馬寧，高成英，崔小寧

（1.延安大學(xué)，陜西 延安 716000；2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 延安716000）

1 病例簡介

患者，女，37歲，因“會陰側(cè)切口伴隨月經(jīng)周期性疼痛6年”之主訴入院?；颊?0年前分娩時行“會陰側(cè)切術(shù)”，產(chǎn)后未哺乳，產(chǎn)后1月月經(jīng)恢復(fù)正常。6年前觸及會陰側(cè)切口處“黃豆”大小硬結(jié)，每次月經(jīng)來臨前2-3天，會陰側(cè)切口疼痛不適，伴隨會陰側(cè)切口硬結(jié)增大，月經(jīng)干凈2-4天后，疼痛緩解，硬結(jié)縮小。遂就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，行硬結(jié)穿刺可見“陳舊性褐色積血”，考慮“會陰側(cè)切口子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)”，未治療。之后疼痛明顯時需口服止痛藥物緩解。1年前無明顯誘因感經(jīng)期側(cè)切口疼痛較前明顯加重，放射至?xí)幉?，遂于延安市中醫(yī)醫(yī)院行超聲檢查示：左側(cè)會陰部可見大小約1.1cm×0.7cm無回聲，邊界清，內(nèi)透聲性差。行超聲引導(dǎo)下左側(cè)會陰子宮內(nèi)膜異位癥聚桂醇硬化治療術(shù)，術(shù)后感癥狀較前加重。4月前自行口服“唯散寧”治療，用藥后無月經(jīng)來潮，疼痛感消失。3月前就診于當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院，考慮手術(shù)困難，建議繼續(xù)藥物保守治療?；颊邽檫M(jìn)一步治療，故來我院，要求住院治療?；疾∫詠頍o頭痛、頭暈、乏軟、無心慌、氣短，無咳嗽咳痰，無發(fā)冷、發(fā)熱，飲食、休息可，大小便正常。既往史：2016年于唐都醫(yī)院行“乳腺纖維瘤摘除術(shù)”查體：T：36.2℃，P：86次/分，BP：112/80mmHg，精神可，心肺未聞及異常。腹軟，無壓痛，腸鳴音正常。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰毛呈女性分布，大小陰唇對稱，無紅腫及潰瘍，會陰左側(cè)可見陳舊性側(cè)切手術(shù)瘢痕，瘢痕遠(yuǎn)端距陰道口3cm處可觸及綠豆大小結(jié)節(jié)，邊界欠清，質(zhì)地稍硬，活動度差，觸痛明顯。陰道通常，粘膜無充血，分泌物不多。宮頸常大，光滑，無壓痛。宮體后位，常大，質(zhì)中，活動可，無壓痛。雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，無壓痛。肛診：截石位1點(diǎn)鐘方向距離肛周2cm處可觸及一凹陷，有壓痛，未觸及明顯硬條索感，觸血陰性。

患者拒絕再次手術(shù)，要求保守治療。硬結(jié)較小，故患者選擇射頻消融術(shù)，告知相關(guān)風(fēng)險，簽署知情同意。

治療過程：患者取截石位，充分暴露會陰部，常規(guī)消毒鋪巾，給予靜脈麻醉。超聲引導(dǎo)下將4cm可調(diào)射頻消融電極穿入靶結(jié)節(jié)行固定式射頻消融，功率置40W。待消融區(qū)氣體強(qiáng)回聲基本消失后，經(jīng)肢體靜脈注射造影劑聲諾維4.0mL行超聲造影檢查，消融區(qū)內(nèi)未見造影劑灌注。消融后局部無出血，無明顯疼痛等不適。術(shù)后注意事項：（1）局部壓迫30min以上；（2）術(shù)后穿刺點(diǎn)如有出血、腹部脹痛等嚴(yán)重者及時就近急診；（3）術(shù)后24h內(nèi)不做劇烈運(yùn)動，術(shù)后2天禁止服用華法林、阿司匹林、波立維、丹參等抗凝活血藥。

2 討論

2.1 病因及來源

子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮體以外部位出現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織。該病好發(fā)于育齡期女性，近年來發(fā)病率急劇上升。異位內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，以盆腔臟器和壁腹膜多見，而發(fā)生于會陰側(cè)切口處的少見，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。目前關(guān)于該種疾病主要有3類學(xué)說，即種植學(xué)說、誘導(dǎo)學(xué)說與體腔上皮化生學(xué)說。

