李月圓，陳 鳳，張廣德

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

我國調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，成年人的甲狀腺疾病患病率高達(dá)50%[1]。臨床常見的甲狀腺疾病主要有甲狀腺功能亢進(jìn)癥（以下簡(jiǎn)稱甲亢）、甲狀腺功能減退癥（以下簡(jiǎn)稱甲減）、格雷夫斯眼病（Graves' ophthalmopathy）、甲狀腺結(jié)節(jié)及亞急性甲狀腺炎等，中醫(yī)參與甲狀腺疾病的治療及防變，不僅能有效改善患者全身癥狀，還能緩解西藥治療帶來的各種不良反應(yīng)，如皮疹瘙癢、白細(xì)胞減少、肝功能異常等。魏子孝教授為首都國醫(yī)名師、全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承導(dǎo)師，從事內(nèi)分泌代謝疾病的臨床、科研及教學(xué)工作五十余載，對(duì)于各種甲狀腺疾病的治療具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)以“抓主癥”為中心的臨床辨治方法，療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其辨治甲狀腺疾病的診療思路總結(jié)如下。

1 抓主癥

1.1 辨證論治需要在“抓主癥”的前提下進(jìn)行 由于患者的體質(zhì)稟賦、生活環(huán)境等差異，疾病的臨床表現(xiàn)也是多樣復(fù)雜化，故辨證論治需要在“抓主癥”的前提下進(jìn)行，否則辨證將漫無邊際[2]?！爸靼Y”是當(dāng)前的主要矛盾，其可以是一個(gè)癥狀，也可以是幾個(gè)癥狀?！白ブ靼Y”有利于疾病問題清晰化，使辨證過程簡(jiǎn)化，所以主癥不宜多、雜，且主癥互相之間應(yīng)該有病情聯(lián)系[3]。如發(fā)熱可以作為主癥，發(fā)熱咽痛、發(fā)熱惡寒也可以作為主癥。

1.2 “標(biāo)本先后”是“抓主癥”的重要基礎(chǔ)“抓主癥”與“標(biāo)本先后”是密不可分的?！爸靼Y”不單指“本”，也可以是“標(biāo)”，是首先需要解決的矛盾，此癥狀得到緩解，其他癥狀也可逐漸緩解，或處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)而不致于進(jìn)一步惡化，該癥即是“主癥”[4]。法隨證立，方從法出，主癥明確后，方可辨證、立法，確定基礎(chǔ)方。

1.3 確立基礎(chǔ)方后再根據(jù)兼證加減 基礎(chǔ)方的確立僅是基本治法的需要，仍不能滿足患者的治療個(gè)體化。為了更貼近患者的臨床特點(diǎn)，魏子孝教授認(rèn)為當(dāng)根據(jù)其兼夾證候或癥狀，從中、西藥理和“治未病”三方面對(duì)基礎(chǔ)方進(jìn)行加減化裁。

魏子孝教授提出“抓主癥”有下列優(yōu)勢(shì)及意義：（1）主癥可反映患者特殊性，以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化診療；（2）局限辨證范圍，辨證更加精確；（3）“抓主癥”也是“標(biāo)本先后”治療原則的體現(xiàn)；（4）選方用藥更具針對(duì)性；（5）主癥療效能衡量中醫(yī)整體調(diào)節(jié)效果；（6）主癥改善有利于患者增強(qiáng)治療信心[5]。

2 “抓主癥”治療甲狀腺疾病舉隅

2.1 甲亢 甲亢是甲狀腺腺體產(chǎn)生過多的甲狀腺激素而引起的甲狀腺毒癥[6]。依據(jù)甲亢的臨床癥狀特點(diǎn)，在古今對(duì)于汗證、心悸、不寐等病的豐富治療中不乏啟發(fā)。魏子孝教授臨床治療以滋陰為重，從甲亢患者易出現(xiàn)的畏熱、失眠、心悸3個(gè)主要癥狀著手“抓主癥”論治。

2.1.1 治療以滋陰為重，配合清熱、益氣、解郁 甲亢患者主要表現(xiàn)有精神緊張、煩躁易怒、汗多畏熱、乏力心悸、失眠夢(mèng)多等，異常舌脈主要為舌質(zhì)暗紅或紅，舌苔黃膩、脈弦細(xì)等[7]。魏子孝教授認(rèn)為甲亢臨床以熱象為主，病性為陰不足而陽有余，病證為虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)。本虛是以陰虛為主，后可及氣虛，或內(nèi)生虛熱；標(biāo)實(shí)則有有形之實(shí)或（和）無形之實(shí)，主要為氣、血、痰、火4個(gè)方面。故魏子孝臨床以滋陰為重對(duì)甲亢進(jìn)行“抓主癥”辨治，常配合應(yīng)用清熱、益氣、解郁等法。

