李 萍 王 曦 龍建美

(佛山復(fù)星禪誠醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 佛山 528000)

顱腦損傷屬于腦外科急癥，其中重癥顱腦損傷會(huì)損傷機(jī)體健康，導(dǎo)致多種應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激性潰瘍就是其中之一，一旦發(fā)生應(yīng)激性潰瘍將會(huì)伴隨出血，并引發(fā)多種細(xì)菌感染，加重病情，使患者病死率提高，因此需要積極預(yù)防應(yīng)激性潰瘍[1]。對(duì)重癥顱腦損傷患者實(shí)施早期營養(yǎng)支持，可使神經(jīng)以及免疫功能得到改善，避免感染，同時(shí)對(duì)應(yīng)激性潰瘍有一定預(yù)防作用。但當(dāng)前對(duì)于早期營養(yǎng)支持中營養(yǎng)液溫度的選擇未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]。據(jù)國內(nèi)教材顯示，營養(yǎng)支持溫度應(yīng)接近人體溫度，通常為38℃[3]。但也有學(xué)者指出，低溫營養(yǎng)支持可保護(hù)胃黏膜，避免發(fā)生急性損傷[4]。在營養(yǎng)支持中，營養(yǎng)液溫度直接影響胃腸道功能，如果溫度過高則會(huì)使胃黏膜受損，而溫度過低則會(huì)使腸黏膜微血管收縮，加速腸蠕動(dòng)，均有應(yīng)激性潰瘍的可能性，因此需要對(duì)早期營養(yǎng)支持溫度進(jìn)行深入研究。本次選取2018年7月-2020年10月我院收治的80例ICU重癥顱腦損傷患者，分析低溫早期營養(yǎng)支持應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：從2018年7月-2020年10月?lián)袢∥以?0例ICU重癥顱腦損傷患者，將其以入院時(shí)間先后順序分組，每組40例，對(duì)照組中男女比例為22:18；年齡最大59歲，最小28歲，均值為(45.78±10.12)歲；文化水平：10例小學(xué)、9例初中、16例高中及中專、5例大專及以上；致傷原因：16例交通事故傷、11例高處墜落傷、3例打擊傷、10例其他。觀察組中男女比例為23:17，年齡最大61歲，最小29歲，均值為(45.82±10.20)歲；文化水平：11例小學(xué)、10例初中、15例高中及中專、4例大專及以上；致傷原因：17例交通事故傷、12例高處墜落傷、2例打擊傷、9例其他。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析組間對(duì)照無意義，P>0.05。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查與臨床檢查確診為重度閉合性顱腦損傷，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者家屬知曉且同意參與本次研究，簽署知情同意書，本次研究經(jīng)過院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：胃腸功能不允許，或無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持，入組前實(shí)施胃動(dòng)力治療，心血管疾病，腦血管疾病，原發(fā)性胃腸功能疾病，合并低蛋白血癥，合并腹部臟器多發(fā)傷、受傷至入院時(shí)間超過6小時(shí)、無法實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)等患者。

