張佳佳，白雅靜，周 倩，張偉宏

鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 450001

衰弱是指以生理功能下降、抵抗能力減退、機體易損性增加等為主要表現(xiàn)的老年綜合征，被認(rèn)為是一個動態(tài)的過程，受到一系列因素的影響，導(dǎo)致不良結(jié)局的發(fā)生[1]。衰弱作為老齡化嚴(yán)重程度的重要評價指標(biāo)，在老年人群的研究中已經(jīng)較為普遍。衰弱的發(fā)展是一個動態(tài)可逆的過程，早期的風(fēng)險防控、識別、運動和營養(yǎng)干預(yù)可有效延緩和控制衰弱的發(fā)展[2-3]。運動干預(yù)作為衰弱管理中的重要內(nèi)容，較其他干預(yù)管理措施更有效[4]。由于時間、資源、能力、經(jīng)濟等多方面因素的影響，老年人群運動康復(fù)的參與性和依從性不高，干預(yù)效果較難長期維持[5-7]。隨著信息通信技術(shù)的快速發(fā)展，基于數(shù)字技術(shù)的移動健康技術(shù)應(yīng)運而生，借助傳感器、手機短信、APP、物聯(lián)網(wǎng)、云處理及大數(shù)據(jù)的移動健康不僅充分發(fā)揮了“互聯(lián)網(wǎng)+”的優(yōu)勢，而且實現(xiàn)了對衰弱老年人群的多維度照護(hù)，為衰弱的運動管理帶來了新的契機?，F(xiàn)對衰弱老年人運動管理的現(xiàn)狀、移動醫(yī)療在衰弱老年人運動管理中的應(yīng)用形式及應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為衰弱老年人的居家運動管理提供參考。

1 衰弱老年人運動管理現(xiàn)狀

2017 年Dent 等[3]以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)制定了“亞太老年衰弱管理臨床操作指南”，該指南強烈推薦從衰弱的識別、實施運動計劃以及解決多重用藥3 個方面進(jìn)行衰弱管理，其中運動計劃的應(yīng)用實踐及效果已經(jīng)得到了普遍驗證。Jadczak 等[8]發(fā)表的系統(tǒng)評價指出，通過每周2 次或3 次、每次30～45 min 的抗阻訓(xùn)練以及平衡、有氧運動相結(jié)合的運動干預(yù)，對改善衰弱前期和衰弱期老年人的力量、步速、平衡及身體功能有明顯的效果。Dent 等[9]研究指出，對衰弱老年人提供有監(jiān)督的、個體化的、循序漸進(jìn)的運動方案，可以有效改善和維持身體力量和功能，減輕疲勞、住院和失能的可能。但是，運動計劃的實施環(huán)境、安全監(jiān)測、運動形式、干預(yù)成本及效果評價都不一而足，很難實現(xiàn)運動計劃的推廣和應(yīng)用。近年來，移動醫(yī)療技術(shù)發(fā)展迅速，通過網(wǎng)站、應(yīng)用程序、微信平臺、虛擬現(xiàn)實等形式進(jìn)行運動干預(yù)計劃的制定、實施、監(jiān)測和評價，為病人提供個體化、全面化、智能化的管理途徑，可以有效改善老年人的健康行為[10]。檢索國外數(shù)據(jù)庫關(guān)于衰弱老年人運動管理的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，“亞太老年衰弱管理臨床操作指南”[3]、“國際衰弱和肌肉減少癥研究會議初級保健中衰弱的篩查和管理指南”[11]、“韓國家庭醫(yī)學(xué)學(xué)會臨床實踐指南：基層醫(yī)療中社區(qū)老年病人衰弱的管理”[12]等操作指南，可為我國衰弱老年人的預(yù)防和運動管理提供參考，但是尚未檢索到以我國衰弱老年人為對象的衰弱運動管理臨床實踐指南，而且不同研究的運動方式、運動環(huán)境及借助的運動輔助技術(shù)等均不統(tǒng)一，缺少循證依據(jù)，需要進(jìn)一步的研究驗證其科學(xué)性、安全性和有效性。