2.1.2 畏熱為主癥 陰虛不顯者，清熱佐以護(hù)陰。患者畏熱，標(biāo)實(shí)為火邪。肝火郁結(jié)者，情志不遂，汗出脈弦，當(dāng)治以清熱解郁，丹梔逍遙散主之；心火上炎者，煩熱多汗，口舌生瘡，以導(dǎo)赤散為基礎(chǔ)方；胃火旺盛者，消谷善饑，口臭消瘦，瀉黃散主之。并隨方佐以北沙參、玉竹、石斛、天冬等藥物顧護(hù)陰津[8]。

陰虛顯著者，滋陰清熱并重。陰虛畏熱脅痛者，治以養(yǎng)陰柔肝，一貫煎主之；陰虛身熱盜汗者，治以滋陰固表，當(dāng)歸六黃湯主之；陰虛肝旺者，頭暈煩熱，目脹耳鳴，當(dāng)滋陰鎮(zhèn)肝，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯主之；陰虛陽亢而化風(fēng)者，畏熱汗多，手足震顫，魏子孝教授自擬基本方以滋陰潛陽熄風(fēng)，藥物組成：黃芪20 g，生地黃15 g，黃連10 g，龜甲10 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g。肝旺乘脾脘腹痛者，加白芍15 g，生甘草6 g；腎水虧虛尺脈弱者，加山萸肉15 g。

2.1.3 失眠為主癥 陽不入陰則不寐，故魏子孝教授在治療甲亢患者失眠時(shí)以養(yǎng)陰安神為大法。腎陰虛失眠者，心煩不寐，腰膝酸軟，黃連阿膠湯主之；陰虛而心火亢者，心煩不寐，口舌生瘡，朱砂安神丸主之；陰虛而肝火旺者，不寐多夢(mèng)，急躁易怒，龍膽瀉肝湯主之；肝火不顯，肝郁失眠者，入睡困難，情志不暢，當(dāng)疏利少陽，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?？诟烧呒邮?5 g，天花粉15 g；便秘者加麥冬10 g，玄參10 g。

2.1.4 心悸為主癥 魏子孝教授治療甲亢患者心悸時(shí)，“治心”不忘調(diào)陰，常用生地黃、百合、麥冬等歸心經(jīng)之品，以2個(gè)癥狀合而為一主癥進(jìn)行“抓主癥”論治。驚悸虛煩者，精神恍惚，舌紅少苔，百合地黃湯主之養(yǎng)陰清熱；心悸脅脹者，或默默不欲飲食，小柴胡湯主之疏利少陽；心悸自汗者，為營衛(wèi)不和，以桂枝湯為基礎(chǔ)方調(diào)營止汗；心悸氣短者，屬心氣虛，黃芪生脈飲主之益氣滋陰[9]。心煩失眠者加梔子10 g，蓮子心5 g；心悸心痛者加丹參20 g，川芎10 g，以活血止痛。

2.2 甲減 甲減是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或其生理效應(yīng)不足而引起的全身代謝減低疾病[6]。甲減主要表現(xiàn)為神情淡漠、情緒抑郁、乏力困倦、畏寒喜溫、肢體腫脹等[10]，正如《傷寒論》少陰病辨證綱要：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也?！盵11]魏子孝教授認(rèn)為甲減患者中醫(yī)辨證當(dāng)屬于氣虛、陽虛的虛寒證，故臨床以補(bǔ)氣溫陽為大法，從乏力、水腫、胸悶三方面進(jìn)行“抓主癥”論治。

2.2.1 治療以“補(bǔ)氣溫陽”為主 《素問·生氣通天論篇》云：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！盵12]陽氣充足，運(yùn)行流通，一方面能溫養(yǎng)形體柔軟筋脈，不足則畏寒肢冷、乏力困倦；另一方面又能溫養(yǎng)精神，使人精神活動(dòng)旺盛，反之則表現(xiàn)為精神萎靡，甚至抑郁等神志病癥。氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之極，故魏子孝治療甲減以補(bǔ)氣溫陽立法。有研究表明補(bǔ)氣中藥復(fù)方通過機(jī)體整體調(diào)節(jié)，可以提高甲狀腺激素分泌[13]；溫補(bǔ)腎陽藥物也能夠升高甲減患者甲狀腺激素濃度[14]。

