林梓霞，陳俊衡

（汕頭市中心醫(yī)院麻醉科，廣東 汕頭 515031）

分娩痛是指產(chǎn)婦在分娩時(shí)經(jīng)歷的恐懼- 緊張-疼痛綜合征。分娩痛的出現(xiàn)會(huì)使產(chǎn)婦產(chǎn)生焦慮、緊張、煩躁不安等情緒，致使其體內(nèi)腎上腺素的水平上升，易引起子宮收縮抑制、宮縮不協(xié)調(diào)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎兒宮內(nèi)窘迫等不良事件[1-3]?，F(xiàn)階段，有不少產(chǎn)婦因出于對(duì)分娩痛的恐懼而選擇行剖宮產(chǎn)手術(shù)。臨床研究表明，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是目前最為有效且對(duì)母嬰影響最小的鎮(zhèn)痛方法，同時(shí)能有效降低產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛已成為美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American association of anesthesiologists，ASA）和美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American society of obstetricians and gynecologists，ACOG）推薦的首選分娩鎮(zhèn)痛措施[4-5]。本文就椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的方式

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是指在椎管內(nèi)加入低劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥和局部麻醉藥（局麻藥）來起到鎮(zhèn)痛效果的一種分娩鎮(zhèn)痛方法。本方法旨在幫助產(chǎn)婦盡可能舒適地完成陰道分娩，其分娩鎮(zhèn)痛的有效率高達(dá)95%[6]。

1.1 持續(xù)性硬膜外麻醉（Continuous epidural anesthesia，CEA）

硬膜外麻醉是指將局麻藥物注射至硬膜外腔，阻斷相應(yīng)區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)，進(jìn)而起到鎮(zhèn)痛效果的一種麻醉方法[7]。學(xué)者譚育松[8]對(duì)在長(zhǎng)春市婦產(chǎn)醫(yī)院行陰道分娩的200 例產(chǎn)婦進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果顯示，實(shí)施CEA 可明顯減輕產(chǎn)婦產(chǎn)程過程中的疼痛感，但其在產(chǎn)程進(jìn)展過程中仍會(huì)出現(xiàn)一些問題，如產(chǎn)后發(fā)熱、頭痛、低血壓等。現(xiàn)階段，CEA 可在不影響宮縮、產(chǎn)力的情況下阻滯產(chǎn)婦的痛覺，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛中。

1.2 持續(xù)性蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛（Continuous subarachnoid analgesia，CSA）

CSA 是指通過向蛛網(wǎng)膜下腔注入局麻藥，阻滯脊神經(jīng)、背根神經(jīng)節(jié)及脊髓表面部分來起到鎮(zhèn)痛作用的一種麻醉方法[9]。進(jìn)行CSA 時(shí)麻醉藥的用量較小，起效快且阻滯效果確切，但有操作復(fù)雜、運(yùn)動(dòng)阻滯、可引起產(chǎn)后皮膚瘙癢等缺點(diǎn)，在臨床使用中有一定的局限性。

1.3 腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛（Combined spinal-epidural analgesia，CSEA）

腰硬聯(lián)合麻醉是指聯(lián)用腰麻（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉）和硬膜外麻醉的一種麻醉方法。在臨床應(yīng)用的過程中，CSEA 保留了腰麻起效快、鎮(zhèn)痛效果好、肌松完善的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)便于調(diào)整麻醉平面，能有效防止麻醉平面過高[10]。進(jìn)行CSEA 時(shí)麻醉藥的用量較小，起效快且較少引發(fā)低血壓，適用于可行走式分娩鎮(zhèn)痛。相關(guān)的研究指出，進(jìn)行CSEA 存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，可因鞘內(nèi)使用阿片類藥物而增加胎兒心動(dòng)過緩及產(chǎn)婦產(chǎn)后皮膚瘙癢的發(fā)生率，其安全性有待于通過進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證[11-12]。

2 行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛時(shí)鎮(zhèn)痛開始和終止時(shí)機(jī)的選擇