種植學(xué)說主要包括①經(jīng)血逆流：經(jīng)期脫落的子宮內(nèi)膜組織隨經(jīng)血逆流種植于卵巢和鄰近的腹膜，繼而生長蔓延，發(fā)展為子宮內(nèi)膜異位癥；②淋巴及靜脈播撒：遠(yuǎn)離盆腔的內(nèi)異癥，比如肺臟、四肢皮膚的異位癥就有可能通過淋巴和靜脈途徑轉(zhuǎn)移，但是子宮內(nèi)膜組織怎樣通過靜脈和淋巴系統(tǒng)向盆腔外種植，其機(jī)制尚不明確；③醫(yī)源性種植:剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口和分娩時會陰側(cè)口出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥，這主要認(rèn)為在剖宮產(chǎn)或分娩側(cè)切過程中，術(shù)者將子宮內(nèi)膜碎片組織攜帶到傷口上，繼而術(shù)后切口發(fā)生直接種植，數(shù)月至數(shù)年后出現(xiàn)周期性瘢痕處疼痛，并隨時間的延長而加劇；體腔上皮化生學(xué)說：有學(xué)者認(rèn)為盆腔腹膜和卵巢表面上皮在受到持續(xù)卵巢激素或經(jīng)血慢性炎癥的反復(fù)刺激后，能激化為子宮內(nèi)膜樣組織；誘導(dǎo)學(xué)說：延伸于體腔上皮化生學(xué)說，即在內(nèi)源性化學(xué)生物因素的誘導(dǎo)下，未分化的腹膜組織可發(fā)展為子宮內(nèi)膜組織，繼而出現(xiàn)內(nèi)異癥。異位的子宮內(nèi)膜組織隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，導(dǎo)致周圍組織增生、粘連，纖維化，最后發(fā)展成大小不一的實質(zhì)性紫褐色結(jié)節(jié)或包塊。此外內(nèi)異癥還可能與遺傳因素、免疫炎癥因素和局部微環(huán)境有一定的相關(guān)性。

2.2 臨床表現(xiàn)和體征

癥狀：會陰瘢痕處伴隨月經(jīng)發(fā)生周期性疼痛，可向肛周、會陰部放射；體征：會陰體可見陳舊性手術(shù)疤痕，可捫及觸痛性結(jié)節(jié)。

2.3 診斷及鑒別診斷

診斷：結(jié)合患者：①有分娩時會陰側(cè)切史；②產(chǎn)后未哺乳；③會陰體有硬結(jié)節(jié)或者包塊；④切口硬結(jié)并隨月經(jīng)周期而發(fā)生變化，月經(jīng)來臨前疼痛加重伴隨腫塊增大；月經(jīng)后腫塊縮小，疼痛緩解；⑤結(jié)合B超及查體，不均勻的低回聲，點(diǎn)狀血流信號，可初步診斷為會陰切口子宮內(nèi)膜異位癥。

鑒別診斷：①會陰體子宮內(nèi)膜異位癥可累計肛門括約肌，易誤診為肛瘺[1]。肛瘺的臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肛周疼痛及破潰。一般分為內(nèi)口、外口和瘺管，肛診的時候可觸及通往肛內(nèi)的硬條索；②外陰乳頭瘤：好發(fā)于大陰唇和陰蒂，一般為單發(fā)，多見于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女，通常無明顯癥狀，若外陰皮膚反復(fù)摩擦可出現(xiàn)表面破潰、出血和感染；③外陰纖維瘤：常生長于大陰唇上，單發(fā)，質(zhì)硬、光滑，好發(fā)于育齡期婦女，生長緩慢，一般無癥狀，表面可有潰瘍和壞死[2]；④外陰平滑肌瘤：常見于大陰唇、陰蒂及小陰唇，一般單發(fā)，表面光滑、質(zhì)硬、有包膜，活動好，好發(fā)于育齡期女性，一般無明顯臨床癥狀，僅偶感外陰下墜感[3]；⑤外陰脂肪瘤：包塊實性，活動度好，表面無破潰、無流膿。臨床上出現(xiàn)難以鑒別時，可選擇經(jīng)直腸超聲、結(jié)節(jié)穿刺活檢、腹腔鏡檢查和血清CA125、人附睪蛋白的測定，有助于排除其他疾病。