2.2.2 乏力為主癥 患者以乏力為主癥，魏子孝教授從脾論治，補(bǔ)氣溫陽。乏力困倦，面色萎黃或蒼白，為脾氣虛衰，歸脾湯主之；乏力便溏，四肢不溫者，為脾胃虛寒，以理中湯為主方；神疲乏力，畏寒肢冷，女性月經(jīng)紊亂，男性可見陽痿，為脾腎陽虛，以附子湯為主方。濕邪困脾、舌苔厚膩者，加厚樸10 g，蘇葉10 g；四肢肌肉疼痛者，加白芍12 g，雞血藤15 g。

2.2.3 水腫為主癥 患者以水腫為主癥，雙下肢沉重疼痛或腫脹，或眼瞼面部浮腫，魏子孝教授側(cè)重從脾腎論治，溫陽利水。脾氣虛者，小腹墜脹，小便不利，春澤湯主之；腎氣虛者，水腫明顯，腰膝酸軟，或痰飲咳喘、年老體弱者，濟(jì)生腎氣丸主之；脾腎兩虛者真武湯主之，或附子湯合參芪地黃湯主之。水腫兼氣滯者，大橘皮湯主之理氣利水；兼血瘀者，當(dāng)歸芍藥散主之祛瘀利水。肢軟骨痛者，加杜仲10 g，威靈仙15 g。

2.2.4 胸悶為主癥 患者以胸悶為主癥，魏子孝教授以從心論治為重，補(bǔ)氣溫陽。胸悶或痛，氣短憋氣，動(dòng)則尤甚，心動(dòng)過緩，為心陽不振，當(dāng)治以溫補(bǔ)心陽，麻黃附子細(xì)辛湯主之。舌苔白膩，痰濕阻痹者，以四逆散合冠脈Ⅱ號(hào)（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院自制）化裁為基礎(chǔ)方：柴胡12 g，枳殼12 g，赤芍15 g，白芍15 g，丹參15 g，紅花9 g，川芎9 g，白芷9 g，炙甘草6 g。兼血瘀者，心痛夜甚，肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)暗，用瓜蔞半夏薤白湯加減以解郁寬胸[15]。

2.3 格雷夫斯眼病 格雷夫斯眼病又稱自身免疫性甲狀腺相關(guān)性眼病，多繼發(fā)于自身免疫性甲亢，臨床以眼球突出、活動(dòng)受限，眼瞼及球結(jié)膜腫脹充血，眼脹眼干為主要特點(diǎn)，病程長(zhǎng)，治療難度大[16]。中醫(yī)學(xué)依據(jù)其臨床特征，稱之為“鶻眼凝睛”。魏子孝教授提出治療格雷夫斯眼病時(shí)，可結(jié)合其疾病分期，從眼凸、眼干、瞼腫3個(gè)主要癥狀進(jìn)行論治。

2.3.1 治療結(jié)合疾病分期 疾病活動(dòng)期進(jìn)展迅速，癥狀明顯，應(yīng)責(zé)之于火邪，尤其是肝火。火邪乃為陽邪，其性炎上，火氣上沖客于目，則雙目外突、白睛紅赤，或眼球疼痛臃腫、轉(zhuǎn)動(dòng)不利。疾病靜止期甲狀腺功能可正?；驕p退，此期一般發(fā)病時(shí)間較久，當(dāng)求之于本，通經(jīng)脈，調(diào)陰陽。

2.3.2 眼凸為主癥 肝火上炎，眼凸眼脹，白睛紅赤，急躁易怒，治以清肝瀉火，梔子清肝湯主之；火邪夾痰者，眼凸頭暈，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)，龍膽瀉肝湯主之；火邪夾瘀者，眼凸刺痛，皮膚干燥，舌暗或有瘀斑，合紅花桃仁湯。畏光流淚者，配合魏子孝教授自擬外洗方（菊花9 g，紅花9 g，蒲公英15 g，芒硝20 g）以清熱明目。