在產(chǎn)婦產(chǎn)程的任一階段均可對(duì)其實(shí)施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛。在沒有禁忌證的前提下，產(chǎn)婦的需求就是行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的指征。相關(guān)的研究顯示，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的早啟動(dòng)和晚啟動(dòng)，對(duì)產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程、剖宮產(chǎn)率、助產(chǎn)率、新生兒Apgar 評(píng)分及臍動(dòng)、靜脈血的pH 值均無明顯影響[13]。有文獻(xiàn)指出，產(chǎn)婦對(duì)持續(xù)至胎兒娩出鎮(zhèn)痛效果的滿意率較鎮(zhèn)痛至宮口全開的滿意率更高，但對(duì)其助產(chǎn)率和分娩結(jié)局的影響無顯著差異[14]?；酐d等[15]以200 例行陰道分娩的初產(chǎn)婦為研究對(duì)象，其中產(chǎn)程活躍期和潛伏期產(chǎn)婦各有100 例，對(duì)這兩類產(chǎn)婦均進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，另選取未行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的100 例初產(chǎn)婦作為對(duì)照組，研究的結(jié)果顯示，不同硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間對(duì)初產(chǎn)婦均有不錯(cuò)的鎮(zhèn)痛效果，其中在產(chǎn)程潛伏期實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果最為顯著，而在產(chǎn)程活躍期和潛伏期實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦的產(chǎn)程和新生兒的狀態(tài)均無明顯影響。

3 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦的影響

3.1 對(duì)分娩方式的影響

雖然有報(bào)道顯示，實(shí)施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛會(huì)增加產(chǎn)婦的助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率及催產(chǎn)素的使用率，甚至可延長(zhǎng)其第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程和總產(chǎn)程，但椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率影響的爭(zhēng)論持續(xù)存在。學(xué)者何進(jìn)[16]以140 例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，觀察組產(chǎn)婦采取椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛，對(duì)照組產(chǎn)婦未采取椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦胎兒窘迫的發(fā)生率和剖宮產(chǎn)率均無顯著差異，故該學(xué)者指出采取椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛與剖宮產(chǎn)無直接關(guān)系，不是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的重要因素。相關(guān)的研究指出，分娩鎮(zhèn)痛使用局麻藥的量與產(chǎn)婦的陰道助產(chǎn)率呈正相關(guān)，分娩鎮(zhèn)痛時(shí)使用低濃度的局麻藥，不會(huì)增加產(chǎn)婦的陰道助產(chǎn)率[17]。

3.2 對(duì)產(chǎn)程的影響

2014 年《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理專家共識(shí)》中針對(duì)行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦其第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的定義分別為延長(zhǎng)＞4 h 和延長(zhǎng)＞3 h。Guo 等[18]認(rèn)為，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛并不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程造成明顯影響。我國(guó)學(xué)者石青青等[19]以200 例足月初產(chǎn)婦為研究對(duì)象，觀察組初產(chǎn)婦（n=100）行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，對(duì)照組初產(chǎn)婦（n=100）采用傳統(tǒng)的助產(chǎn)方式，結(jié)果顯示兩組初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程持續(xù)的時(shí)間相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。近年來隨著分娩鎮(zhèn)痛藥物濃度的不斷優(yōu)化，有研究發(fā)現(xiàn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)使用低濃度的局麻藥不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展造成明顯影響。Wang 等[20]在其研究（低濃度局麻藥的硬膜外分娩麻醉對(duì)產(chǎn)科結(jié)局的影響：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)回顧和薈萃分析）中發(fā)現(xiàn)，低濃度局麻藥對(duì)產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程和剖宮產(chǎn)率均無顯著影響。也有研究表明，無痛分娩能夠讓產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程時(shí)得到良好的休息，進(jìn)而可提高其分娩效率并縮短其第二產(chǎn)程[21]。

