù)已成為最廣泛的腰痛評價指標(biāo)[3-7]。鄭光新等[8]將ODI翻譯成中文版，保留了除性生活外的其余9項指標(biāo)（最高分為45分），同時調(diào)整部分項目使其更符合國人習(xí)慣。但由于ODI沒有直接評估患者情緒或心理的題目，對輕中度腰痛患者沒有對應(yīng)選項，靈敏度不強(qiáng)，患者容易給出模棱兩可的答案。

1.1.2 Roland-Morris功能障礙問卷表（Roland-Morris disability questionnaire,RMDQ）1976年Roland和Morris首次提出RMDQ，該問卷由24個問題組成，均用“由于腰背痛”加以限制，以區(qū)分其他原因所致的功能障礙，用于評價測試前24 h內(nèi)的患者狀況。這些問題涵蓋行走、站立、彎腰、臥床、穿衣、睡眠、生活自理、日?；顒拥?個方面，回答“是”計1分，“否”計0分，實際得分為0～24分。原版RMDQ還包含1個疼痛量表，但目前已被SF-36量表代替[9]。RMDQ被多數(shù)學(xué)者認(rèn)為具有中等到優(yōu)良的效度[6，10]，結(jié)構(gòu)效度優(yōu)于ODI，更適合評價腰背痛治療前后的短期變化，但由于缺乏精神和社會健康方面的評估，該量表對重度功能障礙的患者不太敏感。

1.1.3 核心結(jié)果測量指數(shù)（core outcome measures index,COMI）COMI包含6個核心指標(biāo)，分別是腰痛/下肢反射痛、腰痛所致的日常工作影響程度、腰痛所致的一般健康狀況或幸福感、腰痛所致的日常活動中止天數(shù)(近4周內(nèi))、腰痛所致的社會活動中止天數(shù)(近4周內(nèi))以及對腰腿痛治療的評價等[11]。除了日?；顒雍蜕鐣顒拥闹兄挂蕴旌饬客?，其他評價以0～5分量化。該量表被國際注冊機(jī)構(gòu)Spine Tango用于記錄所有患者的臨床數(shù)據(jù)，以評估脊柱手術(shù)的有效性和安全性[12]。Ferrer等[13]的研究認(rèn)為，COMI量表可重復(fù)性和內(nèi)部一致性良好，有效性與SF-36及ODI相近，靈敏度同ODI。

1.1.4 Quebec腰痛障礙評分量表（Quebec back pain disability scale,QBPDS）QBPDS由20個問題組成，涵蓋生活自理、睡眠、上樓、坐下、站立、搬物、彎腰、運動和家務(wù)等日常活動，社會生活及性生活狀況不在評價范圍內(nèi)[14]。每個問題的答案分為6檔，分值為0～5分，0分表示“完成毫不費力”，5分表示“不能完成”，總分100分，分值越高表示功能越差。由于對功能變化較為敏感，QBPDS更適合用于臨床療效評價和患者康復(fù)過程的監(jiān)測，但同時由于缺乏相關(guān)項目，有時候需與疼痛評價量表結(jié)合。目前該量表翻譯版本較少，使用不及RMDQ和ODI廣泛。

1.1.5 日本骨科協(xié)會評分表（Japanese orthopaedic association，JOA）-29 JOA-29是一套用于評價腰椎疾病療效的工具，包括癥狀、體征、日?；顒雍桶螂坠δ艿?項評分，每項有1個或多個問題，總分29分，分值越低則功能障礙越明顯[15]。此后JOA推出的下腰痛問卷調(diào)查表（Japanese orthopaedic association back pain evaluation questionnaire,JOABPEQ）[15]被認(rèn)為是前者的升級版本。該問卷包含5個分量表25個項目：腰痛（4項）、腰椎功能（6項）、行走能力（5項）、社會生活功能（4項）和心理健康（7項），相較于前者，JOABPEQ減少了膀胱功能的比重，減輕了老年人其他原因所致膀胱功能障礙的影響。該表于2018年被引入國內(nèi)，證實具有較高的內(nèi)部一致性和可重復(fù)性[16]，可為國人評估下腰痛提供參考。

1.1.6 Zurich跛行問卷（Zurich claudication questionnaire,ZCQ）ZCQ跛行問卷專門用于評價腰椎管狹窄結(jié)局[17]，內(nèi)容包括特定癥狀的嚴(yán)重程度、身體功能和整體滿意度。其中“癥狀嚴(yán)重程度”主要關(guān)注患者背部和腿部的平衡障礙、疼痛和神經(jīng)缺血癥狀，“身體功能”主要關(guān)注患者步行活動的能力，“患者滿意度”則用來反映患者對手術(shù)的總體滿意度、疼痛緩解情況、行走能力以及術(shù)后做家務(wù)或工作的能力。評分標(biāo)準(zhǔn)為癥狀嚴(yán)重程度7項，每項1～5分，功能障礙5項，每項1～4分，治療滿意度6項，每項1～4分，得分越高表明椎管狹窄越嚴(yán)重。該問卷目前已被翻譯成多種語言，成為評估椎管狹窄患者治療效果的主要指標(biāo)之一[18-20]，在兩組評價脊柱動態(tài)穩(wěn)定裝置（X-STOP，瑞士美敦力）有效性的臨床研究中指標(biāo)明確，結(jié)論可靠[21-22]。ZCQ針對性較好，但目前并未廣泛應(yīng)用。