2 移動醫(yī)療在衰弱老年人運動管理中的應(yīng)用形式

在云計算、霧計算、虛擬現(xiàn)實和人工智能技術(shù)的輔助下，移動健康技術(shù)在衰弱老年人中的應(yīng)用形式不斷趨于多樣化和復(fù)雜化，涉及傳感器、可穿戴設(shè)備、智能手機、機器人等智能技術(shù)，通過單一或混合模式與網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)相連，融入健康平臺、智慧家居或城市基礎(chǔ)建設(shè)中，進(jìn)而實現(xiàn)對衰弱的管理。傳感器作為最常見的技術(shù)形式，常內(nèi)置于可穿戴設(shè)備，結(jié)合數(shù)據(jù)分析技術(shù)，實現(xiàn)對衰弱病人健康狀況的連續(xù)性監(jiān)測和評估[13]。Mulasso 等[14]運用信息和通信技術(shù)設(shè)計了ADAMO 系統(tǒng)，用于老年人遠(yuǎn)程監(jiān)測，通過安裝在家中的基站和智能手表接收數(shù)據(jù)，借助傳感器記錄數(shù)據(jù)，每隔10 min將數(shù)據(jù)傳輸?shù)交?，再由基站將這些信息數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)發(fā)并存儲于服務(wù)器，獲得老年人的步態(tài)參數(shù)，實現(xiàn)動態(tài)、連續(xù)性評估。此外，用于遠(yuǎn)程健康監(jiān)測的可穿戴傳感器也已經(jīng)成功地應(yīng)用于多個電子健康領(lǐng)域，更多的老年人將有機會佩戴內(nèi)置傳感器的可穿戴設(shè)備[15]。最常用于測量衰弱性指標(biāo)的設(shè)備包括電子標(biāo)簽、腕帶、手環(huán)、智能手機和智能手表等[16]。Zhou 等[17]設(shè)計了一款基于非步態(tài)的認(rèn)知和運動評估工具，通過踝部傳感器的虛擬任務(wù)測試和標(biāo)準(zhǔn)化計算機的定向運動，以較低的成本實現(xiàn)了客觀量化老年人疲乏、步速緩慢和低體力活動等身體衰弱和認(rèn)知衰弱的表現(xiàn)，在減少主觀性報告的同時，避免傳統(tǒng)衰弱表型評估中步行檢查時間和空間的局限。所以，基于傳感器的可穿戴設(shè)備不僅實現(xiàn)了對衰弱的監(jiān)測和評估，還可以通過步態(tài)參數(shù)或非步態(tài)參數(shù)的測量實現(xiàn)衰弱的有效篩查。除此之外，運動傳感設(shè)備已在衰弱老年人中用于運動監(jiān)測[18-19]和日常功能監(jiān)測[20]等，但是設(shè)備的準(zhǔn)確性、敏感性、隱私性和安全性仍然有待于進(jìn)一步研究。此外，智能手機作為信息服務(wù)、應(yīng)用程序和視頻會議的主要載體，借助微信、APP、短信、可視化等平臺，通過目標(biāo)設(shè)定、反饋、獎勵、教育信息、自我報告等形式用于交流、健康干預(yù)和護(hù)理支持，進(jìn)而改善健康狀況。如一項隨機對照研究中，干預(yù)組給予基于智能手機應(yīng)用程序的居家感覺運動訓(xùn)練，對照組給予放松訓(xùn)練，兩組干預(yù)均持續(xù)90 d，感覺運動訓(xùn)練包括視覺、聽覺和觸覺等多維的感覺運動精確化任務(wù)以及單峰和多峰感覺辨別任務(wù)，這些任務(wù)通過使用一種自適應(yīng)訓(xùn)練算法來實現(xiàn)，并通過嵌入在虛擬訓(xùn)練環(huán)境中的動機組分得以完善，旨在通過提高感覺運動區(qū)域腦網(wǎng)絡(luò)活動的信噪比提高運動的精確度，改善感覺運動系統(tǒng)和運動功能，降低衰弱狀態(tài)，延緩功能下降，最終實現(xiàn)感知和認(rèn)知功能、生活質(zhì)量以及腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子血清水平的改善[21]。所以，借助移動載體、虛擬現(xiàn)實和交互界面技術(shù)不僅為健康管理提供了多維途徑，而且在突破環(huán)境和跨學(xué)科的限制條件下提供了客觀的指標(biāo)量化運動功能和認(rèn)知表現(xiàn)、識別衰弱成分和追蹤健康狀況，為設(shè)計實用和高效的工具創(chuàng)造了新的機會。

