趙昶潞，尹 聰，高繼寧

（1.山西中醫(yī)藥大學，山西 太原 030024；2.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西 太原 030024）

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是指腎損害（腎臟的結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個月，包括腎臟病理檢查異?；?qū)嶒炇抑笜水惓；蚰I小球濾過率低于60 mL/（min·1.73 m2）。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，CKD可歸于中醫(yī)的“水腫”“腰痛”“虛勞”“關(guān)格”“尿濁”等范疇[1]。西醫(yī)對CKD的治療主要以糖皮質(zhì)激素和細胞毒性藥物來減緩腎組織損害，運用抗凝降脂藥物改善腎循環(huán)，積極控制血壓來延緩疾病進展，但無法取得滿意的治療效果，且長期使用激素還會引起激素抵抗，血糖血脂升高，以及免疫力低下。研究表明，中醫(yī)藥在延緩CKD病程進展，改善患者體質(zhì)，降低激素副作用等方面有著獨特優(yōu)勢[2]。

孫郁芝教授是全國首屆名中醫(yī)，師從中國腎臟病學奠基人王叔咸、江西四大名醫(yī)之一張海峰，學貫中西，從事腎病工作近60年，學驗俱豐。孫郁芝教授秉“肺主治節(jié)”之理，持“諸氣憤郁皆屬于肺”之論，認為肺可調(diào)節(jié)一身之氣血水，肺郁則諸臟氣機失暢，津血失調(diào)。孫郁芝教授認為，CKD以脾腎氣虛，因虛致郁為發(fā)病之本，郁滯津血，水瘀互結(jié)為患病之標；治療上以治肺消郁為要，補肺活血消心郁，理肺通氣舒肝郁，宣肺利水消脾郁，溫肺散寒消腎郁，潤肺生津通腸郁，從而使諸氣得調(diào)，津血自暢，諸癥自解。筆者有幸跟隨孫郁芝教授抄方學習，現(xiàn)將其治療CKD的經(jīng)驗淺析如下，以饗同道。

1 伏其所主，先其所因

關(guān)于CKD的病因病機，有學者認為是伏邪為患，以邪伏腎絡為主要病機，主張運用“透”法可祛除伏邪，以達邪去則正安之旨[3]。沈金峰等[4]認為濁邪是導致CKD發(fā)生發(fā)展的主要根源，亦強調(diào)正虛邪伏的重要性，在治療上采用因勢利導之法，扶正驅(qū)濁來治療CKD。余承惠認為濕邪是導致CKD的主要因素，濕邪蘊腎是慢性腎臟病的基本病理，且易與風、熱、痰、瘀、濁膠結(jié)，造成病情遷延進展[5]。

孫郁芝教授基于前賢對CKD病因病機的認識，結(jié)合自身多年的臨證體悟，認為CKD以脾腎氣虛為起病之因，因虛致郁為患病之本，郁滯氣機，痰濕水瘀互結(jié)為患病之標；臨證治療上擅長從肺入手，通過疏解肺郁來調(diào)暢諸臟之郁，諸癥得解。CKD多因脾腎虛而致精微失斂，蛋白外泄而機體失養(yǎng)，致變證叢生；肺郁不宣則水津停，宗氣滯則血瘀生。精血失濡則腰痛、乏力；水瘀互結(jié)則水腫；濕蘊化熱，腎絡血瘀而有蛋白尿、血尿。下面介紹孫郁芝教授從“肺郁”入手，探討CKD病機的演變過程，以便能更好地理解孫郁芝教授的治療經(jīng)驗。