2 方法：所選患者均由同組醫(yī)護(hù)人員按照《神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)》、《重型顱腦損傷診療指南》相關(guān)內(nèi)容予以救治。術(shù)后對(duì)照組實(shí)施常規(guī)早期營養(yǎng)支持，觀察病情，指導(dǎo)日常飲食，觀察組實(shí)施低溫早期營養(yǎng)支持。據(jù)既往研究指出重型顱腦損傷發(fā)生后1周屬于應(yīng)激性潰瘍的高發(fā)期，所以這一階段需要強(qiáng)化以下各方面觀察工作：(1)密切觀察患者意識(shí)情況，并觀察其生命體征變化，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)昏迷、嗜睡等意識(shí)障礙現(xiàn)象，或出現(xiàn)血壓快速降低情況，則應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，并積極配合醫(yī)師搶救。(2)對(duì)患者消化道癥狀發(fā)生情況予以定期問詢，如嘔吐、腹瀉、腹痛、便秘等，若發(fā)生腹痛癥狀則需要對(duì)腹痛程度、具體部位、持續(xù)時(shí)間等進(jìn)行了解，如出現(xiàn)腹瀉或嘔吐現(xiàn)象，則需要觀察其外觀、顏色、質(zhì)地等情況，若有出血等異常情況應(yīng)及時(shí)送檢。(3)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持：在開展早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持之前需要通過Harris-Benedict公式計(jì)算患者基礎(chǔ)能耗情況，確定靜息狀態(tài)下能量消耗情況，計(jì)算靜息狀態(tài)下能量代謝率，通過Fr15型普通胃管(華瑞制藥有限公司)及腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑進(jìn)行營養(yǎng)支持。于術(shù)后24小時(shí)進(jìn)行鼻飼，經(jīng)營養(yǎng)輸液泵泵注，每小時(shí)20-30ml，按體質(zhì)量控制輸注量，前48小時(shí)按照每天500ml的劑量輸注，觀察是否出現(xiàn)異常情況，若無異常則可以每天增加1/4量，直至增加至每天1500ml，通過可調(diào)恒溫輸液加熱器加熱處理。對(duì)照組參考國內(nèi)教材將營養(yǎng)液溫度控制在38℃，觀察組模擬ICU環(huán)境溫度將營養(yǎng)液溫度控制在22℃。除營養(yǎng)支持的溫度不同之外2組患者的其他操作均一致。

3 臨床觀察指標(biāo)：(1)對(duì)照分析組間應(yīng)激性潰瘍、腹瀉發(fā)生情況，應(yīng)激性潰瘍?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)如下：經(jīng)胃液隱血檢查發(fā)現(xiàn)連續(xù)3次結(jié)果均為陽性，或經(jīng)便隱血檢查發(fā)現(xiàn)連續(xù)3次結(jié)果均為陽性，或經(jīng)嘔吐物標(biāo)本隱血檢查結(jié)果為陽性，與上述檢驗(yàn)其中1個(gè)結(jié)果相符合即可確診。腹瀉判定標(biāo)準(zhǔn)如下：記錄排便次數(shù)與性質(zhì)，每天排便次數(shù)超過3次判定為腹瀉。(2)評(píng)估2組治療前后的胃動(dòng)力、胃液pH值，胃動(dòng)力指標(biāo)包括腹內(nèi)壓、胃殘留量，分別在治療前及治療后7天通過間接測量法測定；胃液pH值分別在治療前及治療后7天抽取5ml胃液，通過便攜式酸度計(jì)予以檢測。(3)評(píng)估2組治療前后的營養(yǎng)指標(biāo)，涉及到體質(zhì)量、非癱瘓側(cè)上臂三頭角肌肌圍(MAMC)、三頭肌皮褶厚度(TSF)，分別在治療前及治療后7天進(jìn)行測定。測定2組治療前后血清白蛋白、外周淋巴細(xì)胞、血清總蛋白、血紅蛋白，免疫球蛋白A、免疫球蛋白G，分別在治療前及治療后7天采集空腹肘靜脈血3ml，通過免疫透射比濁終點(diǎn)法予以測定。(4)評(píng)估2組治療后1天、3天、5天、7天、14天的C反應(yīng)蛋白水平，分別采集2組空腹靜脈血3ml，對(duì)血液樣本離心處理，獲得上層血清，再通過德國 Roche Modular P800全自動(dòng)生化分析儀予以檢測，正常范圍為0-10mg/L。(5)觀察并發(fā)癥發(fā)生情況：涉及到嘔吐、便秘、胃潴留、消化道出血、腹脹、電解質(zhì)紊亂、肺部感染等。

5 結(jié)果

5.1 2組應(yīng)激性潰瘍與腹瀉發(fā)生情況對(duì)比：從應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率分析，觀察組1例，對(duì)照組7例，觀察組比對(duì)照組低，P<0.05。觀察組4例發(fā)生腹瀉現(xiàn)象，發(fā)生率為10.00%，對(duì)照組8例出現(xiàn)腹瀉現(xiàn)象，發(fā)生率為20.00%，2組腹瀉發(fā)生率對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05。