2.3.3 眼干為主癥 疾病靜止期，火邪過而陰虛留。患者眼球突出不甚，雙目干澀，眩暈耳鳴，治以養(yǎng)陰明目，杞菊地黃丸主之；真陰大虧，視力減退，腰膝酸軟，舌光少苔脈細(xì)，當(dāng)滋補(bǔ)真陰，左歸丸主之；陰虛血虧者，眼干眼澀，手指顫動(dòng)，心慌失眠，治以滋陰養(yǎng)血，天王補(bǔ)心丹主之。目暗眼花者，加女貞子12 g，桑椹子15 g。

2.3.4 瞼腫為主癥《靈樞·大惑論》云：“五臟六腑之精氣……肌肉之精為約束”[17]。五輪學(xué)說中眼瞼為肉輪，屬脾臟，故魏子孝教授臨證善治脾以消瞼腫。脾虛濕阻，眼瞼浮腫，神疲納呆，治以健脾祛濕，歸芍六君子湯主之；水濕偏盛，瞼腫明顯，小便不利，或臍下動(dòng)悸，五苓散主之，并配伍僵蠶、白蒺藜等祛風(fēng)藥以勝濕[18]；濕邪化熱，瞼腫目赤，小便短赤，以三妙散為基礎(chǔ)方清利濕熱；脾虛痰凝，瞼腫頭眩，心煩不眠，治以健脾祛痰，溫膽湯主之。眼脹眼痛者，加夏枯草10 g，莪術(shù)10 g以消腫止痛。

2.4 甲狀腺結(jié)節(jié) 我國古代將甲狀腺稱為“靨”，甲狀腺腫稱為“癭”。歷代治療癭病的方藥很多，海藻、昆布等富含碘的藥物應(yīng)用頻率最高，諸如昆布丸、海藻玉壺丹等[19]，其次便是化痰散結(jié)之品，如夏枯草、玄參、貝母、連翹等。魏子孝教授治療該病善從痰邪出發(fā)進(jìn)行“抓主癥”辨治，對(duì)于臨床無癥狀患者常結(jié)合現(xiàn)代影像學(xué)檢查論治。

2.4.1 治療重視“痰邪”《三因極一病證方論》中以石、肉、筋、血、氣分五瘤，《圣濟(jì)總錄》中則分為石、泥、勞、憂、氣五癭，《外科正宗》云：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！盵20]縱觀古今醫(yī)家之言不難發(fā)現(xiàn)，痰邪結(jié)內(nèi)為重要病因，魏子孝臨床多從痰論治，并分之寒熱兩性。

2.4.2 煩躁為主癥 熱痰上擾，頸腫煩躁，夜不能寐，治以清熱化痰散結(jié)，黃連溫膽湯主之；煩躁胃痞，口苦口黏，治以清熱除濕化痰，連樸飲主之；情緒不穩(wěn)，頸腫胸悶，舌淡苔薄白，治以解郁化痰，軟堅(jiān)消癭湯主之。兼便秘者，加瓜蔞10 g，枳殼10 g。

2.4.3 畏寒為主癥 寒痰內(nèi)結(jié)，中脘怕冷，頸腫或大或小，治以溫脾消痰，用理中丸合半夏、僵蠶加減；畏寒脅脹，或胃痞，頭汗出，小便不利，予柴胡桂枝干姜湯和解散寒；畏寒喜熱飲，尿頻便溏，治以溫腎化痰，金匱腎氣丸主之。氣虛疲勞者，加仙鶴草30 g；夜尿頻者，加益智仁12 g。

2.4.4 無癥狀者 患者臨床無明顯不適，魏子孝教授常結(jié)合甲狀腺超聲檢查以論治。囊性結(jié)節(jié)者，內(nèi)含液體，是津液輸布不利，為痰濕，治以化痰散結(jié)，蒼附導(dǎo)痰湯主之；實(shí)性結(jié)節(jié)者，是血流不暢而凝滯，治以活血散結(jié)，通竅活血湯主之；囊實(shí)混合性者，痰瘀互結(jié)，兩方合而加減。

2.5 亞急性甲狀腺炎 亞急性甲狀腺炎是疼痛性甲狀腺疾病的最常見原因，屬于自限性炎癥性疾病，特點(diǎn)為短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷，并伴隨全身炎癥反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)則依據(jù)其發(fā)病的部位及病因，一般稱之為“癭毒”“癭腫”等[21]。