1.1 肺郁致心氣郁，瘀血生 肺與心同屬上焦，借宗氣為聯(lián)系之紐帶。宗氣聚于胸中，積存于膻中氣海，可灌注心脈行血氣。孫郁芝教授認為肺氣郁則宗氣虛，血瘀乃生。秉《黃帝內(nèi)經(jīng)》“心部于表”[6]100之論，臨證中可見肌膚甲錯、身癢、腰部刺痛為主要表現(xiàn)，瘀血伏腎絡則血尿難愈；腎絡血瘀則精微不固，可致頑固性蛋白尿。在外表現(xiàn)為泡沫尿，舌象上有瘀斑，甚則胸悶、氣短不足以息?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。”[6]4心腎同屬少陰，籍三焦為道，為人身陽氣之主。陽氣轉(zhuǎn)輸失常則胸陽不振而有身冷、乏力等虛損證候，誠如張景岳言：“天之大寶只此一丸紅日，人之大寶只此一息真陽。”[7]心腎陽氣充足方能氣足而神安。此外，“金賴火煉，金無火煉則寒，寒則凝，凝則滯，滯則瘀”[8]，也說明心肺之間協(xié)同運血之能，務使氣血條達為要。肺氣足則宗氣充，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散。故肺郁可致宗氣滯，心氣抑而不能主血，血瘀乃生，水腫、血尿、蛋白尿之癥乃成。

1.2 肺郁致肝氣郁，情志抑 肺與肝可相互聯(lián)系，有“龍虎回環(huán)”[9]之稱，共司人體氣機之升降。孫郁芝教授認為，情緒因素會加速CKD病程的進展。腎在志為恐，對疾病長期的畏懼心理會有礙疾病的恢復。若肺失宣肅，致肝氣不暢，常致心情悶悶不樂，加重機體氣機郁滯，肝郁乃生。厥陰肝經(jīng)繞陰器，若情緒抑郁致肝木不升，風木郁于下焦可擾及膀胱，郁而不達則血尿難消，蛋白尿難痊愈。肝郁化火傷陰，下盜腎水，致陰虛陽亢之高血壓。孫郁芝教授強調(diào)肺郁導致肝郁后，可誘發(fā)一系列癥狀，上擾咽喉，中乘脾胃，下盜腎水，一身上下三焦均可波及，誠為“肝為五臟之賊也”[10]；及時控制不良情緒有利于肝氣暢達，則一身氣機亦暢，常能不藥而愈。

1.3 肺郁致脾氣郁，痰濕成 脾肺共司水液代謝，秉“子病及母”之理，“肺為氣之主”之論，肺郁則全身氣機亦郁，水道失調(diào)，則水液輸布失常，脾亦受累，以致聚濕生痰,痰濕為患?！捌樯抵?，肺為儲痰之器”，脾肺郁則痰濕停留于中上二焦，久則及腎，一身上下三焦皆可波及。痰濕既可加重病情之纏綿，又可郁滯氣機，導致郁而化熱，濕熱為患。孫郁芝教授常言“濕熱不除，蛋白難消”[11]，常以祛濕清熱為治療蛋白尿的首要方法。痰本津液所化，瘀乃血液所生，秉“津血同源”之理，痰瘀常相兼為患。溫病理論有“肺病濕則氣不得化”[12]之說，孫郁芝教授常以疏解肺郁為先，使氣順而痰消，氣行則濕化，脾郁亦隨之而解。

1.4 肺郁則腎氣郁，水飲聚 孫郁芝教授秉“金水相生”[13]之理，“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”之論，肺郁則大氣不行，水飲乃停，而發(fā)為水腫。腎不主水，膀胱啟閉失常，水液停聚于內(nèi)。秉《黃帝內(nèi)經(jīng)》“水郁折之”[6]174之理，《金匱要略》所云“病痰飲者，當以溫藥和之”[14]，針對水飲可用溫寒化飲之法進行治療。水得溫則行，腎水得溫則潤肺金，肺郁乃消，氣機得暢，水腫自解。肺腎由三焦相連，水飲不化則元氣不達周身，而有身冷、背寒之癥。故肺郁致三焦閉，腎氣亦郁，腎失氣化致水停而不行。