5.2 2組胃動(dòng)力、胃液pH值對(duì)比：從胃動(dòng)力指標(biāo)分析，治療前，觀察組腹內(nèi)壓為(8.77±2.10)cmH2O、胃殘留量為(83.08±20.11)ml、胃液pH值為(1.43±0.33)；對(duì)照組腹內(nèi)壓為(8.85±2.12)cmH2O、胃殘留量為(84.14±19.53)ml、胃液pH值為(1.44±0.33)。治療前2組腹內(nèi)壓、胃殘留量、pH對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05；治療后觀察組腹內(nèi)壓為(11.01±2.52)cmH2O，低于對(duì)照組的(14.63±2.74)cmH2O，胃殘留量為(137.65±30.26)ml，少于對(duì)照組的(171.17±43.38)ml，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；從胃液pH值分析，治療后觀察組為(5.39±1.01)，低于對(duì)照組的(5.91±1.10)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

5.3 2組營養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比：從營養(yǎng)指標(biāo)分析，治療前，觀察組體質(zhì)量為(55.74±14.93)kg、MAMC為(27.14±5.72)mm、TSF為(15.83±4.96)mm，對(duì)照組體質(zhì)量為(54.99±14.83)kg、MAMC為(27.10±5.93)mm、TSF為(15.53±4.72)mm，治療前2組體質(zhì)量、MAMC、TSF對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05；治療后，觀察組體質(zhì)量為(49.19±13.00)kg、MAMC為(21.41±4.32)mm、TSF為(13.65±3.36)mm，對(duì)照組體質(zhì)量為(44.91±6.22)kg、MAMC為(18.43±4.14)mm、TSF為(10.77±3.88)mm，治療后觀察組體質(zhì)量、MAMC、TSF均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。治療前，觀察組血清白蛋白(29.07±2.34)g/L，對(duì)照組血清白蛋白為(29.16±2.69)g/L，2組血清白蛋白對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05；治療后，觀察組血清白蛋白為(36.93±3.52)g/L，對(duì)照組血清白蛋白為(30.33±3.02)g/L，觀察組血清白蛋白高于對(duì)照組，P<0.05；治療前，觀察組外周淋巴細(xì)胞為(1.11±0.23)×109/L，對(duì)照組外周淋巴細(xì)胞為(1.12±0.25)×109/L，2組外周淋巴細(xì)胞對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05；治療后，觀察組外周淋巴細(xì)胞為(1.78±0.22)*109/L，對(duì)照組外周淋巴細(xì)胞為(1.45±0.23)×109/L，觀察組外周淋巴細(xì)胞高于對(duì)照組，P<0.05；治療前，觀察組血清總蛋白為(53.73±2.89)g/L，對(duì)照組血清總蛋白為(53.93±2.89)g/L，2組血清總蛋白對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05；治療后，觀察組血清總蛋白為(63.56±2.78)g/L，對(duì)照組血清總蛋白為(60.25±2.63)g/L，觀察組血清總蛋白高于對(duì)照組，P<0.05；治療前，觀察組血紅蛋白為(88.93±4.53)g/L，對(duì)照組血紅蛋白為(88.76±4.82)g/L，2組血紅蛋白對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05；治療后，觀察組血紅蛋白為(96.23±6.13)g/L，對(duì)照組血紅蛋白為(92.22±4.93)g/L，觀察組血紅蛋白高于對(duì)照組，P<0.05。

5.4 2組免疫指標(biāo)對(duì)比：治療前，觀察組免疫球蛋白A為(1.52±0.33)g/L，對(duì)照組免疫球蛋白A為(1.53±0.32)g/L，2組免疫球蛋白A對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05；治療后，觀察組免疫球蛋白A為(1.99±0.53)g/L，對(duì)照組免疫球蛋白A為(1.69±0.33)g/L，觀察組免疫球蛋白A高于對(duì)照組，P<0.05；治療前，觀察組免疫球蛋白G為(6.93±2.13)g/L，對(duì)照組免疫球蛋白G為(6.95±2.52)g/L，2組免疫球蛋白G對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05；治療后，觀察組免疫球蛋白G為(9.99±2.73)g/L，對(duì)照組免疫球蛋白G為(8.13±2.13)g/L，觀察組免疫球蛋白G高于對(duì)照組，P<0.05。