3 移動醫(yī)療在衰弱老年人運動管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 移動醫(yī)療在老年人衰弱評估中的應(yīng)用 在移動信息技術(shù)高速發(fā)展的背景下，基于智能手機開發(fā)的健康管理應(yīng)用軟件和程序為老年人衰弱及綜合評估提供了一種全新的模式。目前,對衰弱的評估是移動健康技術(shù)應(yīng)用最多的領(lǐng)域[22]。研究表明，使用可攜帶的多重傳感器的身體活動監(jiān)測器，不僅可以測量步態(tài)（行走、站立、坐、躺和姿勢從坐到站和從站到坐的轉(zhuǎn)變）和監(jiān)測步態(tài)參數(shù)（步長、步速和步幅），還能夠有效區(qū)分非衰弱、衰弱前期和衰弱等不同狀態(tài)的老年病人[23]。有學(xué)者通過構(gòu)建老年綜合評估平臺干預(yù)模式，利用微信公眾號聯(lián)合醫(yī)院網(wǎng)站對衰弱老年人實施評估、繼續(xù)教育、運動和營養(yǎng)指導(dǎo)、心理護(hù)理、用藥指導(dǎo)等，通過3 個月的干預(yù)，老年人的衰弱狀況和生活質(zhì)量得到顯著改善[24]。有學(xué)者借助自主研發(fā)的老年綜合評估系統(tǒng)軟件平臺，依托微信小程序和計算機收集病人信息，根據(jù)評估選項自動計算得分，最后生成Excel 表格進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總，在一定程度上減少了數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計的誤差，增加了數(shù)據(jù)的可靠性[25]。所以，基于移動醫(yī)療技術(shù)的衰弱評估在一定程度上實現(xiàn)了評估的準(zhǔn)確性、有效性和可靠性，為進(jìn)一步實現(xiàn)衰弱的移動干預(yù)提供了機會。

3.2 移動醫(yī)療在老年人衰弱風(fēng)險防控中的應(yīng)用 國外基于移動醫(yī)療的服務(wù)系統(tǒng)發(fā)展已經(jīng)相對成熟，在衰弱的風(fēng)險防控方面的表現(xiàn)尤為突出。一項基于移動健康技術(shù)的研究表明，以信息技術(shù)為依托，從識別用戶需求開始，將其轉(zhuǎn)換為可量化的技術(shù)規(guī)范，衡量其需求的重要性，最后通過可穿戴設(shè)備測量步數(shù)，最終實現(xiàn)對老年人身體活動的監(jiān)測，可以有效解決老年人衰弱綜合征的早期識別和風(fēng)險防控[26]。國外學(xué)者Velsen 等[27]開發(fā)的PERSSILAA 系統(tǒng)是根據(jù)衰弱老年人的個性化特點和移動技術(shù)建立的信息服務(wù)平臺，主要包括運動訓(xùn)練、認(rèn)知功能訓(xùn)練、提供健康信息和營養(yǎng)指導(dǎo)，旨在對衰弱老年人進(jìn)行早期識別和綜合管理；之后又通過質(zhì)性研究進(jìn)一步對PERSSILAA 系統(tǒng)在衰弱老年人的早期篩查與管理中使用的信息技術(shù)進(jìn)行探究，分析技術(shù)實施的促進(jìn)因素與阻礙因素，結(jié)果表明信息技術(shù)在衰弱風(fēng)險管控中的應(yīng)用，不僅可以幫助專業(yè)人員制定具有臨床應(yīng)用價值和成本效益的衰弱風(fēng)險防控方案，而且還可以顯著提高衰弱的管理效率[28-30]。我國學(xué)者范卉等[31]對60 例老年科出院的衰弱病人進(jìn)行基于移動端平臺的延續(xù)護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員通過電話、QQ 或微信平臺與家屬進(jìn)行的有效互動，對于照護(hù)過程中存在的問題，如壓力性損傷、鼻飼飲食、肢體功能鍛煉等，及時互相反饋信息，必要時進(jìn)行家庭訪視，開展管道維護(hù)、傷口換藥等護(hù)理，結(jié)果表明，病人出院1 個月后、3 個月后Braden 壓瘡風(fēng)險及誤吸風(fēng)險均降低。