1.5 肺郁則腸氣郁，二便難 孫郁芝教授秉“腎主二便”之理，“肺與大腸相表里”之論，肺郁可致腸腑不通；肺失宣肅，小便不利而生癃閉，大便不暢而有便秘，濁毒停留于體內(nèi)。孫郁芝教授認為，此為肌酐不降之根源。陽明谷道可活血祛瘀利水，小腸腑與三焦相連以通膀胱。由“小腸主液”[15]之理，若水液偏滲膀胱，則小便頻而大便難；若偏滲大腸，則大便溏泄而少尿。孫郁芝教授常從肺入手，來調(diào)理腸腑之氣機，以達調(diào)節(jié)二便之旨。宗“治濕不利小便非其治也”之論，“胃主降濁”之意，潤肺宣郁則腑氣通，二便暢，濁毒去，瘀水消。

2 因機論治，有的放矢

2.1 補肺活血心郁解，瘀血除 孫郁芝教授是國內(nèi)運用“活血化瘀”法治療腎病的先行者之一，所創(chuàng)治療腎病的經(jīng)驗方“益腎方”被臨床、實驗等多方面證實有效，隨即被載入多個版本的腎病學教材。孫郁芝教授認為腎小球本質(zhì)是團毛細血管，故瘀血易損腎絡。臨證上孫郁芝教授常遵經(jīng)旨，秉“奉心化赤”[16]之意，“宗氣助心行血”之論，常通過補肺活血法來消心郁，祛瘀血。其常用金蟬花、積雪草、丹參三藥構(gòu)成一組角藥，來治療肺郁宗氣不運，氣虛血瘀之證。對于胸悶者，常投檀香、薤白藥對以振奮胸陽；因肺虛血瘀而水腫者，常用桑葉、澤蘭、桑白皮共用，以達宣肺利水消瘀之功。

2.2 理肺通氣肝郁舒，情志暢 日常臨證中，常遇急躁易怒之人，一些是因患病日久，情緒不暢，導致氣機更郁，進而加重肝郁的程度，陷入惡性循環(huán)，有礙疾病的恢復。肺為氣之主，可司諸氣之運行。孫郁芝教授常用輕靈之品來理肺宣郁，肺居上焦，用輕宣之品可使藥達肺經(jīng)。秉葉天士“辛香通絡”之旨，孫郁芝教授常用薄荷、菊花、玫瑰花、桑葉等藥來宣肺消郁，使肝郁自消；患者服藥后常覺渾身輕快之感，一是病去身輕，二是心身舒暢。孫郁芝教授臨證時重視患者情緒的調(diào)理，常能協(xié)同增效。針對肝郁化火傷陰者，常見口干、口苦、頭悶等癥，孫郁芝教授常擅因勢利導，“火郁發(fā)之”[6]175，用菊花、夏枯草、枸杞子等藥發(fā)散郁滯之肝火，兼補耗損之腎陰，兩擅其功。致使肝氣暢達則氣血得安，肝氣不亢血壓自止，咽喉得舒；肝風不作而腎水自調(diào),精微得藏，蛋白自消。

2.3 宣肺利水脾郁消，痰濕化 孫郁芝教授擅用調(diào)理脾肺二臟來消水腫，降蛋白。肺郁亦可致脾郁，水濕不化，聚濕生痰存于肺，影響氣機之升降。濕濁郁而化熱，濕熱彌漫三焦而有水腫、蛋白尿。桑白皮、大腹皮、白茅根三藥合用，以應“分消走泄”[17]之旨。據(jù)法象藥理學說，“肺主皮毛”與水腫之中的皮水，藥物的皮三者之間有著同象共振原理。桑白皮入肺，可治皮水，如水腫名方五皮飲即是此意。針對濕蘊化熱致濕熱下注者，常用蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁三藥共投，佐白花蛇舌草、靈芝二藥共用，以消濕熱，除蛋白?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有言：“土郁奪之”[6]175。故孫郁芝教授在處方中常加佩蘭、厚樸、砂仁、豆蔻等芳香化濕藥，消除脾郁以化痰濕，暢達三焦之氣機。

