馬桂琴　張亞男

【摘 要】 通過驗(yàn)案探析IgG4相關(guān)性疾病的中醫(yī)辨治要點(diǎn)。IgG4相關(guān)性疾病為罕見疑難風(fēng)濕病，起病隱匿，病程長，癥狀表現(xiàn)多端，主要為內(nèi)傷致病，涉及心、肝、脾、腎多臟，濁痰、瘀血的形成既為病理產(chǎn)物，又為致病因素，治療較為棘手，主要治法有祛風(fēng)解毒，理氣化痰、散結(jié)消癥，健脾益腎。

【關(guān)鍵詞】 IgG4相關(guān)性疾?。槐嬷?；驗(yàn)案

IgG4相關(guān)性疾?。↖gG4-related disease，IgG4-RD）是一組以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，IgG4+漿細(xì)胞比例升高，席輪狀纖維化，血清IgG4水平升高為特點(diǎn)的免疫介導(dǎo)的纖維炎性疾病。IgG4-RD主要表現(xiàn)為全身非特異癥狀及組織器官占位性病變，T、B淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞參與發(fā)病。炎性浸潤和纖維化導(dǎo)致組織或器官功能障礙，并可因局部阻塞或壓迫出現(xiàn)并發(fā)癥［1-2］，甚至導(dǎo)致功能衰竭［3］。

IgG4-RD在2012年被正式命名［4］，發(fā)病率為0.28/10萬～1.08/10萬，男女比例1∶0.77［4］，平均發(fā)病年齡58歲。本病癥狀較多且復(fù)雜，如米庫利茲病、腹膜后纖維化、自身免疫性胰腺炎、間質(zhì)性肺炎或腎炎、硬化性膽管炎、慢性甲狀腺炎、自身免疫垂體炎、炎性假瘤等疾病的癥狀，也可同時(shí)出現(xiàn)。

最常見的IgG4-RD特征是腫塊。本病廣義上屬風(fēng)濕痹病范疇。中西互參，屬中醫(yī)外科范疇的如腮腺腫塊者名為“發(fā)頤”［5］1675“痄腮”［5］1670等，頸部淋巴結(jié)腫大名為“瘰疬”［5］1687“結(jié)核”［5］1923，眼瞼腫物名為“眼胞痰核”［5］1722，鼻出濃涕名為“鼻淵”；屬中醫(yī)內(nèi)科范疇的如鼻出血者為“鼻衄”“血證”，肺間質(zhì)纖維化可按“肺痹”辨治，腹部胰腺及腹膜后出現(xiàn)腫塊者屬于“積聚”“癥瘕積聚”等范疇。下面結(jié)合驗(yàn)案對本病的病因病機(jī)進(jìn)行探討分析。

1 病案舉例

【病案1】患者，女，40歲，2011年9月15日

就診。以雙眼瞼水腫1年余為主訴?；颊?年前出現(xiàn)雙眼瞼水腫，目珠脹，伴眼干澀，逐漸加重，長期頻繁點(diǎn)人工淚液。2011年4月2日住院檢查結(jié)果示：結(jié)核抗菌試驗(yàn)（++），抗核抗體（-），抗可溶性抗原（-），甲狀腺球蛋白抗體10 IU·L-1，甲狀腺微粒體抗體197 IU·L-1，IgG1610 g·mL-1，IgG1 374 mg·mL-1，IgG2 743 mg·mL-1，IgG3 47.2 mg·mL-1，IgG4 7152 mg·mL-1，C4 0.159 g·L-1。眼MRI示雙側(cè)淚腺明顯腫大，以眶部增大為主，邊緣清楚。肺CT示右肺上部片狀陰影，肺多個(gè)結(jié)節(jié)。考慮肺結(jié)核不除外，經(jīng)抗炎2周后無變化，建議用抗結(jié)核藥，患者拒絕，主動出院。出院后曾尋求中醫(yī)藥診治無效。刻下：雙眼瞼水腫，眼淚汪汪，伴有煩躁，舌紅，苔薄黃，脈弦滑，右尺甚。中醫(yī)診斷：風(fēng)水證，辨證為肝膽濕熱、水飲化熱證。治則：清肝膽濕熱、宣化肺經(jīng)水飲。治以龍膽瀉肝合越婢湯、桂枝二越婢一湯合方。處方：柴胡15 g、龍膽12 g、黃芩15 g、梔子10 g、澤瀉10 g、當(dāng)歸12 g、白芍30 g、黃柏10 g、炒杏仁9 g、生石膏（先煎20 min）18 g、炙麻黃6 g、桂枝6 g、炙甘草6 g。14劑。

2011年9月26日二診，患者雙眼瞼水腫減輕，舌紅上有瘀斑，苔黃膩，脈弦滑。上方加強(qiáng)祛濕之力，加通草6 g、茵陳30 g、生薏苡仁30 g、六一散（包煎）20 g。21劑。

