陳金麗 梁愛武 黎 云 羅湘蓉 吳官柱 黃茹妍

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西南寧市 530001； 2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣西南寧市 530011)

【提要】 支氣管擴(kuò)張癥是一種慢性氣道疾病，病程長且容易反復(fù)發(fā)作，其發(fā)病與氣道炎癥、免疫功能降低、營養(yǎng)狀況差等有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為支氣管擴(kuò)張與肺脾兩臟關(guān)系密切，調(diào)節(jié)肺脾功能可達(dá)到減輕炎癥反應(yīng)、提高免疫功能、改善營養(yǎng)狀況及肺功能等作用。本文探討支氣管擴(kuò)張的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制及肺脾同調(diào)治療支氣管擴(kuò)張癥的臨床思路，以期為臨床治療該病提供新的思路。

支氣管擴(kuò)張癥是一種由多種原因引起的支氣管、細(xì)支氣管的結(jié)構(gòu)破壞而導(dǎo)致其不可逆性擴(kuò)張的呼吸系統(tǒng)疾病[1]。目前該病的治療措施較局限且難以根治，隨著病情反復(fù)發(fā)作，支氣管損害進(jìn)行性加重，形成惡性循環(huán)，晚期可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者生命安全。中醫(yī)學(xué)對呼吸系統(tǒng)疾病的研究不斷深入，認(rèn)為支氣管擴(kuò)張與肺脾兩臟關(guān)系密切，雖病位在肺，但與脾關(guān)系密切?；诜尾∑⒅?、肺脾同調(diào)、肺脾相關(guān)等學(xué)術(shù)思想，本文探討肺脾同調(diào)治療支氣管擴(kuò)張癥的臨床思路。

1 肺脾相關(guān)之從脾論治理論

肺脾相關(guān)理論溯于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“脾生肉，肉生肺”，首現(xiàn)肺與脾相聯(lián)系。(1)從生理上相關(guān)：肺主氣、司呼吸，宗氣走息道而助肺呼吸。《靈樞·邪客》曰“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”，肺臟的呼吸運(yùn)動(dòng)由宗氣主宰和維系，因此宗氣在功能上享有“呼吸之樞機(jī)”的美譽(yù)。故宗氣失常，必然影響肺的生理功能。而宗氣的形成是由肺從自然界所吸入的清氣與脾胃從飲食中化生的水谷之精氣相結(jié)合而成[2]，因此肺的呼吸功能與脾的運(yùn)化功能有密切的聯(lián)系。(2)從五行上相關(guān)：五行中肺屬金，脾屬土，土生金。肺為脾之子，母子相生，母強(qiáng)則子盛。五行中肺受益于脾，若脾功能受損，則脾土不足以滋生、助長肺金。肺氣化生之源匱乏，不足以維系一身之氣機(jī)，且脾失健運(yùn)，一礙水谷精微化生之道，二失傳輸全身津液之職，則現(xiàn)聚水濕成痰祟，上犯影響肺金。肺失斂降又遭痰祟侵凌，故容易出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘、胸悶等不適。故有云“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。(3)從經(jīng)絡(luò)、三焦上相關(guān)：《內(nèi)經(jīng)》又云“脾為孤藏......中央土以灌四傍”，是寓脾居中央，脾健則可化生萬物以滋養(yǎng)四臟，脾屬中焦。肺經(jīng)亦起于中焦，肺與脾經(jīng)脈相連，二者又同屬太陰經(jīng)脈，肺經(jīng)之氣源自其母之脾經(jīng)，曾有“同氣相求”之說。肺脾相關(guān)從經(jīng)絡(luò)、三焦上均息息相關(guān)。從肺脾相關(guān)上推敲其治則，然不外乎為以健脾土，達(dá)“四季脾王不受邪”，方旺肺金。