2.4 治療及預(yù)后

目前臨床上認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”治療是腹腔鏡確診、手術(shù)+藥物治療[4]。藥物治療方法 ⑴假孕療法：①口服避孕藥，可以抑制垂體釋放促性腺激素，并直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜組織，使內(nèi)膜萎縮，但長期使用有血栓栓塞風(fēng)險；②孕激素：抑制卵泡刺激素和黃體生成素分泌，使體內(nèi)處于低雌激素水平狀態(tài)，造成高孕激素閉經(jīng)和內(nèi)膜蛻化形成假孕；⑵假絕經(jīng)療法：①孕三烯酮，有拮抗雌、孕激素和抑制性腺的作用，副作用較?。虎谶_(dá)那唑：抑制卵巢合成甾體激素，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮，出現(xiàn)閉經(jīng)，且黃體生成素與卵泡刺激素處于低水平狀態(tài)，類似絕經(jīng)，但不適用于高血壓、腎功能衰竭、心力衰竭患者；⑶藥物性卵巢切除：即促性腺激素釋放激素激動劑，能夠持續(xù)抑制垂體分泌促性腺激素，導(dǎo)致卵巢激素水平明顯下降，出現(xiàn)短暫性閉經(jīng)。目前臨床上常用的藥物有亮丙瑞林、戈舍瑞林，但有潮熱、煩躁、骨質(zhì)丟失等絕經(jīng)癥狀，因此在應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動劑3-6月時可以根據(jù)患者臨床表現(xiàn)給予反向添加治療，預(yù)防體內(nèi)低雌激素水平相關(guān)的血管癥狀和骨質(zhì)丟失的發(fā)生；⑷非甾體抗炎藥（NSAID）：具有鎮(zhèn)痛、抗炎、解熱等作用，其機(jī)制是抑制環(huán)氧化酶，減少前列素的合成，減輕疼痛。但是長期使用要警惕急性胃炎和胃潰瘍的發(fā)生。藥物保守治療的不良反應(yīng)較大，用藥后無月經(jīng)來潮，疼痛緩解，但停藥后病情可能會復(fù)發(fā)；手術(shù)治療的方法：會陰子宮內(nèi)膜異位病灶切除術(shù)，治療比較徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)率低，但是手術(shù)困難，可能損傷肛門括約肌，出現(xiàn)大便失禁，術(shù)后也有切口愈合不良可能；此外有研究結(jié)果表明乙醇注射硬化劑、高強(qiáng)度聚焦超聲治療、射頻消融等方法均有一定的效果，但有效性和安全性仍需大量臨床數(shù)據(jù)來證實[5,6]。

射頻是利用離子相互摩擦并與其微粒相碰撞而產(chǎn)生的高熱能殺滅組織細(xì)胞，使病灶的組織細(xì)胞在原有的解剖位置上發(fā)生不可逆的凝固性壞死，最終消失或明顯縮小。超聲引導(dǎo)下射頻消融治療是在超聲監(jiān)視下對異位病灶精確靶向定位，將射頻電極經(jīng)皮穿刺精準(zhǔn)置入病灶內(nèi)預(yù)定位置，在超聲時360°全方位監(jiān)控下進(jìn)行射頻消融治療。目前射頻消融早已應(yīng)用多個器官的消融治療，如：肝臟、子宮、腎臟、心臟等。但是射頻消融在治療會陰切口子宮內(nèi)膜異位癥的應(yīng)用較少。超聲引導(dǎo)下的射頻消融費(fèi)用低，可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已逐漸被臨床和廣大患者認(rèn)可。且易操作、創(chuàng)傷小，恢復(fù)快、無明顯并發(fā)癥，在不開刀的基礎(chǔ)上使病灶縮小或者消失。但是術(shù)后病灶可能仍然存在，針道及消融部位發(fā)生感染、液化等。

患者在治療后的3天內(nèi)無任何不適。術(shù)后的第1個月和第3 個月，患者于我院B超室復(fù)查，病灶范圍明顯縮小及疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無其他特殊不適。

2.5 預(yù)防

會陰側(cè)切口子宮內(nèi)膜異位癥大多數(shù)都是患者在分娩時發(fā)生醫(yī)源性種植。因此術(shù)者應(yīng)充分具備無菌概念和安全隔離意識。在孕婦分娩行會陰側(cè)切術(shù)之前，應(yīng)迅速吸凈羊水，待胎盤胎膜完整取出后，更換外科手套，避免將子宮內(nèi)膜碎片組織帶至傷口處；對會陰側(cè)切口給予無菌保護(hù)并生理鹽水沖洗，待消毒后給予一期縫合；此外還應(yīng)在分娩后提倡母乳喂養(yǎng)，降低體內(nèi)雌激素水平；還可攝入足夠量的膳食纖維，補(bǔ)充維生素、鐵、鋅等幫助雌激素代謝。