2011年10月27日三診，患者雙眼瞼水腫減輕，眼干，雙手不脹。B超左頜下多個(gè)淋巴結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈沉細(xì)無力。辨為肝郁痰阻證，治以小柴胡湯、二陳湯合越婢二桂枝一湯化裁。處方：柴胡10 g、黃芩10 g、炙麻黃6 g、炒杏仁9 g、生石膏（先煎20 min）30 g、法半夏8 g、太子參8 g、桂枝6 g、炙甘草6 g、生薏苡仁30 g、陳皮15 g、茯苓15 g。7劑。

2011年11月5日四診，患者雙眼瞼水腫明顯減輕，右眼脹，捫頜下淋巴結(jié)共3個(gè)，均約花生大小，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈左沉細(xì)無力、右略帶滑相。上方去茯苓、陳皮，加桔梗10 g、烏藥6 g、香附10 g、炒枳殼10 g。7劑。

2011年11月10日五診，患者運(yùn)動后眼瞼水腫減輕，淋巴結(jié)縮小，舌紅，苔薄黃，脈左弦滑、右細(xì)小。上方半夏改為6 g，去烏藥，加連翹10 g。7劑。

2011年11月17日六診，患者右口角皰疹，渴而多飲，眼干緩解，舌紅，苔黃膩，脈左弦滑、右細(xì)。清熱解毒為治，處方：柴胡18 g、黃芩12 g、法半夏8 g、太子參6 g、六一散（包煎）20 g、車前子（包煎）20 g、金銀花15 g、龍膽10 g、通草6 g、生地黃6 g、板藍(lán)根15 g。7劑。

2011年11月24日七診，患者已有少許淚液，眼圈發(fā)青，舌紅，苔薄黃，脈弦滑。處方：柴胡10 g、黃芩10 g、炒杏仁9 g、生石膏（先煎）18 g、炙麻黃6 g、法半夏6 g、桂枝6 g、炙甘草6 g、太子參10 g、醋香附10 g。7劑。加大黃?蟲丸1丸，每日2次，口服。

2011年12月27日八診，患者眼瞼怕風(fēng)冷，頜下淋巴結(jié)腫大，舌質(zhì)淡暗，苔白潤，脈右沉細(xì)、左弦滑。以越婢湯、小柴胡湯、二陳湯合方，加桔梗9 g、炒枳殼 8 g、醋香附12 g、青皮8 g。

2012年2月21日九診，患者上方加減服用2個(gè)月余，諸癥緩解，不用人工淚液，舌脈同前。給予血府逐瘀湯加味。

2012年4月7日十診，患者停藥1個(gè)月余。2012年3月21日查C3 0.63 g·L-1，C4 0.112 g·L-1，紅細(xì)胞沉降率（ESR）5 mm·h-1，超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）陰性，甲狀腺微粒體抗體197 IU·L-1，IgG 1610 mg·mL-1，IgG1 358 mg·mL-1，IgG2?1330 mg·mL-1，IgG3 51.9 mg·mL-1，IgG4?152 mg·mL-1。腹脹，睡眠不佳，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。證屬痰熱擾心，給予溫膽湯合平胃散化裁。

2012年4月17日十一診，患者眼腫脹明顯減輕，不用滴人工淚液，便秘，舌暗，苔黃膩，脈沉細(xì)無力。治宜化脾胃濕熱，給予越婢加術(shù)湯、桂枝二越婢一、平胃散合五仁丸化裁（方略）。

2012年6月20日十二診，2012年6月8日查C3 0.726 g·L-1，C4 0.133 g·L-1，ESR 5 mm·h-1，hs-CRP陰性，眼瞼不腫，眼干，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力。給予健脾益腎方、越婢加術(shù)湯合二至丸（方略）。

2012年7月5日十三診，患者腹脹、眼干減輕，舌暗，苔薄黃，脈弦滑。給予加味逍遙丸加青皮、陳皮（方略）。

2012年7月19日十四診，患者仍用健脾益腎和越婢加術(shù)湯加減，成藥為大黃?蟲丸。

2012年8月26日十五診，患者周身風(fēng)團(tuán)，與時(shí)間、寒熱均無關(guān)，舌暗，苔白潤，脈弦滑。給予皮炎湯（朱仁康方）加味（方略）。

2012年9月18日十六診，患者風(fēng)團(tuán)有時(shí)起，怕風(fēng)，舌淡，苔白潤，脈同前。給予柴胡桂枝湯合越婢湯化裁（方略）。

2012年10月16日十七診，患者風(fēng)團(tuán)減少，皮膚瘙癢有結(jié)痂，眼皮輕度水腫，舌暗，苔薄黃，脈弦滑。給予越婢湯合小柴胡湯加味（方略）。