2.5.1 參考溫病“抓主癥” 溫病由感受溫邪所引發(fā)，以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，是具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點(diǎn)的一類急性疾病。魏子孝認(rèn)為亞急性甲狀腺炎發(fā)病前多有呼吸道感染，外感風(fēng)熱邪毒為其導(dǎo)火索，繼而出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛等癥狀，臨床表現(xiàn)具有溫病特點(diǎn)。故魏子孝教授臨床治療以清熱解毒為大法，抓住患者發(fā)熱、疼痛、頸腫三大主癥進(jìn)行辨治。

2.5.2 發(fā)熱為主癥 患者身熱咽痛，舌尖紅，苔薄脈浮，所謂“溫邪上受，首先犯肺”[22]，用銀翹散合五味消毒飲清解肺衛(wèi)熱毒；溫毒侵入少陽，發(fā)熱，舌暗紅，苔薄脈弦者，小柴胡湯合普濟(jì)消毒飲疏解少陽郁毒。邪氣侵表頭痛者，加川芎10 g，白芷10 g；低熱者，加青蒿15 g，知母10 g[23]。

2.5.3 疼痛為主癥 患者脖頸疼痛明顯，舌紅苔黃膩，脈弦滑，當(dāng)清熱祛濕止痛，蒿芩清膽湯合五味消毒飲主之[24]；郁熱較輕，苔薄黃或薄白者，當(dāng)和解少陽止痛，小柴胡湯合五味消毒飲主之；觸痛拒按，癭腫，舌紅少津，苔黃或燥，當(dāng)解毒消腫止痛，清瘟敗毒飲主之。身熱口渴者，加玄參12 g，白花蛇舌草30 g；甲狀腺腫痛劇烈者，加延胡索10 g，虎杖10 g。

2.5.4 頸腫為主癥 患者甲狀腺腫大，或急躁或抑郁，苔薄脈弦，治以疏肝散結(jié)，海藻玉壺湯主之；頸腫咽痛，心下痞滿，寒熱錯(cuò)雜者，治以調(diào)和陰陽，半夏瀉心湯主之；自覺咽中異物，吞咽不下、咳吐不出，治以降逆化痰，半夏厚樸湯主之；頸腫失眠，口苦咽干，治以和解消腫，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。兼神疲乏力者，合保元湯；伴頸痛或脅痛者，合四逆散[25]。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 甲減案 患者，女，22歲，2021年3月11日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)甲減6個(gè)月余，加重伴乏力1周?；颊呒诇p病史6個(gè)月余，間斷口服中藥治療，未服用西藥。近期復(fù)查甲狀腺功能：游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）1.34 ng/dL，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）3.44 pg/mL，促甲狀腺激素（TSH）5.26 uIU/mL；甲狀腺B超提示甲狀腺彌漫性病變?？滔掳Y見：乏力明顯，脫發(fā)，面部痤瘡，偶咽部不適，近半年體質(zhì)量增加10 kg，末次月經(jīng)為2021年2月18—24日，經(jīng)前困倦，經(jīng)期無不適，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，舌胖大邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弦。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病病史。西醫(yī)診斷：甲減。中醫(yī)診斷：癭勞（氣血虧虛證）。治法：益氣養(yǎng)血，健脾降濁。方用歸脾湯加減，處方：黃芪30 g，陳皮10 g，黨參15 g，當(dāng)歸12 g，蒼術(shù)20 g，川芎12 g，肉桂6 g，桑椹15 g，側(cè)柏葉15 g，香附10 g，姜黃15 g，山楂12 g，荷葉12 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。囑患者查糖耐量試驗(yàn)，胰島素、C肽釋放試驗(yàn)。

2診：2021年4月22日，患者訴體質(zhì)量減少2 kg，面部痤瘡好轉(zhuǎn)，偶頸前灼痛感，吞咽無障礙，偶頭痛，末次月經(jīng)為2021年3月27日至4月1日，經(jīng)期無不適，乏力，納眠可，二便調(diào)。舌胖邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。查肝、腎功能無明顯異常，甲狀腺功能異常值：TSH 4.75 μIU/mL，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）236.00 IU/mL，甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）450.40 IU/mL；未遵囑查糖耐量試驗(yàn)。予上方加皂角刺12 g，紫蘇梗10 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

3診：2021年5月6日，患者訴痤瘡、脫發(fā)好轉(zhuǎn)，頸部疼痛改善，偶頭頂疼痛，血壓正常，昨日乏力伴自汗出，飯后未緩解，今日經(jīng)期第3天，經(jīng)前及經(jīng)期第1天小腹痛，納稍差，眠可，大便偏稀。舌胖有齒痕，苔白微膩，脈弦。予2診處方去側(cè)柏葉，加蒲黃12 g，蒼術(shù)增至30 g，香附增至12 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