3.3 實現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)測和識別，控制危險因素 信息通信技術(shù)有助于確定不良事件的早期風(fēng)險指標(biāo)，借助不同的方法和途徑實現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)測，在控制危險因素的同時，為老年人提供一種自我管理的手段[32]。有研究將CAPACITY 技術(shù)生態(tài)系統(tǒng)作為一個模塊化基礎(chǔ)設(shè)施，實施遠(yuǎn)程居家衰弱的監(jiān)測和失能等不良事件的預(yù)防[32]。Chkeir 等[33]選擇浴室秤和握力球客觀地測量體重、握力和行走速度等指標(biāo)，依托開發(fā)的ARPEGE Pack 技術(shù)軟件包實現(xiàn)居家老年人的遠(yuǎn)程身體衰弱評估。這些技術(shù)不僅易使用、可接受并且能夠連續(xù)收集、處理和傳輸數(shù)據(jù)，很好地實現(xiàn)了個體指標(biāo)的自我量化，將Fried 的每個標(biāo)準(zhǔn)與無線設(shè)備聯(lián)系起來計算標(biāo)準(zhǔn)值，并將其發(fā)送到具有遠(yuǎn)程通信能力的平板電腦或智能手機上，最終實現(xiàn)居家長期身體狀況隨訪，進(jìn)而及時控制危險因素，調(diào)整醫(yī)療處方。此外，一項基于局域網(wǎng)的無線慣性傳感器的研究中，將傳感節(jié)點應(yīng)用于養(yǎng)老院的顯式步態(tài)試驗中，從衰弱老年人的軀干中獲取慣性原始數(shù)據(jù)，利用這種基礎(chǔ)設(shè)施實現(xiàn)步態(tài)的遠(yuǎn)程量性分析，獲得衰弱老年人的步幅間隔的客觀和可測量的變量信息[34]。這些變量的平均水平和步幅間隔的可變性，受認(rèn)知障礙、年齡、癡呆、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等因素的影響，并在與其他經(jīng)典的認(rèn)知障礙評估量表聯(lián)合使用時，可作為早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙的潛在功能標(biāo)記物，實現(xiàn)衰弱遠(yuǎn)程識別。但是，這些技術(shù)的準(zhǔn)入門檻較高，對環(huán)境、病人和經(jīng)濟具有較高的要求，很難真正應(yīng)用于大部分的老年群體，未來的研究中，除了考慮技術(shù)的實施條件，還應(yīng)該結(jié)合病人的具體需求和偏好，實現(xiàn)益處、風(fēng)險和成本間的平衡[35]。

3.4 輔助運動干預(yù)，提高運動參與的依從性 由于初級醫(yī)療資源的有限性，聚焦于老年人居家運動計劃的制定、實施和監(jiān)督的研究相對缺乏，且老年人整體運動水平較低，需要一種高效、便捷、易實施的管理手段解決目前存在的局限性。研究表明，將移動技術(shù)融入運動管理，為疾病全程提供了指導(dǎo)和監(jiān)測的平臺，不僅在鼓勵老年人提高身體活動水平方面顯示出一定的優(yōu)勢，而且在一定程度成上彌補了當(dāng)前居家期間運動管理中的體驗不佳和依從性不高的局限，為衰弱老年人的運動干預(yù)提供了可能[36-39]。一項隨機對照研究中，干預(yù)組接受以三星健康和微信為主的智能手機輔助程序干預(yù)，將多項系統(tǒng)評價結(jié)果證明有效的干預(yù)技術(shù)，如降低目標(biāo)行為改變的難度、制定個性化的目標(biāo)、發(fā)送鼓勵的信息、電子提醒、使用有效的設(shè)備、自我監(jiān)測和電子指導(dǎo)等融入干預(yù)程序；對照組接受包括動機性訪談、定期的電話隨訪和面對面隨訪、健康教育和鍛煉培訓(xùn)等傳統(tǒng)的行為改變干預(yù)，結(jié)果表明，干預(yù)組和對照組老人的認(rèn)知功能均有明顯改善；但是僅在衰弱狀態(tài)、步態(tài)參數(shù)和體力活動時間3 個方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義。由此可知，移動健康技術(shù)輔助的行為改變干預(yù)不僅可有效提高運動計劃的有效性，還可以增加體力活動時間，產(chǎn)生明顯的臨床效果[40]。除此之外，紅外傳感技術(shù)、機器人和運動監(jiān)測設(shè)備等作為輔助技術(shù)也已經(jīng)應(yīng)用于衰弱老年人的運動干預(yù)中，為老年人運動計劃的制定提供了更多可能的選擇。例如，基于紅外傳感技術(shù)的運動游戲設(shè)備，內(nèi)置太極拳、平衡運動、抗阻運動等多維運動模板，當(dāng)用戶根據(jù)內(nèi)置模板參與運動時，紅外感應(yīng)可以獲得用戶運動時骨骼關(guān)節(jié)的數(shù)據(jù)，反饋并糾正不規(guī)范的動作直至完成規(guī)范的動作[41]。平衡運動機器人則可以提供虛擬的網(wǎng)球比賽體驗，用戶在機器人端進(jìn)行運動即可控制虛擬運動員的前后移動，提高了衰弱老年人的步速，改善了髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)周圍的肌肉力量[42]。此外，Larsen 等[43]回顧了21 項基于可穿戴的運動監(jiān)測設(shè)備（physical activity monitors，PAM）對身體活動、久坐行為、身體能力、BMI 和相關(guān)生活質(zhì)量(HRQoL)的影響，結(jié)果表明，與對照組相比，基于PAM的干預(yù)顯示出中等程度的效果[SMD=0.54，95%CI(0.34，0.73)]，相當(dāng)于干預(yù)組平均每天步行增加1 297 步，中到重度的身體活動量增加8 min。所以，基于移動醫(yī)療的康復(fù)護(hù)理不僅將移動醫(yī)療（APP、微信平臺、網(wǎng)站、移動設(shè)備）與康復(fù)鍛煉相結(jié)合，而且使老年病人在居家環(huán)境中即可得到連續(xù)性的康復(fù)訓(xùn)練、用藥指導(dǎo)和信息支持等，為康復(fù)鍛煉依從性的動態(tài)評估和干預(yù)提供了有效的工具和手段。