2012年11月6日十八診，患者眼瞼輕度水腫，雙下肢水腫，舌暗，苔白潤，脈弦滑。給予健脾益腎合劑合防己黃芪湯、血府逐瘀湯化裁（方略）。28劑。

2013年6月25日十九診，患者已停藥7個(gè)月，無不適，查IgG1 596 mg·mL-1，IgG2 701 mg·mL-1，IgG3 30.8 mg·mL-1，IgG4 45.8 mg·mL-1，C3、C4陰性。因備孕停藥。

2014年6月電話報(bào)告于2014年1月順產(chǎn)一女，母子體健。2018年4月隨訪無復(fù)發(fā)。

按語：本案屬典型的IgG4-RD患者，以眼瞼腫脹及頸部淋巴結(jié)腫大為特征?；颊卟〕涕L，治療過程持續(xù)9個(gè)月。初診時(shí)眼瞼腫脹，雖眼干但視之眼淚汪汪，《金匱要略》水氣病篇記載：“目窠上微擁，如蠶新臥起狀?！睉?yīng)為風(fēng)水證。本例患者以肝膽濕熱為主，風(fēng)水證為輔，僅表現(xiàn)目窠的水腫，伴有急躁易怒，心煩，舌紅，苔黃膩，脈弦滑，辨為內(nèi)有水飲化熱，肝膽濕熱，重于水飲內(nèi)熱之證，按證索方以龍膽瀉肝湯合越婢加術(shù)湯、桂枝二越婢一湯主治。眼瞼腫大主要在于肝膽濕熱上沖，二診加茵陳、通草。三診以淺表淋巴結(jié)腫大明顯為主訴，濕熱已去，肝郁痰阻為重，病程日久，少陽樞機(jī)不利，故治以小柴胡湯、二陳湯合桂枝二越婢一湯加理氣解郁之品。后因外感風(fēng)熱出現(xiàn)口唇皰疹，改為小柴胡湯和銀翹散加味，經(jīng)治數(shù)月淋巴結(jié)基本消失，眼瞼水腫消失，淚液分泌正常。隨后按瘀血內(nèi)停治療，緊接著又出現(xiàn)了癮疹和風(fēng)團(tuán)，提示本例患者始終有營衛(wèi)不和、里有郁熱的病機(jī)，采用和解樞機(jī)、瀉郁熱法，經(jīng)治療諸癥悉除。

【病案2】患者，女，64歲，2020年6月13日

就診。以口渴數(shù)年逐漸加重伴眼珠脹10個(gè)月為主訴?；颊咂剿乜诳氏诧?，未予留意，近10個(gè)月逐漸出現(xiàn)眼珠脹，手足多關(guān)節(jié)痛。2019年在外院查IgG4 5840 mg·mL-1，IgM 3.95 g·L-1，ANA 1∶1280（s），抗著絲點(diǎn)抗體IgG（-），診斷為IgG4病。目前，口服醋酸潑尼松10 mg，每日1次；茴三硫25 mg，每日3次。已7個(gè)月，因癥狀改善不明顯，尋求中醫(yī)藥診療。2020年4月25日查IgG1 8580 mg·mL-1，IgG2 7970 mg·mL-1，IgG3 346 mg·mL-1，IgG4 4240 mg·mL-1，總免疫球蛋白IgE 348 KU·L-1，肝腎功能均正常，ESR?15 mm·h-1，ANA 1∶1280（s顆粒型），抗gp210抗體（-），AMA抗線粒體抗體IgGA M型（+）1∶160，AMA-M2抗線粒體抗體IgG M2亞型501（+） < 25 RU·mL-1，IgG 17.43 g·L-1，IgM?3.95 g·L-1，RF（-），抗Sm抗體分子量28/29 KD，抗SSA抗體1∶4（+），分子量60 KD和52 KD，核糖核蛋白U1分子量73 KD和32 KD。5月25日腮腺超聲示雙側(cè)頜下腺、腮腺彌漫性腫大，頸部淋巴結(jié)。肺CT示：雙側(cè)肺多發(fā)條索，淡片樣影，雙肺下葉明顯；左肺上葉小結(jié)節(jié)。舌質(zhì)淡暗，苔少，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：痹病，肺腎陰虛證。給予麥味地黃湯和百合地黃湯、生脈散、黃芪赤風(fēng)湯加減。處方：麥冬20 g、五味子9 g、太子參10 g、酒黃精15 g、百合20 g、生地黃30 g、山萸肉12 g、山藥10 g、生白術(shù)15 g、牡丹皮9 g、澤瀉10 g、生黃芪10 g、白芍20 g、赤芍10 g、防風(fēng)9 g、烏梅10 g、玉竹10 g、炙甘草9 g。14劑。囑停茴三硫。