2.4 溫肺散寒腎郁消，水飲散 肺寒則上焦之津液無力蒸化，無法熏膚、充身、澤毛。溫宣肺氣則津液流通，上焦得暢，下焦亦通，此“開上源以利下流”之深意。人身臟腑中肺與腎由三焦所連，故肺郁腎亦郁，如《素問·經(jīng)脈別論篇》所載：“上歸與肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”[6]45。若肺寒則津液凝滯，膀胱氣化失常，水飲自停。秉“腎者，胃之關(guān)也”之論，腎郁則水寒，疾病乃生。孫郁芝教授常用干姜、細辛、肉桂三藥共投，以達溫肺散寒消飲之功。腎水不寒則水郁不作，水腫得散，腰痛背寒可舒，諸癥可解。

2.5 潤肺生津腸郁通，二便調(diào) 孫郁芝教授發(fā)現(xiàn)大腸腑氣不通易致肌酐、蛋白不降，可用因勢利導之法，遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“實則泄之”之論，常采用潤肺通暢之法，增水行舟，以利二便，濕濁血瘀亦隨陽明谷道從二便而出，常用天冬、地黃、人參以應三才，大黃炭、鱉甲、牡蠣以應通腑瀉濁之用。至此肺陰得充，大腸亦沃，二便不結(jié)，可有效降低肌酐、尿蛋白的數(shù)值。此亦即“從上治下”之意，秉“陽升陰降”之理，潤肺則津生，大腸亦潤，潤則降，濁毒得以排出體外，此“邪去正自安”的真實寫照?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“魄門亦為五臟使”[6]22。通過二便通腑瀉濁，以此調(diào)節(jié)五臟之氣機，是孫郁芝教授領(lǐng)悟經(jīng)典后用之臨床的典范，值得我們學習。

3 自擬經(jīng)驗方

孫郁芝教授結(jié)合自身臨證體悟，屢次實踐，將多年用藥心得總結(jié)成“壯腎消郁方”，處方：黃芪30 g，山藥30 g，麩炒白術(shù)15 g，桑葉10 g，澤蘭15 g，佩蘭15 g，木香10 g，香附10 g，靈芝15 g，白花蛇舌草30 g，大黃炭6 g，百合15 g，刺五加15 g，白茅根30 g，青風藤15 g，炙甘草6 g。方中黃芪配山藥、白術(shù)，健脾壯腎，扶正祛邪；桑葉入肺絡，散肺郁，為必用之品；澤蘭化瘀以利水，以應“血不利則為水”之意；佩蘭芳香化濕，以應“脾愛暖而喜芳香”之意；木香、香附為二香，香附疏肝，木香運脾，肝隨脾升而氣機自調(diào)；靈芝配白花蛇舌草為孫郁芝教授降蛋白尿的常用之品，兼能增強免疫力；大黃炭一味，既能吸附毒素，又能通腑降濁祛瘀；百合、刺五加為潤肺化痰平喘之品，可潤肺以生腎水，以達“金水相生”之功；青風藤取自“風能勝濕”[18]之意，為消蛋白之佳品。諸藥合用，共奏壯脾腎、消肺郁、活血化痰利濕之效。此方配伍嚴謹，于CKD病機絲絲入扣，孫郁芝教授屢屢用于臨床，療效頗佳。