2 支氣管擴(kuò)張癥的中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)無支氣管擴(kuò)張癥的病名，后來學(xué)者根據(jù)其癥狀特征將其歸屬為“咳嗽”“肺癰”“咯血”等范疇。支氣管擴(kuò)張癥的病因病機(jī)均無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，以肺氣虛為本，痰、瘀、火為標(biāo)，扶正祛邪治則貫穿整個(gè)疾病過程；其病在肺，實(shí)與脾心腎等均有關(guān)系，在疾病發(fā)生和發(fā)展過程中，肺病日久累及脾，子病犯母，常常出現(xiàn)肺脾兩虛之證。古有云“肺病必責(zé)之于脾，而治之法，不在于肺，而在于脾”。這指出肺病可因肺，也可責(zé)于脾，肺脾相關(guān)，脾生肺，肺脾同調(diào)。補(bǔ)土派代表李杲的《脾胃論》云“肺金受邪，由脾胃虛弱，不能生肺，乃所生受病也”。故根據(jù)支氣管擴(kuò)張癥的病因病機(jī)，運(yùn)用中醫(yī)肺脾相關(guān)理論，推理出治療該病可“肺脾同調(diào)、從脾論治”，以調(diào)暢氣機(jī)，達(dá)到治療疾病的目的。

3 支氣管擴(kuò)張癥的氣道炎癥與肺脾同調(diào)

支氣管擴(kuò)張癥為反復(fù)慢性氣道炎癥疾病，其典型癥狀是長期咳嗽、咳吐大量膿痰，或伴咯血。有學(xué)者認(rèn)為，支氣管擴(kuò)張癥患者由于氣道炎癥反應(yīng)致支氣管壁損傷、肺結(jié)構(gòu)和氣道纖毛清潔功能被破壞，其呼吸道分泌物清除障礙，這進(jìn)一步加重感染或細(xì)菌定植，環(huán)環(huán)相扣，不可逆轉(zhuǎn)，形成惡性循環(huán)[3]。這一“惡性循環(huán)”至今仍被廣泛認(rèn)可，支氣管擴(kuò)張癥患者存在持續(xù)感染，氣道上皮炎癥反應(yīng)由氣道上定植的菌群引發(fā)，大量炎癥細(xì)胞在肺部聚集，特別是中性粒細(xì)胞的遷移在其發(fā)病中起核心作用[4]。有研究報(bào)告，支氣管擴(kuò)張癥無論穩(wěn)定期或急性加重期均可在患者痰液中發(fā)現(xiàn)大量中性粒細(xì)胞[5]。炎癥細(xì)胞浸潤在支氣管擴(kuò)張發(fā)生和發(fā)展中起重要作用，因此治療該病的首要原則是減輕氣道的炎癥反應(yīng)。氣道炎癥反應(yīng)與支氣管擴(kuò)張、氣管纖毛功能異常關(guān)系密切，黏液纖毛清除是氣道重要的自我清除機(jī)制[6]，若纖毛功能障礙導(dǎo)致黏液淤積，則易增加細(xì)菌定植概率，造成氣道炎癥反復(fù)發(fā)作。由于支氣管阻塞引流不暢，臨床上支氣管擴(kuò)張癥患者常出現(xiàn)排痰困難，或大量膿痰，而痰液是細(xì)菌定植的天然位置，可加重呼吸道炎癥。此外，由于支氣管異常擴(kuò)張、纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、黏液腺異常增生，使黏液過度分泌且黏稠度增加，痰液更不易被清除[7-9]。

目前西醫(yī)治療支氣管擴(kuò)張癥主要使用抗生素及清除氣道分泌物等對癥治療，雖可有效緩解臨床癥狀，但病情復(fù)雜，遷延難愈，反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)認(rèn)為，脾肺相關(guān)，肺之病，責(zé)在脾，支氣管擴(kuò)張癥屬肺脾同氣之病，治療應(yīng)肺脾同治、從脾論治?！捌樯抵?，肺為貯痰之器”，脾虛則痰源源不絕，痰祟不去，則炎癥難消。古代醫(yī)者提出的“培土生金法”，就是以土旺而生金，亦屬肺脾同調(diào)的治療思路，由補(bǔ)脾而實(shí)倉廩，使后天氣血生化有源，改善肺臟功能達(dá)到治療肺病的作用。目前臨床上有醫(yī)者根據(jù)肺脾同調(diào)、從脾論治理論治療支氣管擴(kuò)張患者，強(qiáng)脾土以生肺金可降低患者炎癥因子水平，減輕炎癥反應(yīng)。俞麗婷等[10]報(bào)告，采用健脾補(bǔ)肺法治療可降低支氣管擴(kuò)張癥患者炎癥因子水平，減少急性發(fā)作次數(shù)。洪廣祥教授總結(jié)出“補(bǔ)益宗氣以斷生痰之源”的治療思路，認(rèn)為宗氣、肺、脾之間關(guān)系密切，常應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯治療支氣管擴(kuò)張癥，發(fā)現(xiàn)該法可有效減少患者咳嗽、咳痰等臨床癥狀[11]。余漢霞等[12]根據(jù)肺脾同調(diào)理論，自擬益脾清肺湯治療支氣管擴(kuò)張癥患者，發(fā)現(xiàn)其可降低患者炎性因子水平，減輕患者氣道的炎癥反應(yīng)。以上研究表明，肺脾同調(diào)治療支氣管擴(kuò)張癥能降低患者的氣道炎癥反應(yīng)，減輕患者臨床癥狀。