2020年7月9日二診，患者口渴減輕，停藥癥狀稍重，肌肉不痛，頭脹，勞則眼珠脹，腿軟，大便干，舌質(zhì)淡紅，苔少，脈左沉細(xì)、右關(guān)細(xì)弦。屬腎陰虛肝陽上亢證，上方加龜甲（先煎20 min）12 g、生石決明（先煎20 min）30 g、決明子15 g、女貞子10 g、牛膝10 g、關(guān)黃柏9 g。14劑。

2020年7月25日三診，患者頭脹、眼珠脹減輕，口渴亦減，偏身汗出二十余年，兼有營衛(wèi)不和證。2020年6月13日方加知母10 g、女貞子10 g、桂枝12 g、巴戟天10 g。14劑。

2020年8月7日四診，IgG4 2520 mg·mL-1，患者眼珠脹，入睡困難，大便每日2次，口渴進(jìn)一步減輕，舌淡，苔少，脈細(xì)滑。屬腎精虧虛、陰陽兩虛證，上方去百合、生白術(shù)，白芍改為10 g，加仙茅5 g、淫羊藿10 g、木香6 g、北沙參10 g。14劑。

2020年8月22日五診，患者眼珠脹減輕，雙腿酸軟，食多舌面不適，大便每日2～3次，舌質(zhì)淡，裂紋舌，脈滑。上方去赤芍，加炒稻芽15 g、生白術(shù)15 g。14劑。

2020年9月5日六診，患者心悸，舌前部光根黃膩苔，脈左弦滑、右細(xì)滑。查IgG1 7270 mg·mL-1，IgG2 653 mg·mL-1，IgG3?513 mg·mL-1，IgG4 2400 mg·mL-1，免疫球蛋白輕鏈、重鏈均陰性，肝腎功能正常，ANA?1∶1280（s），抗gp210抗體（-），AMA抗線粒體抗體IgGA M型（+）滴度1∶80，AMA-M2 抗線粒體抗體IgG M2亞型243.43（+），血常規(guī)正常，IgM 2.91 g·L-1。上方去炒稻芽，白芍改為20 g，加柏子仁12 g、遠(yuǎn)志10 g。14劑。

2020年9月19日七診，患者心悸，乏力，入睡困難，夢多，偶有胸憋，口干，訴半年來體質(zhì)量下降5 kg余，舌淡嫩，苔少，脈左滑、右細(xì)。屬氣陰兩虛（心血虛、腎陰虛）證。治宜滋陰養(yǎng)血、安神定志，處方：生地黃20 g、玉竹20 g、北沙參10 g、太子參10 g、五味子6 g、炒酸棗仁20 g、柏子仁12 g、石菖蒲18 g、遠(yuǎn)志10 g、女貞子10 g、仙茅6 g、淫羊藿10 g、當(dāng)歸10 g、生龍齒（先煎20 min）30 g、炒稻芽15 g、炒麥芽15 g、丹參20 g、酒黃精15 g、肉蓯蓉10 g、炒白術(shù)15 g。21劑。

2020年10月10日八診，患者訴食納較差，查女性腫瘤指標(biāo)陰性，腹部CT多發(fā)肝囊腫，舌淡嫩，苔心薄白，脈稍滑。上方加陳皮9 g、炒神曲15 g。14劑。

2020年11月23日九診，上方服21劑，近日因飲食不節(jié)，進(jìn)涼食出現(xiàn)胃脘痛，每日晨起陣發(fā)疼痛7～8 min，進(jìn)食后緩解，伴右脅背部疼痛。查IgG1 7180 mg·mL-1，IgG2 5180 mg·mL-1，IgG3 233 mg·mL-1，IgG4 2010 mg·mL-1，免疫球蛋白固定電泳輕鏈、重鏈均陰性，肝腎功能正常，肌鈣蛋白CTN1（-），血清肌紅蛋白MYO（-），CK-MB（-），CK（-），LDH（-），LDH1（-），ANA 1∶1280（s），IgE 2.55 mg·mL-1。舌淡，苔薄白，脈左弦滑、右細(xì)滑。治以柴胡桂枝干姜湯加味。處方：柴胡12 g、黃芩10 g、黨參12 g、炙甘草10 g、生姜9 g、大棗20 g、桂枝10 g、白芍15 g、干姜9 g、烏藥6 g、高良姜6 g、醋香附10 g、干姜8 g。12劑。

2020年12月19日十診，患者因腰扭傷停藥2周，IgG4 1820 mg·mL-1，大便干稀不調(diào)，食多舌面不適，胃脹，腰酸痛，舌淡，苔薄白，脈細(xì)滑。治宜健脾益腎、理氣和胃，以六味地黃湯、香砂六君子和百合烏藥湯加桑寄生、生杜仲（處方略）。