3.5 改善衰弱老年人的生活質(zhì)量 目前，移動健康在衰弱老年人群中的應(yīng)用主要聚焦在提供衰弱的預(yù)防和管理、減少住院風(fēng)險、調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生和居家干預(yù)系統(tǒng)以提高生活質(zhì)量方面[44]。Niina 等[45]研究表明，信息通信技術(shù)可能改善衰弱老年人獲得保健服務(wù)的機會，提高生活質(zhì)量，堅持健康的生活方式和增加社會參與。Conroy 等[46]則認(rèn)為老年人往往存在多病共存，有著復(fù)雜的居家護(hù)理需求，基于移動信息技術(shù)開發(fā)的移動健康應(yīng)用程序可為居家老年人制定個性化的康復(fù)計劃，滿足其內(nèi)容多樣性、選擇靈活性和康復(fù)延續(xù)性的需求。除此之外，借助智能手機和移動平板進(jìn)行的出院后延續(xù)護(hù)理，通過分享居家康復(fù)視頻和微信平臺推送健康指導(dǎo)進(jìn)行居家鍛煉和康復(fù)護(hù)理，保證了病人的居家運動安全，提高了自護(hù)能力和生活質(zhì)量[31]。雖然研究使用了移動端平臺，但本質(zhì)上依然是通過視頻的形式進(jìn)行干預(yù)，移動健康技術(shù)的應(yīng)用相對局限，不能充分發(fā)揮其針對性強、簡單易實施、康復(fù)連續(xù)性和數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的特點。所以，我國仍然需要深入開展借助不同的移動技術(shù)在衰弱老年人群中疾病管理、居家康復(fù)、風(fēng)險規(guī)避的實施狀況和干預(yù)效果的實證研究。

4 小結(jié)

移動醫(yī)療在解決資源、時間和距離等問題上的優(yōu)勢顯而易見，但是目前移動醫(yī)療在我國居家衰弱老年人群中的應(yīng)用仍處于初步探索階段，存在諸多有待解決的問題，如應(yīng)用缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范、接受度低、推送的內(nèi)容和干預(yù)措施單一、個人隱私安全缺乏保障、缺乏針對性等[47]，且多數(shù)研究忽略了老年人群對移動健康使用的偏好和需求，往往缺乏循證依據(jù)和系統(tǒng)理論框架的支撐，導(dǎo)致干預(yù)過程中存在病人的體驗不佳、缺乏共識、信息虛假、持續(xù)使用行為不高等問題。目前，運用法律手段維護(hù)自身權(quán)益仍是真空地帶，故應(yīng)為用戶提供多元化的移動醫(yī)療服務(wù)，加強行業(yè)監(jiān)管，降低進(jìn)入門檻，實現(xiàn)益處與風(fēng)險和經(jīng)濟之間的平衡。未來的研究應(yīng)充分填補當(dāng)前的空白和差距，進(jìn)一步評估與信息和通信技術(shù)有關(guān)的需求、障礙，防止日益加劇的數(shù)字鴻溝，使移動醫(yī)療技術(shù)成為衰弱老年病人護(hù)理實踐中的重要工具。