曾偉毅，劉洪，張良志，修忠標*

（1.福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福建 福州 350122；2福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院骨傷科，福建 福州 350004）

0 引言

慢性筋骨病是人體自然退變，并因創(chuàng)傷、勞損、感受外邪、代謝障礙等因素，加速其退變造引起脊柱，骨與關節(jié)，骨骼肌等部位的筋骨系統(tǒng)動靜力失衡，繼而出現(xiàn)以全身疼痛、肌肉萎縮、活動功能受限等癥狀的綜合征，研究范疇可歸納為如下幾類：①脊柱退變性疾病：如頸椎病、腰椎間盤突出等；②骨關節(jié)退變性疾?。喝绻切躁P節(jié)炎等；③軟組織損傷疾患：如肩周炎等；④風寒濕性痹證：如類風濕性關節(jié)炎；⑤代謝性疾患：如骨質疏松癥等；⑥骨與關節(jié)炎癥性疾患：如骨髓炎、骨結核等；⑦神經卡壓性疼痛：如腕管綜合征、梨狀肌綜合征等；⑧骨科術后痛：如髖/膝關節(jié)置換術后痛、腰椎間盤摘除術后綜合征等[1-3]。在歐美地區(qū)，慢性筋骨病占發(fā)達國家50歲以上人群所有慢性病的一半以上，這些疾病通常不致命，而是導致的疼痛和生活質量下降的主要原因，其發(fā)病率與慢性高血壓相媲美[4]。隨著我國社會的發(fā)展，慢性筋骨病的發(fā)病率會逐漸增高。所以早期診斷，合理干預治療有助于減少疾病的進展和相關的并發(fā)癥發(fā)生。

慢性筋骨病的診斷及治療經常借助影像學檢查幫助，如X線、螺旋CT、磁共振，但X線與螺旋CT無法看清肌肉、韌帶、筋膜等軟組織；磁共振價錢太高，患者常因經濟壓力而放棄這項檢查，這些影響臨床醫(yī)生對于慢性筋骨病的精確診斷從而影響后續(xù)治療。肌骨超聲可清晰探察到軟組織及骨骼，更可在無輻射情況下對患者進行可視化操作治療，檢查費用便宜，超聲機器相比其他影像學機器造價便宜及攜帶方便，故肌骨超聲正逐步被臨床工作者廣泛應用于慢性筋骨病的診療當中。本文對肌骨超聲在慢性筋骨病的診斷、治療及評價療效進行綜述，旨在促進臨床人員了解肌骨超聲以便更好地應用于診斷和治療患者。

1 肌骨超聲輔助診斷慢性筋骨病

肌肉骨骼超聲是動態(tài)檢查，可用于評估關節(jié)和關節(jié)周圍軟組織的完整性。在軟組織方面，遇到肌腱、韌帶撕裂、周圍神經病變、血管損傷，肌骨超聲的臨床益處就越大。在關節(jié)方面，如滑膜炎、增生性骨形成、骨侵蝕、滑囊炎和肌腱病可以使用超聲輕松檢測到。在神經方面，神經在超聲上具有特征性的外觀故超聲對神經就與很高敏感性，與肌電圖存在良好的相關性。但其局限性在于深層神經的敏感性較低[5]。肌骨超聲能夠觀測到患者頸后伸肌的收縮狀態(tài)、肌肉厚度及肌肉勞損情況，并測得出患者的頸后伸肌系數(shù)，評價頸后伸肌勞損程度為診斷頸椎病提供依據(jù)[6]。腰椎異常的小關節(jié)病變表現(xiàn)在超聲下表現(xiàn)為關節(jié)邊緣骨質增生，關節(jié)破壞，關節(jié)表面形成的骨贅，從作為依據(jù)診斷腰椎疾病[7]。對凍結肩進行診斷時[8]，刻通過兩側肩部關節(jié)囊及喙肱韌帶厚度、肩袖間隙內回聲減低和血管密度增加與纖維血管炎癥組織存在進行判斷。強直性脊柱炎患者，骶髂關節(jié)區(qū)關節(jié)骨皮質變化和血流情況的檢測，及觀測下肢主要肌腱附著端是否存在炎癥，對疾病的早期診斷及是否處于炎癥期具有一定的作用[9]。滑膜增生是類風濕關節(jié)炎最為重要的病理表現(xiàn)，而肌骨超聲能檢測類風濕關節(jié)炎炎癥活動期增厚的滑膜血管信號，并對滑膜炎癥充血狀況和血流異常灌注情況進行顯示，還可發(fā)現(xiàn)關節(jié)積液，骨侵蝕嚴重等特點，以此依據(jù)判斷類風濕關節(jié)炎，并能分辨患者處于活動期還是緩解期為臨床評估病情狀況[10]。有研究發(fā)現(xiàn)通過超聲技術測量得出與骨礦化密切相關的聲速，它與骨小梁的結構特征呈密切相關，對診斷骨質疏松就有一定的作用，但目前只用于足，具有局限性[11]。腕管綜合征可通過超聲下測量正中神經直徑和橫截面積來進行診斷[12]，近年來有學者[13]使用超高頻剪切波彈性成像檢測正中神經改變，彌補傳統(tǒng)超聲早期或輕癥腕管綜合征存在較高的誤診、漏診現(xiàn)象。最新研究梨狀肌綜合征可使用超聲中的剪切波彈性成像，對梨狀肌在生理狀態(tài)及病理狀態(tài)的楊氏模量值進行測量，得出指標的差異進行診斷[14]。