4 支氣管擴(kuò)張癥的免疫功能降低與肺脾同調(diào)

相關(guān)共識(shí)認(rèn)為免疫功能降低是支氣管擴(kuò)張癥的病因之一，任何年齡段的患者都可能存在免疫功能降低的情況[1]。有研究發(fā)現(xiàn)[13]，支氣管擴(kuò)張癥患者的免疫球蛋白、B淋巴細(xì)胞和T輔助細(xì)胞淋巴細(xì)胞水平均低于健康人群，提示支氣管擴(kuò)張患者免疫功能降低。還有研究表明，美國支氣管擴(kuò)張患者存在免疫功能失調(diào)，其中免疫功能缺陷占17.0%[14]。人體免疫功能障礙時(shí)，氣道防御功能下降，肺部對外來微生物的侵襲或?qū)ζ湔{(diào)節(jié)能力下降，無法發(fā)揮抵御功能，免疫功能紊亂則氣道纖毛清潔功能受損，痰液嵌塞于氣道容易導(dǎo)致致病菌群定植從而誘發(fā)氣道炎癥，出現(xiàn)惡性循環(huán)。因此治療支氣管擴(kuò)張時(shí)，調(diào)節(jié)免疫功能有助于緩解病情進(jìn)展。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體之氣具有防御、抗邪、調(diào)節(jié)、康復(fù)等作用?！端貑枴ご谭ㄕ摗酚涊d“正氣存內(nèi)，邪不可干”，說明“氣”具有防御、抗邪作用，若“氣”的防御功能正常，則邪氣不易入侵人體，此“氣”相當(dāng)于西醫(yī)的人體免疫功能。《素問·評熱病論》曰“邪之所湊，其氣必虛”，說明“氣”的調(diào)節(jié)在疾病過程具有重要作用。由于人體之“氣”源于元?dú)?先天之氣)、水谷之氣(后天脾胃運(yùn)化水谷精微所化)、自然界的清氣(由肺臟吸入)，故從“氣”的生成來看，肺與脾胃的關(guān)系密切?！镀⑽刚摗酚涊d“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?，若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也”。若脾胃受損，“氣”則生成不足，無以抵抗外邪，使人體發(fā)病。中醫(yī)認(rèn)為，支氣管擴(kuò)張癥以肺氣虛為本，故在治療上重視“氣”的調(diào)理非常重要，根據(jù)肺脾同調(diào)理論治療以益肺脾之氣，以提高免疫功能，緩解患者病情進(jìn)展。采用中醫(yī)藥調(diào)節(jié)免疫功能治療支氣管擴(kuò)張癥有較好效果。有學(xué)者報(bào)告，采用自擬的補(bǔ)脾化痰調(diào)肺氣之蒼麻丸治療支氣管擴(kuò)張癥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可明顯提高患者CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞水平，糾正患者免疫失衡[15]。季興祖等[16]觀察培土生金中藥方對支氣管擴(kuò)張癥患者免疫功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可提高患者T淋巴細(xì)胞亞群CD3+T淋巴細(xì)胞細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞細(xì)胞和CD8+T淋巴細(xì)胞細(xì)胞水平，緩解患者臨床癥狀。綜上，肺脾同調(diào)、從脾論治可提高支氣管擴(kuò)張癥患者免疫功能，在一定程度上改善患者的臨床癥狀。

5 支氣管擴(kuò)張癥患者營養(yǎng)不良、通氣功能障礙與肺脾同調(diào)