4 驗案舉隅

4.1 驗案1 患者,女,10歲，2021年5月4日初診。主訴：過敏性紫癜半個月余，加重3 d。病史：半個月前患兒因進食海鮮后，雙下肢出現(xiàn)散在出血點，就診于某三甲醫(yī)院，尿常規(guī)檢查示：尿蛋白（+），尿潛血（2+），鏡檢紅細胞41個/HP，診斷為“過敏性紫癜；紫癜性腎炎”。住院予西替利嗪口服液、酮替芬、醋酸潑尼松龍片（10 mg/d）治療。治療10 d后患兒雙下肢出血點消失，出院時尿常規(guī)檢查示：尿蛋白（-），尿潛血（+-），鏡檢紅細胞6個/HP。3 d前，患兒因勞累再次出現(xiàn)雙下肢出血點，為求進一步診治，特來就診?？滔掳Y見：精神欠佳，膝關(guān)節(jié)、雙下肢散在出血點，伴有刺痛，夜間加重，胸悶，納食可，夜眠可，二便調(diào)；舌暗，苔黃膩，脈澀。輔助檢查：尿蛋白（-），尿潛血（3+），鏡檢紅細胞55個/HP。西醫(yī)診斷：紫癜性腎病。中醫(yī)診斷：紫斑；辨證：氣虛血瘀證。治以補肺活血，化瘀通絡。方選壯腎消郁方加減，處方：黃芪15 g，白術(shù)10 g，防風6 g，山藥12 g，太子參10 g，牡丹皮10 g，茜草10 g，三七粉6 g，靈芝10 g，白花蛇舌草15 g，砂仁6 g，甘草6 g。7劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

2診：2021年5月12日，訴雙下肢出血點逐漸消退，胸悶好轉(zhuǎn)，食納可，眠可，小便可，大便干，一二日一行。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細數(shù)。治以補脾益肺，清熱活血。予上方加大黃炭6 g。7劑，煎服法同前。

3診：2021年5月20日，訴雙下肢出血點消失，大便微溏，胸悶消失，納眠可。舌淡紅，苔薄白，脈細。予2診方去大黃炭、牡丹皮，加芡實10 g。14劑，煎服法同前。尿蛋白（-），尿潛血（-），鏡檢紅細胞5個/HP。

2021年6月26日，患兒無明顯不適，納眠可，二便調(diào)。尿常規(guī)檢查示：尿蛋白（-），尿潛血（-），鏡檢紅細胞0個/HP。囑其避風寒，暢情志，忌勞累，不適隨診。

后經(jīng)電話隨訪半年未發(fā)，療效滿意。

按語：該患兒精神欠佳乃氣虛之象，膝關(guān)節(jié)、雙下肢散在出血點，伴有刺痛，夜間加重，舌暗、脈澀為血瘀之征，故辨證為氣虛血瘀之證。宗氣虛則胸陽不振，而有胸悶。無力灌注心脈則血瘀生，瘀阻腎絡則血尿成。孫郁芝教授采用補肺活血消心郁，首診方以黃芪、山藥為君藥。黃芪補氣以活血，山藥健脾以攝血。太子參、防風、白術(shù)、茜草、牡丹皮為臣藥。太子參滋陰潤肺，氣陰雙補；白術(shù)、防風補氣以升陽，有助胸陽振奮，宗氣得運；牡丹皮、茜草涼血化瘀以止血。三七粉、靈芝、白花蛇舌草、砂仁為佐藥。三七粉活血不留瘀，兼防涼遏血氣之弊；靈芝、白花蛇舌草為清熱利濕，增強機體免疫力之用；砂仁顧護胃氣，斡旋中州。甘草為使藥，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補氣活血、消瘀止血之功。2診時癥狀大減，唯大便稍干，故加大黃炭一味，通腑瀉濁以消瘀，兼有炭能止血之功。3診時諸癥好轉(zhuǎn)，故減大黃炭、牡丹皮等礙胃之品，更加芡實澀精以培后天。全程圍繞補肺活血消瘀入手，體現(xiàn)孫郁芝教授治療紫癜性腎炎的經(jīng)驗，即“瘀血去、新血生，百脈通、血歸經(jīng)、紫癜除”的治療思想[19]。