3.3 與產(chǎn)后發(fā)熱的相關(guān)性

目前不少的臨床證據(jù)支持硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)婦臨床發(fā)熱（體溫高于38.0℃）有關(guān)，并已明確此類發(fā)熱是由細(xì)胞因子介導(dǎo)的非感染性發(fā)熱。入院時(shí)白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平升高的產(chǎn)婦更易在行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的過程中出現(xiàn)發(fā)熱。此種非感染性發(fā)熱發(fā)生的具體機(jī)制目前尚未完全明確，一般認(rèn)為可能是：行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛可使產(chǎn)婦的體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)生紊亂，致使其產(chǎn)熱增加、散熱減少。Wen 等[22]研究指出，產(chǎn)婦發(fā)熱與胎盤的炎癥反應(yīng)有關(guān)，預(yù)防性使用抗生素?zé)o法對(duì)胎盤的病理性炎癥反應(yīng)造成影響，也無法降低產(chǎn)婦產(chǎn)后的發(fā)熱率。無胎盤炎癥反應(yīng)的產(chǎn)婦，無論是否采用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，其發(fā)熱率均無差異。有文獻(xiàn)報(bào)道，在行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛時(shí)聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素可抑制產(chǎn)婦IL-6 水平的升高，降低其產(chǎn)后的發(fā)熱率[23]。黃家芳等[24]分析了硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的影響因素，發(fā)現(xiàn)體質(zhì)指數(shù)（BMI）過高、產(chǎn)程及分娩鎮(zhèn)痛持續(xù)的時(shí)間過長(zhǎng)、使用縮宮素、連續(xù)硬膜外給藥是導(dǎo)致初產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)及時(shí)針對(duì)上述影響因素采取相應(yīng)的臨床干預(yù)措施。

3.4 對(duì)產(chǎn)婦盆底功能的影響

盆底功能障礙是指女性盆底的韌帶、肌肉等支持結(jié)構(gòu)受損，進(jìn)而導(dǎo)致其出現(xiàn)一系列的癥狀和體征（如尿失禁、子宮脫垂、性功能障礙、慢性盆腔痛等）。盆底功能障礙的發(fā)生率與女性的年齡、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)、行盆腔手術(shù)次數(shù)等呈正相關(guān)，其中妊娠次數(shù)和分娩次數(shù)多是引起盆底功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用，可有效緩解甚至消除產(chǎn)婦的分娩痛，縮短其產(chǎn)程，進(jìn)而可對(duì)其盆底韌帶等支持結(jié)構(gòu)起到保護(hù)作用。鄒春芳等[25]研究發(fā)現(xiàn)，行硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛可有效減輕產(chǎn)婦的分娩痛，降低其產(chǎn)后腰背疼痛的發(fā)生率，對(duì)其盆底功能的影響利大于弊，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

3.5 對(duì)胎兒和新生兒的影響

相關(guān)的報(bào)道指出，應(yīng)用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛并不會(huì)對(duì)羊水污染、胎兒產(chǎn)道內(nèi)轉(zhuǎn)位、新生兒酸中毒及新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）治療率等產(chǎn)生影響。Hu 等[26]研究表明，使用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛可有效降低新生兒出生后5 min Apgar 評(píng)分＜3 分的發(fā)生率和出生7 d 內(nèi)的死亡率。有報(bào)道指出，在產(chǎn)婦分娩時(shí)應(yīng)用吸入性麻醉聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛可能會(huì)對(duì)其嬰幼兒的神經(jīng)發(fā)育造成不良影響，如發(fā)育遲緩、學(xué)習(xí)障礙等。但安俊芹等[27]研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉可減輕產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛感，不會(huì)對(duì)新生兒的遠(yuǎn)期治理能力和行為能力產(chǎn)生不良影響。由此可見，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是否會(huì)對(duì)新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和遠(yuǎn)期智力產(chǎn)生影響，仍有待于進(jìn)一步深入研究。

4 小結(jié)

近年來隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生水平的不斷提高，尤其是快速康復(fù)外科理念的普及，醫(yī)療人員對(duì)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的重視度也在不斷提升。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)已成為現(xiàn)代產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛的主流趨勢(shì)，不僅可有效減輕產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛感，提高其分娩的舒適度，還可提高“外倒轉(zhuǎn)術(shù)”的成功率，降低產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率，且不會(huì)對(duì)母乳喂養(yǎng)的成功率造成不良影響。但椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛在我國(guó)的普及率始終難以提升，主要受限于產(chǎn)婦及其家屬對(duì)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的認(rèn)識(shí)不足、政府決策部門的支持力度不足及基層醫(yī)院的軟硬設(shè)施不足三個(gè)方面。針對(duì)以上情況，仍需要大量的相關(guān)研究來為椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的安全性、有效性提供可靠的理論依據(jù)，各級(jí)醫(yī)院也要加大對(duì)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的健康宣教，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行技能培訓(xùn)，建立更為完善的分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)體系，為產(chǎn)婦提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)而提高其對(duì)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的認(rèn)識(shí)和信心。