5.5 2組C反應(yīng)蛋白水平對(duì)比：從C反應(yīng)蛋白水平分析，治療后1天，觀察組C反應(yīng)蛋白水平為(50.23±0.10)mg/L，對(duì)照組C反應(yīng)蛋白水平為(50.12±0.23)mg/L；治療后3天，觀察組C反應(yīng)蛋白水平為(54.23±0.43)mg/L，對(duì)照組C反應(yīng)蛋白水平為(64.67±0.23)mg/L；治療后5天，觀察組C反應(yīng)蛋白水平為(47.67±0.69)mg/L，對(duì)照組C反應(yīng)蛋白水平為(55.39±0.93)mg/L；治療后7天，觀察組C反應(yīng)蛋白水平為(34.41±0.96)mg/L，對(duì)照組C反應(yīng)蛋白水平為(47.22±0.63)mg/L；治療后14天，觀察組C反應(yīng)蛋白水平為(15.33±1.10)mg/L，對(duì)照組C反應(yīng)蛋白水平為(26.45±0.63)mg/L；治療后1天組間對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05；治療后3天、5天、7天、14天觀察組C反應(yīng)蛋白水平均低于對(duì)照組，P<0.05。

5.6 2組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比：觀察組1例出現(xiàn)嘔吐、1例出現(xiàn)便秘、0例出現(xiàn)胃潴留、1例出現(xiàn)消化道出血、1例出現(xiàn)腹脹、0例出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、0例出現(xiàn)肺部感染，總發(fā)生率為10.00%，對(duì)照組2例出現(xiàn)嘔吐、2例出現(xiàn)便秘、1例出現(xiàn)胃潴留、3例出現(xiàn)消化道出血、2例出現(xiàn)腹脹、1例出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、1例出現(xiàn)肺部感染，總發(fā)生率為30.00%，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，P<0.05。

討 論

重癥顱腦損傷屬于臨床常見疾病，病情嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，主要表現(xiàn)為多器官功能損傷，使得多器官功能紊亂。對(duì)于重癥顱腦損傷患者來說，因機(jī)體處于高分解以及高代謝狀態(tài)，不僅增加了能耗，同時(shí)也增加了需求量，大量肌肉蛋白質(zhì)被分解，形成負(fù)氮平衡現(xiàn)象，對(duì)于此為使生命體征得到維持，則需要使正常代謝得以維持，保持良好營養(yǎng)狀況，這對(duì)患者而言非常重要[5]。據(jù)相關(guān)研究指出，對(duì)于這一疾病患者實(shí)施早期營養(yǎng)支持，不僅可以使胃黏膜結(jié)構(gòu)功能得到改善，使胃腸道功能得到維持，還可以避免胃黏膜結(jié)構(gòu)被胃液破壞，使應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率降低[6]。有研究指出，持續(xù)緩慢滴入且遵循循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行營養(yǎng)支持，可使重癥顱腦損傷患者順利進(jìn)行營養(yǎng)支持治療[7]。臨床中，營養(yǎng)支持主要包括2種方式：(1)腸外營養(yǎng)支持；(2)腸內(nèi)營養(yǎng)支持。其中腸外營養(yǎng)支持盡管可以使患者的營養(yǎng)以及熱量需求得到保證，但長時(shí)間腸外營養(yǎng)支持會(huì)損傷腸黏膜，促使其萎縮，而且還會(huì)導(dǎo)致胃腸道感染，使腸屏蔽功能減弱，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)不利[8]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持可經(jīng)胃腸道為機(jī)體代謝提供所需營養(yǎng)物質(zhì)，此種方式對(duì)腸道生物屏障功能恢復(fù)有利，同時(shí)也對(duì)免疫功能恢復(fù)有利，可以使腸黏膜正常生理功能以及結(jié)構(gòu)得到有效維護(hù)，避免腸道感染現(xiàn)象等問題出現(xiàn)[9]。但在早期營養(yǎng)支持中，營養(yǎng)液溫度的標(biāo)準(zhǔn)尚未得到確定。