1.1.7 坐骨神經(jīng)疼痛指數(shù)（sciatica bothersome index,SBI）SBI用于評價坐骨神經(jīng)癥狀[23]，該指數(shù)包括4個維度：即腿部疼痛，腿部/足部或腹股溝區(qū)的麻木或刺痛癥狀，腿部或足部無力，坐位背痛或腿痛。每個維度根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度計0～6分，綜合得分用于最終評價損傷程度。SBI已被證實對腰椎管狹窄具有特異性，可較準(zhǔn)確評價患者現(xiàn)況和其后的干預(yù)措施，已被權(quán)威的腰椎手術(shù)干預(yù)試驗所采用[24-26]，其中3項被納入COMI中[27]，但并未收到廣泛關(guān)注。

其他評價指標(biāo)如北美脊柱協(xié)會（North American Spine Society,NASS）腰椎問卷和Macnab腰背痛手術(shù)評定標(biāo)準(zhǔn)，前者由NASS提出，可用于評估神經(jīng)癥狀和肢體功能，但目前使用率較低；后者主要根據(jù)癥狀的緩解程度及日常工作影響情況將效果分為優(yōu)、良、可、差4個等級，由于評定標(biāo)準(zhǔn)較為粗略，現(xiàn)已逐漸被ODI等其他更精確的評價方法替代。

1.2 頸椎評價指標(biāo)

1.2.1 JOA-17 JOA-17最早于1975年提出，用于評價頸椎外傷后的結(jié)局，主要包括運動、感覺和泌尿自主功能等3個維度[28]，根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度賦分，其中運動功能分成上肢運動（0～4分）、下肢運動（0～4分），感覺功能分成上下肢和軀干感覺（分別計分0～2分，總分0～6分），膀胱功能0～3分，總評分為0～17分。經(jīng)過修訂形成2個版本，其一是在原版基礎(chǔ)上增加了肩部和肘部功能評價，并對其他評分進(jìn)一步細(xì)化[28]。相較原版，該版本目前已成為亞洲國家評價頸部脊髓損傷最廣泛的系統(tǒng)。其二則是在JOA-17的版本上修訂部分內(nèi)容[29]，使之更適合于西方人群，現(xiàn)已成為歐美國家的評價頸椎外傷的主要指標(biāo)。其他的修訂版本[30-31]由于研究人群較少，因而也未有較大的使用率。

1.2.2 頸部功能障礙指數(shù)（neck disability index,NDI）NDI是在ODI基礎(chǔ)上進(jìn)行修改的適用于頸部損傷的評價量表[32]，由頭痛、頸痛、注意力、閱讀、個人護(hù)理、提物、睡眠、駕駛、工作、性生活等10個問題組成，每個問題根據(jù)嚴(yán)重程度從輕到重分別計0～5分，總分為0～50分。該量表目前已廣泛用于評價急性或慢性頸椎損傷，澳大利亞和國際指南都推薦它作為評估急性會變樣損傷和其他頸部疼痛患者的合適工具[33-35]，為僅次于JOA-17的評價系統(tǒng)[36]。

1.3 脊柱長節(jié)段矯正術(shù)的評價指標(biāo)

1.3.1 腰椎僵硬功能障礙指數(shù)（lumbar stiffness disability index,LSDI）LSDI用于評價退行性脊柱側(cè)凸患者長節(jié)段融合術(shù)后的功能[37]，該指標(biāo)由10個日常動作組成，如彎腰穿內(nèi)衣褲、彎腰穿鞋、駕駛機(jī)動車、如廁、彎腰拾物、上下床、坐椅、沐浴下身、進(jìn)出汽車及性生活等，每個項目根據(jù)有無影響計0～4分，4分表示無法做到。Choi等[38]根據(jù)韓國人的生活方式修改了部分條目，使其適用于韓國國民脊柱側(cè)凸術(shù)后的評估。Zhang等[39]在前兩者基礎(chǔ)上，根據(jù)中國國情再次修訂，如將失訪率較高的駕駛機(jī)動車、性生活等條目刪除，增加了部分適合中國人的評價標(biāo)準(zhǔn)，LSDI的中國版本（C-LSDI）共分11個條目，每條目計0～5分，由于更符合國人生活方式，C-LSDI具有優(yōu)異的內(nèi)部一致性、有效性和可重復(fù)性。