2021年1月9日十一診，患者全身起風(fēng)團(tuán)以上肢胸腹明顯，臨睡前明顯，來診右前臂紅斑壓之褪色，舌淡嫩，苔少，脈左細(xì)滑、右弦。證屬肝脾不調(diào)、血分風(fēng)熱，治宜調(diào)肝和脾、調(diào)和營衛(wèi)、疏風(fēng)涼血。處方：柴胡12 g、赤芍12 g、炒枳殼 9 g、生甘草12 g、烏梅9 g、蟬蛻6 g、防風(fēng)12 g、炒白蒺藜9 g、生地黃30 g、牡丹皮12 g、生龍骨（先煎20 min）20 g、桂枝10 g、白鮮皮15 g、地膚子15 g。7劑。

2021年1月16日十二診，患者風(fēng)團(tuán)減輕，每逢夜間發(fā)作，瘙癢，片塊狀，人工劃痕（+），舌淡嫩，苔心薄黃，脈左細(xì)右滑。上方去桂枝，加山萸肉12 g、女貞子10 g、墨旱蓮10 g、生牡蠣（先煎20 min）20 g。12劑。

2021年1月28日十三診，患者風(fēng)團(tuán)仍起，每臨睡前起，瘙癢，約半小時(shí)消失，舌苔少，脈細(xì)左滑。給予四逆散合五皮五藤飲加減。處方：柴胡12 g、赤芍12 g、生甘草12 g、炒枳殼9 g、白鮮皮15 g、地骨皮10 g、牡丹皮12 g、冬瓜皮15 g、青風(fēng)藤15 g、夜交藤15 g、忍冬藤15 g、生地黃20 g。7劑。

2021年2月28日十四診，本周風(fēng)團(tuán)共起2次，期間發(fā)作頭痛1次，持續(xù)2～3 h，舌紅略瘦，苔黃膩。上方去絡(luò)石藤、冬瓜皮，加車前子15 g、細(xì)辛3 g、炒白蒺藜9 g、白芷10 g。

2021年3月23日十五診，上方服14劑，近日癥狀平穩(wěn)，基本無不適，舌質(zhì)淡紅，苔薄少，脈細(xì)滑。IgG1 7760 mg·mL-1，IgG2 5480 mg·mL-1，IgG3 mg·mL-1，IgG4 1630 mg·mL-1，血常規(guī)正常，ESR 13 mm·h-1。給予六味地黃丸、黃芪赤風(fēng)湯合生脈散，14劑。

按語：本例患者為老年女性，腎虧于下，肝陽亢于上，子病及母，肺陰亦虛，故見口渴欲飲，飲后不解，目珠脹；水不涵木，肝氣郁結(jié)，兩頰為少陽經(jīng)所過，故腮腺彌漫性腫大；氣機(jī)不利，濕邪凝煉成痰，見肺小結(jié)節(jié)。治宜滋腎益肺平肝。病程中先后采用麥味地黃、六味地黃、二仙湯，仿滋生青陽湯之意，使肺腎陰虛得解，肝陽亢平復(fù)，目珠脹明顯減輕。腎陰虛水不涵木，肝血心陰不足，病程中出現(xiàn)失眠，早醒，故合孔圣枕中丹加減。后因脾虛侮木，血虛生風(fēng)發(fā)為癮疹，又以四逆散，五皮五藤飲疏肝健脾、祛風(fēng)止癢。因患者偏身汗出，又合黃芪赤風(fēng)湯調(diào)和營衛(wèi)。本病屬疑難頑癥，竟取得較好的療效。

2 病因病機(jī)探析

結(jié)合這2個(gè)驗(yàn)案不難發(fā)現(xiàn)，本病病程長，癥狀復(fù)雜，病案1是以眼瞼腫脹、頜下淋巴結(jié)腫大為特點(diǎn)，病案2是以口渴欲飲、發(fā)作性腮腺腫大、目珠脹為特點(diǎn)，兩者病程中均出現(xiàn)了風(fēng)團(tuán)癮疹。病案2為老年病例，治療期間還出現(xiàn)了失眠等心神失養(yǎng)的表現(xiàn)?？梢姳静〉奶攸c(diǎn)是起病隱匿，病程長，癥狀表現(xiàn)多端，主要為內(nèi)傷致病，涉及心、肝、脾、腎多臟，痰濁、瘀血的形成既為病理產(chǎn)物，又為致病因素，治療較為棘手。

本病為罕見疑難風(fēng)濕病，《實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》（2版）指出風(fēng)濕病的病因病機(jī)不礙4個(gè)方面：外感六淫邪氣，營衛(wèi)氣血失調(diào)，臟腑陰陽內(nèi)傷，痰濁瘀血內(nèi)生［6］。具體到本病病因病機(jī)，分析應(yīng)有如下幾方面。