患者2021年6月因于外地求學(xué)暫停復(fù)診，2022年2月回訪，患者訴經(jīng)魏子孝教授中藥治療后乏力癥狀明顯改善，體力精力可，面部少許痤瘡，無其他不適，納眠可，二便調(diào)，至今未服用西藥治療，近期復(fù)查甲狀腺功能無明顯變化（未見報(bào)告）。

按語：綜合四診，此案中醫(yī)診斷為“癭勞”，主癥為乏力，上以氣血陰陽為綱，證屬氣血虧虛證，下以五臟虛候?yàn)槟浚瑸槠⒉√摵?。脾主四肢肌肉，氣虛則乏力，氣血互根互化，氣虛可致血虛?！鞍l(fā)為血之余”[26]，血虛則脫發(fā)；氣血兩虛故脈細(xì)；脾主運(yùn)化，脾虛運(yùn)化無力，釀濕生濁，故舌胖大邊有齒痕，體重增加，是為虛胖；濕濁上行，困于咽喉則咽喉不利，發(fā)于面部則面生痤瘡；中氣不足，肝木乘脾，故脈弦。中藥處方以歸脾湯加減。方中黃芪、黨參補(bǔ)脾益氣；當(dāng)歸、桑椹補(bǔ)血生發(fā)；配以少量肉桂溫運(yùn)陽氣以鼓舞氣血生長(zhǎng)；加陳皮理氣醒脾，使補(bǔ)而不滯；加川芎、姜黃即可活血又能引藥上行；濕濁內(nèi)生，故改白術(shù)為蒼術(shù)健脾燥濕；肝木乘脾，加香附以疏肝理氣；側(cè)柏葉烏發(fā)生發(fā)；山楂、荷葉降濁減重。2診時(shí)患者頸前疼痛，加紫蘇梗、皂角刺理氣消腫止痛。3診時(shí)患者正值經(jīng)期加蒲黃以防活血太過，脫發(fā)好轉(zhuǎn)可暫去側(cè)柏葉留桑椹，香附加量以調(diào)經(jīng)止痛，自汗便溏、苔膩脈弦，提示濕濁內(nèi)蘊(yùn)，故蒼術(shù)加量至30 g。全方配伍，共奏益氣養(yǎng)血、健脾降濁之效。

3.2 甲狀腺結(jié)節(jié)案 患者，女，37歲，2021年3月25日初診。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)二十余天?；颊?021年3月1日因鼻炎、咽痛就診于耳鼻喉科，給予甲狀腺超聲檢查，提示：甲狀腺形態(tài)大小正常，回聲彌漫增粗不均勻；右葉2～3個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，較大者為0.6 cm×0.3 cm，邊界清晰，少量血流信號(hào)；左葉等回聲結(jié)節(jié)，大小為0.8 cm×0.6 cm，邊界尚清晰，少量血流信號(hào)；腺體血流未見明顯異常；雙頸部未見明顯異常腫大淋巴結(jié)。自訴甲功檢查未見明顯異常（未見報(bào)告）?？滔掳Y見：情志不暢，咽痛，頭顳部疼痛，時(shí)咯白黏痰，須發(fā)早白，納可，偶夜間胃脹，眠一般，不易入睡，大便時(shí)干時(shí)稀；末次月經(jīng)為2021年3月20日至今，月經(jīng)量少，有血塊。舌嫩胖邊有齒痕，苔薄白微膩，脈細(xì)弦。既往慢性鼻炎、慢性咽炎、膽囊炎病史。西醫(yī)診斷：非毒性多個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：癭瘤（肝郁痰凝證）。治法：疏肝解郁，化痰散結(jié)。方用消癭湯加減，處方：柴胡12 g，黃芩15 g，蒲公英30 g，赤芍15 g，牡丹皮12 g，浙貝母12 g，僵蠶12 g，白芷10 g，薄荷6 g，麩炒白術(shù)12 g，枳殼30 g，石菖蒲15 g，遠(yuǎn)志10 g，炒酸棗仁20 g，側(cè)柏葉15 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2021年4月22日，患者訴鼻塞噴嚏，咳嗽咽痛，頭痛較前減輕，胃腹脹，納可眠差，大便易稀。末次月經(jīng)為2021年4月15—22日，月經(jīng)量少，色黑，經(jīng)前乳房脹痛。舌胖邊有齒痕，舌質(zhì)略黯苔薄白，脈細(xì)稍弦。予上方去蒲公英、側(cè)柏葉、薄荷，加藿香12 g，辛夷10 g，蒼耳子10 g，金銀花15 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