支氣管擴(kuò)張癥患者長期存在氣道慢性炎癥，機(jī)體長時(shí)間處于應(yīng)激狀態(tài)，需要消耗更多能量與蛋白質(zhì)，大多數(shù)患者存在營養(yǎng)不良，這不利于患者的預(yù)后。有研究表明，人體營養(yǎng)是參與調(diào)節(jié)免疫功能的主要外源因素之一，故在支氣管擴(kuò)張癥的治療過程中應(yīng)重視患者的營養(yǎng)狀況[17]。有學(xué)者[4]認(rèn)為，免疫功能障礙是支氣管擴(kuò)張癥發(fā)生和發(fā)展的主要原因之一，而營養(yǎng)是參與調(diào)節(jié)免疫的重要因素，因此補(bǔ)充營養(yǎng)是防止支氣管擴(kuò)張癥相關(guān)感染發(fā)生和疾病進(jìn)展的一種手段。趙明等[18]研究發(fā)現(xiàn)，支氣管擴(kuò)張癥患者的營養(yǎng)狀態(tài)與疾病的嚴(yán)重程度、急性發(fā)作次數(shù)有關(guān)，營養(yǎng)狀況欠佳者，其急性發(fā)作次數(shù)增加、肺通氣功能較差。患者的營養(yǎng)狀況與肺功能有關(guān)。韓志青等[19]研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良者的膈肌質(zhì)量、厚度、呼吸肌易受影響，從而容易發(fā)生呼吸肌疲勞而使肺通氣功能下降。雖然相關(guān)支氣管擴(kuò)張癥診療指南未明確指出患者的營養(yǎng)狀態(tài)在疾病管理中的重要性，但臨床相關(guān)研究均表明，患者的營養(yǎng)狀態(tài)與肺功能、免疫功能均存在一定的關(guān)聯(lián)性，因此在防治支氣管擴(kuò)張癥時(shí)應(yīng)重視營養(yǎng)狀態(tài)的管理。中醫(yī)認(rèn)為，人體營養(yǎng)與脾胃運(yùn)化功能相關(guān)，只有脾胃運(yùn)化功能正常，才能運(yùn)化水谷精微，進(jìn)而吸收、傳輸?shù)轿迮K六腑、四肢百骸以支持全身正常機(jī)能的運(yùn)行。脾失健運(yùn)，影響水谷的消化、吸收、傳輸，患者則容易出現(xiàn)消瘦、倦怠或水濕痰飲等癥。脾為后天之本，為氣血化生之源，是維持人體正常生命活動(dòng)的根本。支氣管擴(kuò)張癥以虛為本，以實(shí)為標(biāo)，在治療時(shí)根據(jù)肺脾相關(guān)理論，采用肺脾同治以改善患者的營養(yǎng)狀況，進(jìn)而改善患者的肺功能。周建軍等[20]報(bào)告，采用補(bǔ)中益氣湯加減治療支氣管擴(kuò)張癥，可達(dá)到健脾、補(bǔ)肺，改善患者肺功能，緩解患者臨床癥狀，減少急性發(fā)作次數(shù)的功效。徐迪[21]根據(jù)肺脾同調(diào)理論，采用健脾補(bǔ)肺化痰中藥方治療支氣管擴(kuò)張癥患者，發(fā)現(xiàn)其可有效控制患者病情，改善患者通氣功能。季興祖等[16]觀察培土生金中藥方對支氣管擴(kuò)張癥患者營養(yǎng)狀況的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方法可提高患者體質(zhì)指數(shù)，提高血清白蛋白、前白蛋白水平。

6 小 結(jié)

支氣管擴(kuò)張癥是由各種原因引起的支氣管異常擴(kuò)張疾病，與氣道炎癥、感染、纖毛清除功能障礙、免疫功能降低、營養(yǎng)狀態(tài)差等有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病的病位在肺，但與五臟六腑相關(guān)，尤其是與脾臟關(guān)系密切，支氣管擴(kuò)張癥的發(fā)生和發(fā)展與肺脾功能失調(diào)有關(guān)，治療時(shí)可根據(jù)肺脾同調(diào)理論，調(diào)節(jié)肺脾功能以減輕炎癥反應(yīng)、提高免疫功能、改善營養(yǎng)狀況、改善肺功能等的作用。