4.2 驗案2 患者，男，55歲，2021年2月22日初診。主訴：間斷性雙下肢浮腫3年，加重1周?；颊?年前勞累后自覺雙下肢浮腫明顯，伴有尿中泡沫增多，間斷感腰困痛，乏力，就診于當?shù)蒯t(yī)院。查尿常規(guī)：尿蛋白（3+），尿潛血（-）；行腎臟穿刺活檢術(shù)示：Ⅱ期膜性腎病。曾服甲潑尼龍配合環(huán)磷酰胺治療后效果一般，1周前上述癥狀加重，特來就診。刻下癥見：雙下肢浮腫，午后加重，泡沫尿，腰部冷痛，畏寒，精神欠佳，乏力，鼻塞流清涕，納可、夜眠可，大便一日一行；舌質(zhì)淡胖，苔膩，脈沉滑。尿常規(guī)示：尿蛋白（3+），尿潛血（+-）；腎功能正常。西醫(yī)診斷：腎病綜合征。中醫(yī)診斷：水腫；辨證：肺腎陽虛證。治以溫肺散寒，補腎消腫。方選壯腎消郁方加減，處方：黃芪30 g，白術(shù)15 g，山藥30 g，干姜10 g，細辛6 g，茯苓15 g，桂枝15 g，辛夷10 g，石韋30 g，白茅根30 g，靈芝15 g，白花蛇舌草30 g，青風藤15 g，杜仲15 g，炙甘草6 g。7劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

2診：2021年3月1日，訴精神好轉(zhuǎn)，鼻塞消失，雙下肢浮腫減輕，泡沫尿減少，腰困痛緩解，畏寒、乏力緩解。舌淡紅，苔微膩，脈沉滑。予上方去辛夷、細辛，繼服14劑，煎服法同前。

3診：2021年3月15日，訴水腫基本消失，泡沫尿減少，腰困痛緩解，畏寒乏力消失。舌淡苔薄白。守上方繼服。7劑，煎服法同前。

2021年4月15日，諸癥均釋，尿蛋白（3+），尿潛血（-），24 h尿蛋白定量：0.25 g。囑其避風寒，暢情志，忌勞累，繼續(xù)隨訪治療。

按語：該患者以雙下肢水腫、畏寒乏力、鼻塞清涕為主要表現(xiàn)，辨證屬肺腎陽虛，氣不化津以致水液自停，腎郁則主水失職。秉“水郁折之”之理，孫郁芝教授采用溫肺散寒消腎郁，意在使肺寒散，腎水溫，水飲散。遵“氣陽互涵”[20]之說，溫陽必補氣，故用黃芪、白術(shù)、山藥共用為君藥，補氣以溫陽；臣以干姜、細辛以散肺寒，桂枝、茯苓溫化水濕，合之乃苓桂術(shù)甘湯之意；佐以辛夷通肺氣以調(diào)水道。石韋、白茅根為孫郁芝教授降蛋白喜用之品，靈芝配伍白花蛇舌草增強機體免疫力[21]，因“風能勝濕”，故用青風藤以升陽勝濕，此五藥合用，以消蛋白。杜仲強腰；甘草為使，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏溫肺散寒消水飲之效，臨證療效確切，體現(xiàn)了孫郁芝教授治療腎病綜合征重視溫陽利水、氣陽雙補、補瀉共施的思想。

5 結(jié)語

孫郁芝教授認為CKD以脾腎氣虛為起病之因，氣虛致郁為發(fā)病之本；氣血津液郁滯，致水瘀互結(jié)為發(fā)病之標。秉“盛則傳，虛則受”[22]之旨，氣虛則內(nèi)邪不寧，孫郁芝教授遵經(jīng)意從“諸氣憤郁皆屬于肺”入手，臨證以治肺為要，從補肺、理肺、宣肺、溫肺、潤肺等方面調(diào)節(jié)一身之氣血水，并自擬壯腎消郁方治之。