不管是胃腸道組織血液營養(yǎng)，還是其氧代謝，均可以通過胃液pH值進(jìn)行監(jiān)測，不僅可以將胃腸道黏膜血液灌注情況反映出來，還可以將其氧合狀況反映出來，與其他生化指標(biāo)相比反映時(shí)間更早，因此敏感度也更高[10]。對(duì)于重癥顱腦損傷患者而言，因其交感神經(jīng)處于異常興奮狀態(tài)，提高了兒茶酚胺分泌量，使調(diào)節(jié)功能失去平衡，胃酸分泌增加，另外還可以增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮性，使得胃腸黏膜血管持續(xù)收縮，對(duì)黏膜完整性產(chǎn)生影響，進(jìn)而導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍。據(jù)本次研究顯示，經(jīng)過治療觀察組胃液pH值低于對(duì)照組，腹內(nèi)壓低于對(duì)照組，胃殘留量少于對(duì)照組，C反應(yīng)蛋白水平明顯下降，并發(fā)癥發(fā)生率更低，說明低溫早期營養(yǎng)支持對(duì)胃酸快速升高有抑制作用，這可能是因在低溫作用下胃腸蠕動(dòng)速度加快，促進(jìn)胃排空，使胃殘留量減少。另外對(duì)門脈系統(tǒng)血液循環(huán)也有改善作用，可以使胃腸黏膜血液灌注量增加，酸性代謝產(chǎn)物分泌減少，對(duì)胃液pH值過快升高產(chǎn)生抑制作用[11]。有研究指出，低溫營養(yǎng)支持可使胃腸黏膜缺血再灌注期間活性氧分子活化減弱，使自由基產(chǎn)生減少，進(jìn)而使細(xì)胞凋亡減少，炎癥反應(yīng)減輕，胃黏膜出血減少，在多種因素共同影響下避免應(yīng)激性潰瘍[12-13]。

據(jù)本次研究顯示，治療后觀察組體質(zhì)量、MAMC、TSF均高于對(duì)照組，血清白蛋白、外周淋巴細(xì)胞、血清總蛋白、血紅蛋白均高于對(duì)照組，免疫球蛋白A與免疫球蛋白G水平也高于對(duì)照組，由此可見低溫早期營養(yǎng)支持可有效改善患者的營養(yǎng)狀況，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有促進(jìn)作用。這主要是因?yàn)榈蜏卦缙跔I養(yǎng)支持中營養(yǎng)液溫度控制在22℃，與ICU環(huán)境溫度基本相同，此種方式可以使患者耐受力提高。同時(shí)因低溫腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以有效避免胃液pH值迅速升高，進(jìn)而防止胃腸道內(nèi)消化酶失去活性，對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)吸收有幫助，可以使患者獲取充足營養(yǎng)，避免高代謝以及高分解而導(dǎo)致的營養(yǎng)不良問題，使患者營養(yǎng)狀況得到改善。由此可見，相比于常溫早期營養(yǎng)支持，低溫早期營養(yǎng)支持對(duì)ICU重癥顱腦損傷患者的應(yīng)激性潰瘍有預(yù)防作用，可避免胃液pH在短時(shí)間內(nèi)升高，使胃動(dòng)力得到改善，營養(yǎng)水平提升。

在ICU重癥顱腦損傷患者中，應(yīng)用低溫早期營養(yǎng)支持可降低應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率，改善胃動(dòng)力，降低胃液pH值，改善營養(yǎng)狀況，提高免疫力水平，對(duì)并發(fā)癥發(fā)生有預(yù)防作用，臨床價(jià)值顯著。