2 肌骨超聲引導治療慢性筋骨病

2.1 脊柱退變性病

褚春華等[15]在治療椎動脈型頸椎病時，使用肌骨超聲引導頸夾脊穴埋線治療的觀察組，其治療后基底動脈血液的椎-基底動脈收縮峰期流速（Vp）、舒 張末期流速（Vd）、平均血液流速（Vm）三面比較，觀察組都優(yōu)于對照組，證明肌骨超聲引導頸夾脊穴埋線CSA治療，可以改善椎-基底動脈血流，避開了血管、神經，提高治療準確性及安全性且療效更加明顯。胡芳銘等[16]使用肌骨超聲引導椎間孔鏡穿刺定位，相比傳統(tǒng)C臂透視定位其術中總穿刺次數(shù)、透視次數(shù)、穿刺 時間均顯著減少，減少術者遭受輻射的傷害。通過超聲對穿刺針進行動態(tài)監(jiān)測，醫(yī)生能直觀避免穿刺針進入腹腔，減少對內臟損傷。

2.2 骨關節(jié)退變性病

葛海雅等[17]對超聲引導針刀松解治療膝骨關節(jié)炎進行Meta分析，結果顯示針刀治療KOA在減輕疼痛，改善關節(jié)活動等方面超聲引導優(yōu)于普通針刀治療，且安全性更高、血腫及神經損傷減少。

2.3 軟組織損傷疾病

姜山鳶等[18]使用超聲引導星狀神經節(jié)脈沖射頻治療肩周炎作為觀察組，常規(guī)組為予利多卡因行星狀神經節(jié)阻滯（stellate ganglion block，SGB）治療，結果顯示超聲組在肩關節(jié)疼痛、肩關節(jié)功能優(yōu)于常規(guī)組，超聲在提高穿刺的準確性同時減少局部麻醉藥物用量，可一定程度上減少平均每這個治療點，減輕患者痛苦，縮短治療時間。張暑嵐[19]等研究超聲定位下針刀治療肩周炎與傳統(tǒng)針刀治療的療效差別，超聲組患者疼痛和功能障礙均較前明顯好轉，并優(yōu)于傳統(tǒng)治療組，超聲的介入可以準確、清晰地發(fā)現(xiàn)病變部位并明確定位并根據(jù)病灶估算出進針的角度和深度，使針刀直達病灶。

2.4 神經卡壓性疼痛癥

計忠偉等[20]超聲引導下針刀松解腕橫韌帶治療腕管綜合征，超聲引導下能清楚地辨認神經腕管內部結構，準確定位病變位置，松解過程中實時、動態(tài)地觀察針刀的進針深度，以及松解的范圍和程度，具有創(chuàng)傷小、恢復快、價格低的優(yōu)點。曹啟旺等[21]使用超聲引導沖擊波治療梨狀肌綜合征，應用肌骨超聲對梨狀肌及坐骨神經形態(tài)改變最明顯的區(qū)域進行精確定位， 引導體外沖擊波針對病變部位進行精準治療。

在慢性筋骨病中使用肌骨超聲輔助治療疾病，引導干預肌肉骨骼、神經、韌帶[22]。超聲快速幫助醫(yī)生定位肌肉、韌帶、骨骼位置，再進行有創(chuàng)的穿刺治療，如針刀、針灸、局部注射，埋線，施術者可以實時觀察到針頭下的組織及層次，避免盲目穿刺，可以有效提高治療的精準度，減少周圍組織損傷風險，更有效地改善患者癥狀?？梢暬夹g提高臨床醫(yī)生的技術，減短了醫(yī)生各種穿刺技術的學習曲線[23]。

3 肌骨超聲評估慢性筋骨病治療效果

慢性筋骨病是生物學與生物力學的作用下使得身體筋骨系統(tǒng)動靜力失衡，故其病變周圍的肌肉組織的生物力學特性隨之改變。肌骨超聲彈性成像是一種通過施加應力并使用超聲檢測組織位移來評估組織機械性能的方法[24]，在臨床上可測量肌肉骨骼組織的機械性能。目前應變彈性成像和剪切波彈性成像是其最主要的兩個類型[25]。