3診：2021年5月18日，患者鼻塞、咽痛明顯改善，時(shí)胃脘及兩脅脹滿，與情志不暢、飽食、勞累有關(guān)，畏進(jìn)涼食，納可，睡眠明顯改善，二便調(diào)。末次月經(jīng)為2021年5月11—17日，稍痛經(jīng)，月經(jīng)量少，有血塊。舌胖邊有齒痕，苔微黃膩（藥染），脈細(xì)弦。予2診處方去白芷、石菖蒲、遠(yuǎn)志、辛夷、蒼耳子、金銀花，加高良姜10 g，香附10 g，雞內(nèi)金12 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

患者2021年6月30日復(fù)查甲狀腺超聲示：甲狀腺形態(tài)大小正常，回聲增粗不均勻；右葉2～3個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，較大者為0.5 cm×0.3 cm，邊界清晰，少量血流信號(hào)；左葉等回聲結(jié)節(jié)，大小為0.9 cm×0.6 cm，邊界尚清晰，少量血流信號(hào)；腺體血流未見明顯異常；雙頸部未見明顯異常腫大淋巴結(jié)?；颊咦杂X病情平穩(wěn)，咽頸部無明顯不適，慢性鼻炎、鼻竇炎癥狀較明顯遂繼續(xù)就診于耳鼻喉科。

按語：四診合參，本案為肝郁痰凝之癭瘤，主癥為情志不遂。肝主疏泄，肝氣郁結(jié)則情志不暢；肝失條達(dá)，氣滯血瘀，則月經(jīng)量少有血塊，血不榮發(fā)則須發(fā)白；氣郁生痰，故患者咽痛咯痰，痰濁擾神則眠差，上阻清竅不利則頭痛；肝木乘脾，運(yùn)化不及則胃脹、大便溏結(jié)不調(diào)；舌診脈象也相符合。中藥處方以消癭湯加減。方中柴胡、枳殼疏肝理氣為君藥；黃芩、牡丹皮、赤芍清熱活血止痛，助柴胡疏肝經(jīng)之郁滯，增行氣活血散結(jié)止痛之功效；浙貝母、蒲公英、僵蠶化痰散結(jié)；薄荷、白芷利咽喉清頭目止痛；遠(yuǎn)志、酸棗仁、石菖蒲祛痰寧心安神；白術(shù)實(shí)脾以調(diào)大便；側(cè)柏葉生發(fā)烏發(fā)。2診時(shí)患者鼻塞咽痛，加金銀花、蒼耳子、辛夷解毒止痛，宣通鼻竅，大便易稀加藿香芳香化濕以實(shí)大便，患者脾胃較差，故去薄荷、蒲公英、側(cè)柏葉，防藥物寒涼傷胃。3診時(shí)患者鼻塞咽痛及睡眠明顯改善，去白芷、金銀花、辛夷、蒼耳子、石菖蒲、遠(yuǎn)志，加高良姜、香附、雞內(nèi)金溫胃理氣治胃脘及兩脅脹滿。全方配伍，共奏疏肝解郁、化痰散結(jié)之效，各癥兼顧。

4 結(jié)語

魏子孝教授對(duì)于各種甲狀腺疾病的論治，明辨病證病性，從臨床患者易出現(xiàn)的各種癥狀入手，進(jìn)行“抓主癥”論治，但有時(shí)主癥不一定出于患者的自覺，需要醫(yī)生的細(xì)心體檢及相關(guān)理化檢查。

魏子孝教授治療甲狀腺疾病，以病名-主癥-辨證-基礎(chǔ)方-加減的順序，重視“抓主癥”，依據(jù)主癥辨證論治，確定主方，并依據(jù)傳統(tǒng)中藥學(xué)或現(xiàn)代中藥藥理研究，針對(duì)兼癥或既病防變進(jìn)行藥味加減，完整的處方即告完成。魏子孝教授善用經(jīng)方，謹(jǐn)遵古法，又合理借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查，用藥精煉平和，標(biāo)本兼顧，其臨床辨治思路值得學(xué)習(xí)借鑒。