2.1 外感風(fēng)毒之邪 外感六淫之邪中的風(fēng)邪是本病發(fā)生的重要原因，本病易生腫物，結(jié)塊，多發(fā)生在眼瞼、頭面、體表或軀體上部，腫塊結(jié)聚難消。因風(fēng)為陽邪，易襲陽位，風(fēng)為百病之長，易攜諸邪兼夾致病，或夾帶寒毒或夾帶熱毒。毒邪致病，有別于外感六淫之邪，發(fā)病迅疾，致病較重，變化亦快。毒邪較六淫之邪偏性更盛，并且難以祛除。本病病初熱毒與體內(nèi)濕熱相裹，循經(jīng)上炎，傷及頭目出現(xiàn)局部紅腫。若濕熱并重，則邪毒與濕熱裹結(jié)、蘊(yùn)于中焦，脾胃肝膽可皆受邪；若濕重于熱，則下注腸道、腰腹、膀胱等，邪留之處，痰凝濕聚與毒氣裹結(jié)。

2.2 情志失調(diào) 本病以腫塊、痰核、積聚為主要表現(xiàn)，均與氣機(jī)失常有關(guān)。肝主疏泄人體一身之氣，如患者肝郁氣滯，導(dǎo)致肝脾失調(diào)，五臟六腑失和，或木不疏土，或肝郁化火，或肝氣橫逆克伐脾土，濕阻、痰凝、瘀血凝阻于絡(luò)脈、臟腑，肉眼可見腫塊、痰核，或以現(xiàn)代檢測手段發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)、腮腺腫大、腹內(nèi)癥瘕積聚等。

2.3 飲食所傷，濕熱內(nèi)生 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“飲食自倍，腸胃乃傷?！比艟剖巢还?jié)，饑飽失宜；或久嗜厚味肥甘，脾胃損傷，運(yùn)化失司，水濕停聚，易釀生濕熱。濕邪阻遏氣機(jī)，中焦樞紐氣機(jī)升降失常，痰氣濕濁膠著，發(fā)為痰核腫物?！短绞セ莘健ぶ问嘲Y諸方》有言：“夫人飲食不節(jié)，生冷過度……與臟氣相搏，結(jié)聚成塊，日漸生長，盤牢不移，故謂之食癥也。”［7］當(dāng)今社會飲食多樣化，各種輔助添加劑以及化學(xué)農(nóng)藥殘留是造成腸胃濕熱，進(jìn)而變生他病的重要原因之一。

2.4 脾腎氣虛 素體過勞，思慮傷脾；或飲食不

節(jié)，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，不能疏布水谷之精微，水濕痰濁內(nèi)生，凝而化熱，久蓄為毒?；蚰旮呔貌≈耍I精虧虛，水不涵目，肝開竅于目，上下窠為脾包絡(luò)所過，故目胞腫脹。脾腎衰敗，肝不行血，腹內(nèi)發(fā)生癥瘕積聚。

總之，本病屬于本虛標(biāo)實(shí)證，虛實(shí)兼雜、外感風(fēng)毒、內(nèi)蘊(yùn)濕熱、脾腎虛損、肝失疏泄、痰瘀互結(jié)是基本病機(jī)。同時(shí)亦可因濕熱風(fēng)毒上干于肺，病久而見脾腎氣虛，土不生金，子病及母，肺氣不利，肺腎兩虛等表現(xiàn)。臨床基本以復(fù)合證候的形式出現(xiàn)。