3.1 應變彈性成像

是一種定量的超聲技術，用于評估肌肉組織的硬度，顯示其硬度變化，壓力作用于肌肉組織時，組織產生形變，其形變的程度與組織彈性系數(shù)相關[26]。李雪等[27]使用超聲測得頸部相關肌群肌肉應變值，發(fā)現(xiàn)頸部疼痛組的斜方肌 、肩胛提肌和胸鎖乳突肌硬度高于無癥狀對照組。韓蕾[28]使用應變彈性成像發(fā)現(xiàn)慢性腰痛的患者的胸腰筋膜較正常人厚及僵硬。別凡[29]采用肌肉彈性應變觀察內熱針治療頸痛，可以降低頸部肌肉僵硬，緩解頸部疼痛。吳婷[30]在治療頸肩部酸痛患者，測量發(fā)現(xiàn)治療后頸部肌肉應變彈性較前有明顯下降，且分別測得淺層與深層肌肉對比。

3.2 剪切波彈性成像

是一種可以量化機械和彈性組織特性的成像技術，且剪切波成像圖以彩色編碼彈性圖表示。一般圖中紅色通常定義為編碼硬稠度，藍色表示軟稠度，綠色和黃色編碼中間剛度[31]。相比應變彈性成像需要操作者計算，剪切波測量彈性可從機器直接獲得定量測量，減少了對操作者依賴和相對定性的評估不穩(wěn)定性[32-33]，被認為更客觀和可重復性。Ta?等[34]在對比有頸痛患者與無癥狀的患者，剪切波下頸痛組的上斜方肌，肩胛提肌，胸鎖乳突肌硬度均高于無癥狀對照組。Dirrichs等[35]在治療肌肉骨骼疾病中運用剪切波檢測，發(fā)現(xiàn)部分肌肉骨骼疾病中病變組織比正常組織更加柔軟，通過治療后，肌肉組織恢復了正常的硬度。劉源等[36]治療膝骨關節(jié)炎時使用剪切波測得患者治療前后股二頭肌 、股內側肌、股直肌、股外側肌肌肉硬度以楊氏模值表示，結果顯示經治療后膝關節(jié)周圍肌肉硬度明顯下降。

4 總結與展望

肌骨超聲技術在慢性筋骨病的診斷、治療及治療評價方面都有一定的應用價值，為臨床提供了方便。需要注意的是，通過肌骨超聲影像觀察慢性筋骨病病變的肌肉、韌帶、神經、血管從而診斷疾病暫時無法完全代替MRI技術，受限于超聲探頭探察范圍小及使用范圍局限，對于檢查體關節(jié)、脊柱整體遠不及MRI快捷、清晰進而影響臨床工作對疾病的診斷。但在診斷慢性筋骨病中的軟組織病中，肌骨超聲定位精準、檢查快捷、價錢便宜，可做為常規(guī)檢查后的輔助檢查。

在治療中，使用超聲進行引導方便操作者治療是肌骨超聲近些年的最大熱點。通過超聲引導治療，臨床醫(yī)生可以在可視化下進行操作，相比過往臨床醫(yī)生對患者的操作治療大多是任憑個人經驗及盲視下進行。超聲可視化方便了臨床醫(yī)生對患者的精準治療，可以提高臨床效率及患者的治療率。目前臨床醫(yī)生大多使用在針灸、針刀、局部穿刺注射、微創(chuàng)手術定位等方面。超聲引導是超聲科影像技術所繁衍出的新技術，對于施術者的解剖知識及超聲知識要求較高，超聲科醫(yī)生學習起來難度較小，但對于其他學科大多臨床醫(yī)生需要重新學習這項技術，學習曲線長。所以不熟練的臨床醫(yī)生使用超聲引導治療技術可能不會緩解患者癥狀，反而加重患者癥狀。

肌骨超聲彈性成像作為評價指標具有一定的先進性，為臨床治療有效性提供了客觀依據(jù)。彈性成像通過測得患者軟組織的彈性從而判斷患者疾病是否好轉存在可行，不足是目前尚無機構及專家指南能夠提供關于彈性成像測得數(shù)值的合理值范圍。例如頸后肌肉彈性過硬造成肌肉起止點所受拉力過大，長期刺激造成炎癥影響附近韌帶、關節(jié)突，加速了頸椎的退化。股四頭肌彈性過低則無法維持膝關節(jié)的穩(wěn)定，加劇膝關節(jié)周圍髕骨、股骨、半月板、脛骨的摩擦，使患者易得膝骨關節(jié)炎。全身各塊肌肉所要求的彈性各不相同，有的肌肉需要高硬度維持周圍穩(wěn)定，有的肌肉需要低硬度防止發(fā)生炎癥，故肌肉的彈性合理值需要深入研究。彈性超聲的合理數(shù)值需要慢慢通過測量有癥狀患者與正常人之間的數(shù)值，多次比較得出合理值，這是目前較為可行的辦法。