1.3.2 脊柱側(cè)凸協(xié)會問卷調(diào)查表（scoliosis research society out-comes questionnaire,SRS）-22 SRS-22是 評價脊柱側(cè)彎患者生活質(zhì)量的量表[40-41]，包含功能、疼痛、心理健康、自我形象和治療滿意度等5個維度，分別評估當(dāng)前的運動水平和脊柱活動度，過去幾個月的疼痛、使用的藥物以及因背痛而生病的天數(shù)，評估焦慮、抑郁等心理感受，審美和自信程度，患者對治療結(jié)果的滿意度等。除治療滿意度總分為2～10分外，其余維度均包含5個問題，每個問題由輕到重計1～5分，總分為110分，用每個維度的平均值（該維度總分除以回答的問題數(shù)）表示最終結(jié)果。SRS-22可全面評估該疾病，并獲得受試者對臨床醫(yī)生治療結(jié)果的反饋。Bridwell等[42]研究表明，在退變性脊柱側(cè)凸患者圍手術(shù)期評價中，SRS-22比SF-12和ODI更能反應(yīng)患者真實情況。

2 脊柱特異性PROMs量表存在的問題及展望

隨著循證醫(yī)學(xué)和價值驅(qū)動醫(yī)療的日益發(fā)展，來自患者報告的功能評價在骨科領(lǐng)域中越發(fā)顯得重要，然而目前的評價量表大多基于某一特定疾病狀態(tài)或解剖位置制定，其本身即存在缺陷，如等[43]認(rèn)為大部分脊柱特異性PROMs量表忽略了對肢體功能的評價，一些學(xué)者則指出，傳統(tǒng)的評價方法，由于受訪者答題時間過長、內(nèi)容過多或填寫不完整，可能會明顯影響評價結(jié)局，同時目前的各種量表在數(shù)據(jù)記錄方面均顯得比較繁瑣[44-46]。為解決這一困境，美國國立衛(wèi)生研究院于2004年開發(fā)了患者報告結(jié)局測量信息系統(tǒng)（patient-reported outcomes measurement information system,PROMIS）[47]。該系統(tǒng)最初的量表包括三大領(lǐng)域，即身體健康（physical health,PH）、心理健康（mental health,MH）和社會健康（social health,SH）。其中身體健康包含軀體功能、癥狀、睡眠功能、性功能等4部分，心理健康包含睡眠功能、性功能、情緒障礙、認(rèn)知功能、積極心理功能等5部分，兩者存在部分交叉，而社會健康由社會功能和社會關(guān)系兩部分組成。以上每部分又細(xì)分為各分條目，如軀體功能含上下肢、軀干和日?？偦顒佣鹊冉M成，情緒障礙由焦慮、抑郁、憤怒、藥物濫用等組成。隨著時間推移這些量表不斷被修訂和增補(bǔ)，截至2020年4月9日，成人版PROMIS已涵蓋102個領(lǐng)域，1 903個條目[48]。在實際應(yīng)用過程中，PROMIS可根據(jù)評價需要，選擇某一領(lǐng)域的部分條目或根據(jù)應(yīng)答者前面的答案，在條目池中隨機(jī)選擇4～12個測量精確度比較高的條目進(jìn)行評價，這一策略被稱為計算機(jī)自適應(yīng)測驗（computer adaptive tests,CATs）[49]。CATs不僅減少了評價工作量，縮短了評價時間，且避免了較長問卷導(dǎo)致的患者疲勞、注意力不集中和對答案的考慮不夠徹底的缺陷[44]，因而測量結(jié)果更準(zhǔn)確，在不同專業(yè)中被證實具有高效應(yīng)和可重復(fù)性[50]，成為國際上評估患者生理、心理和社會健康結(jié)局最精確可信的信息化測量工具系統(tǒng)。此外該評估系統(tǒng)在脊柱外科領(lǐng)域也有部分研究報道，并可用于預(yù)測脊柱手術(shù)后的結(jié)局[43,49,51-54]。

中國的PROMIS起步較晚，僅少數(shù)團(tuán)隊率先引進(jìn)兒童PROMIS系統(tǒng)[48]，用于我國慢性病患兒的結(jié)果評價，并對其電子化進(jìn)行了探索，但仍需要進(jìn)一步推廣，同時做好本土化工作和進(jìn)行臨床研究。首先，PROMIS國際官方組織推出的APP可以在iPad上實現(xiàn)電子化，針對國人現(xiàn)狀，仍需要進(jìn)一步評估相關(guān)指標(biāo)對于國人評價的可行性，并開發(fā)相應(yīng)的APP、微型小程序等前端應(yīng)用，以便更高效便捷地服務(wù)于臨床和護(hù)理工作；其次，國外的PROMIS多融入到醫(yī)院的電子信息系統(tǒng)，國內(nèi)對此項工作，基本處于空白階段，相關(guān)的工作需積極推進(jìn)，以便于進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的采集和共享；最后，建議將含PROMIS的醫(yī)療系統(tǒng)覆蓋各級醫(yī)院，便于對患者的全程健康狀況進(jìn)行監(jiān)管，打破三級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、家庭和個人的壁壘，這將極大提高高危人群篩查和識別、疾病的預(yù)防和早期干預(yù)、術(shù)后并發(fā)癥的快速識別和控制等各項工作效率，為全民健康助力。