3 主要治法探析

3.1 祛風(fēng)解毒 風(fēng)邪為六淫之首，風(fēng)為陽邪，易襲陽位，IgG4-RD最常見的癥狀是眼瞼腫大，唾液腺包括腮腺、頜下腺和舌下腺的腫物結(jié)節(jié)，頸部結(jié)節(jié)等，約37.7%的IgG4-RD累及唾液腺，正如《諸病源候論》云：“積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱，受于風(fēng)邪，搏于臟腑之氣所為也。”［8］376符合風(fēng)邪侵襲的特點(diǎn)。風(fēng)善行而數(shù)變，癥狀多端，這也是IgG4-RD的另一個(gè)特點(diǎn)，癥狀上至頭面、胸脅，下至胸腹四肢，外可侵肌膚，內(nèi)至臟腑，有些病例內(nèi)臟器官的腫物甚至可以在病程中消失，或者此消彼長，變動不羈，符合風(fēng)邪致病的特點(diǎn)。風(fēng)為百病之長，易裹結(jié)攜帶其他邪氣致病，如熱邪、毒邪及濕熱之邪等。因此，IgG4-RD單一證候少，復(fù)合證候多，這也是本病疑難點(diǎn)所在。另外，臨床中發(fā)現(xiàn)有些癥狀不能單獨(dú)用外感六淫之邪解釋，有時(shí)候非熱似熱，非火似火，非濕似濕，單純治療六淫之邪效果不理想。毒邪可分為外感與內(nèi)生兩種情況，毒邪致病的特點(diǎn)，第一，在起病方面可見起病急驟與起病隱襲，急驟者與熱、風(fēng)邪相夾帶，隱匿者多與濕邪夾帶；第二，易直中內(nèi)臟，出現(xiàn)內(nèi)臟器官的病變，腹內(nèi)的癥瘕積聚；第三，其性膠著難去，給治療帶來困難；第四，表現(xiàn)多樣或發(fā)病即重，或病情時(shí)輕時(shí)重，或治療過程容易反復(fù)，《備急千金藥方·風(fēng)毒腳氣》指出風(fēng)毒癥狀多端“其候難之，當(dāng)須細(xì)意查之”［9］，這些特點(diǎn)在IgG4-RD臨床中均可見到。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，IgG4-RD與感染有關(guān)。尤其是腮腺的腫塊，伴有頸部淋巴結(jié)腫大，單發(fā)或?qū)ΨQ性腮腺、頜下腺腫大，有時(shí)伴有發(fā)熱，這是感受風(fēng)毒之邪的直接體現(xiàn)。

3.2 理氣化痰、散結(jié)消癥 本病全部病程中均可發(fā)生不同程度的多器官增生樣腫物，即“痰核”。臨床表現(xiàn)多在體表、頭面部，結(jié)于眼瞼為“眼胞痰核”，指因痰濕凝集胞瞼皮下生核狀硬結(jié)，皮色如常，不紅不痛，推之能移的眼?。?0］。此病名始見于清代之《眼科易知》，《審視瑤函》在“目疣”卷曰“睥生痰核”［11］，發(fā)病機(jī)制為脾虛失運(yùn)，濕痰內(nèi)聚；或脾胃濕熱，灼液成痰，痰熱相結(jié)阻滯脈絡(luò)，壅于胞瞼之間而成。

IgG4-RD起病隱匿，部分患者于體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，可累及腹腔器官，最常見胰腺病變，可出現(xiàn)胰腺囊腫、膽管梗阻、腎臟腫大、腹膜后腫物等，表現(xiàn)為腹脹不適、腹痛、腹部包塊的特征，與中醫(yī)學(xué)“癥積”特點(diǎn)相符。明·汪機(jī)《醫(yī)學(xué)原理》［12］曰：“積聚者，……不越痰、血、飲、食、氣、水六者，停蓄不散所致…中氣虧敗，脾運(yùn)失?！诱咧刹∫??！敝T癥積氣、血、痰、火、濕、食六郁者主要以氣郁為主，其他郁結(jié)治療均要理氣，理氣是化痰散結(jié)、清熱利濕、逐水消食的基礎(chǔ)。

本病起病形式多樣，初起也可見濕熱彌漫之發(fā)頤，目胞腫脹，或腹膜后腫物、腹腔腫物等，但最終變?yōu)椤疤岛恕薄鞍Y積”，初期可選清熱利濕法。

本病發(fā)生“痰核”病或肺間質(zhì)纖維化時(shí)治療以化痰散結(jié)為主?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》［13］曰：“五臟元真通暢，人即安和?！薄叭雇〞?。”所以可按照痰核結(jié)于上中下三焦不同而分類治之。如結(jié)于上焦者，多采用理氣化痰散結(jié)法、清熱化痰散結(jié)法；結(jié)于中焦者，多采用燥濕化痰散結(jié)法；結(jié)于下焦者，多采用逐瘀化痰散結(jié)法。久病可采用溫陽化痰法。在發(fā)病過程中，由于脾胃氣機(jī)失調(diào)，往往會伴有水飲，可選越婢加術(shù)湯加減；痰核結(jié)于少陽，病久瘀血阻絡(luò)，可與大黃?蟲丸合服。發(fā)生肺間質(zhì)纖維化往往有咳嗽、咳痰，甚或喘憋，應(yīng)采用化痰止咳定喘法。此時(shí)可見有形之痰，亦可為無形之痰，無論有形無形均要加用化痰止咳之品。氣虛補(bǔ)氣，肺虛健脾以土能生金，腎虛者補(bǔ)腎。

發(fā)生在腹部的病變按照影像學(xué)指導(dǎo)，可命名為癥積，又可細(xì)分為積聚候和癥瘕候，《諸病源候論·積聚病諸候》承《難經(jīng)》所論，指出積聚的病機(jī)為“陰陽不和，臟腑虛弱，感受風(fēng)邪，搏于腹臟之氣所為也?！眹?yán)重者可出現(xiàn)“積聚痼結(jié)候”［8］378。明·李士材曰：“初者病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者病根經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)?！保?4］治療需要正邪兼顧，分別按照氣滯、氣滯血瘀治療，久則脾胃氣虛、痰濁瘀血互結(jié)者采用健脾益氣、理氣消癥法治療。

3.3 健脾益腎 風(fēng)為陽邪，其性開泄，耗傷人體陰液。毒邪或致病隱襲，暗傷人體陰精；或熱毒熾盛耗傷人體陰液；再加之本病為慢性病，病程長，病久戕害人體正氣。脾虛、腎虛既是發(fā)病基礎(chǔ)，也是病程中必然。另外，在臨床中患者已接受西藥包括激素和免疫抑制劑治療，這兩類藥物的不良反應(yīng)就是脾胃損傷和陰虛內(nèi)熱，所以健脾益腎是本病的治法，尤其是老年發(fā)病，或伴有其他基礎(chǔ)病者。其中腎虛以腎陰虛為主，健脾益腎是扶正法。風(fēng)濕病以感邪或內(nèi)生邪毒為主，祛邪不忘扶正，在應(yīng)用健脾益腎法時(shí)又不能忘記祛邪。

4 小 結(jié)

營衛(wèi)不和也是本病發(fā)病的基礎(chǔ)，如病案1可見營衛(wèi)不和、營熱內(nèi)郁的桂枝二越婢一湯證。2個(gè)病例在病程中均見營衛(wèi)不和、風(fēng)熱擾動血分之癮疹證，所以調(diào)和營衛(wèi)也是本病治療的一個(gè)方面。

本病的辨證要素有風(fēng)、毒、熱、痰（濕）、郁、瘀、虛，特征是“痰核”與“癥積”，兩者發(fā)病有相同的病理基礎(chǔ)而又存在差異，無論體表痰核或臟腑內(nèi)部的腫塊，既是病因也是病理產(chǎn)物?！疤怠蹦〕倘站茫又疁厥r(shí)，飲食失節(jié)，情志不調(diào)，以致臟腑氣弱，氣滯血澀，聚結(jié)積久而成。故癥積為痰核病情之漸進(jìn)發(fā)展，病理因素復(fù)雜，復(fù)合證候多，扶正祛邪以祛邪為主要治法。

外感風(fēng)毒之邪，腮腺、頜下腺、甲狀腺的病變，以體表病變和半表半里為表現(xiàn)，治療及時(shí)，易于控制；濕熱蘊(yùn)積患者，濕性黏膩不爽，病位涉及中焦肝膽脾胃，下焦肝腎，甚則上蒸于肺，纏綿不已，治療困難；病久遷延，或慢性基礎(chǔ)病太多，氣血虧虛，痰濁瘀血阻絡(luò)，兩者同時(shí)作為致病因素，進(jìn)一步耗傷氣血陰精，變?yōu)榘Y瘕積聚之證，病位深，病情重，虛實(shí)夾雜，治療較為棘手。

參考文獻(xiàn)

［1］ 吳超，陳建軍，王鳳英，等.IgG4相關(guān)性疾病21例臨床分析［J］.疑難病雜志，2018，17（9）：947-949.

［2］ 何青蔓，趙美，付康華，等.從“陽化氣，陰成形”理論探討IgG4相關(guān)性疾病的中醫(yī)論治［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2022，11（5）：58-61.

［3］ STONE JH，ZEN Y，DESHPANDE V.IgG4-related disease［J］.N Engl Med，2012，366（6）：539-551．

［4］ UCHIDA K，MASAMUNE A，SHIMOSEGAWA T，et al.

Prevalence of IgG4-related disease in japan based on nationwide survey in 2009［J］.Int J Rheumatol，2012，2012（1）：358-371.

［5］ 吳謙.醫(yī)宗金鑒（下冊）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：1670，1675，1687，1722，1923.

［6］ 王承德，沈丕安，胡蔭奇，等.實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：16-20.

［7］ 王懷隱，王祐，鄭彥，等.太平圣惠方［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1958：1528.

［8］ 丁光迪.諸病源候論校注［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：376，378.

［9］ 孫思邈.備急千金藥方［M］.焦振廉，校注.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：126.

［10］ 李傳課.中醫(yī)眼科學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：380.

［11］ 傅仁宇.審視瑤函［M］.上海：上海人民出版社，1995：137.

［12］ 汪機(jī).醫(yī)學(xué)原理［M］.儲全根，萬四妹，校注.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：253.

［13］ 李克光.金匱要略講義［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：10.

［14］ 李中梓.醫(yī)宗必讀［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：378.

收稿日期：2022-04-25；修回日期：2022-05-27