汪穎琦，喻瑞芳，陳振虎，唐純志

（1.廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

癌癥疼痛（下文簡稱癌痛）是指主要由腫瘤病理因素、抗腫瘤治療因素或其他并發(fā)癥、社會心理因素等引起的一種癥狀。肺癌位居我國惡性腫瘤發(fā)病率及死亡率的首位[1]，疼痛是肺癌患者最常見的臨床癥狀之一，嚴重影響癌癥患者生活質量，其治療成為臨床研究的重點[2]。目前治療主要根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的“三階梯止痛方案”選擇相應的長效鎮(zhèn)痛藥，必要時配合短效鎮(zhèn)痛藥[3]。但長效阿片類藥物的使用面臨藥物依賴性、耐受性、副作用等問題[4]。針刺聯(lián)合西藥鎮(zhèn)痛可減輕癌痛程度，減少阿片類藥物用量[5]，并被美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）指南推薦[6]。目前治療肺癌癌痛的針刺類型主要以手針、電針、經(jīng)皮電刺激為主[7-11]，也有針刺聯(lián)合艾灸、耳穴壓豆、中藥外敷、穴位注射[12-15]等復合療法，取得了一定的療效。但也存在因留針時間長、取穴較多而導致患者難以配合等缺點。

陳振虎，廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院針灸科主任醫(yī)師，從事針灸臨床工作及研究20余載。陳振虎教授借鑒古代九針的外形特征，結合現(xiàn)代材料和工藝水平發(fā)明了一種新型針具——岐黃針（專利號：ZL201520271867.0，注冊號：渝械注準20202200072）。岐黃針療法以岐黃針為針具，形成了辨經(jīng)絡、選腧穴、論刺法三位一體的診療體系，臨床廣泛應用于頸肩腰腿痛、帕金森病、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、癌痛等疾病。岐黃針針身采用中空設計，在保證硬度的基礎上，針具直徑做到最?。ㄒ?guī)格：0.5 mm×40 mm，0.5 mm×50 mm），針尖采用獨特的圓弧形造型，使其利于得氣，同時可有效避免刺傷血管引起血腫。且其針尖圓弧，刺痛感輕、對組織損傷小，從而在一定程度上實現(xiàn)對古代九針中幾種針具（大針、長針、員利針、圓針及毫針）的有效結合[16]。筆者有幸跟師臨床學習2年余，向陳振虎教授學習岐黃針療法?，F(xiàn)從肺癌癌痛的病因病機、辨證思路、取穴思路、操作要點等方面總結陳振虎教授運用岐黃針療法治療肺癌癌痛的經(jīng)驗。

1 病因病機

肺癌癌痛的病因可概括為六淫邪毒（包括工業(yè)廢氣、石棉、煤煙等邪毒之氣）、七情內傷、飲食失調、正氣虧虛[17]。肺癌癌痛的基本病機可以歸納為癌瘤侵犯經(jīng)絡耗傷正氣，氣血虧虛，不榮則痛；癌毒或痰瘀阻滯經(jīng)絡氣血，不通則痛。正氣虧虛是癌痛發(fā)生的重要內在因素，病位在肺，與心、脾、腎相關，病理性質為本虛標實。

2 辨治思路

《靈樞·海論》云：“十二經(jīng)脈者，內屬于臟腑，外絡于肢節(jié)?！标愓窕⒔淌谡J為對于肢體關節(jié)的病證，為經(jīng)絡直接走行的部位，故多可以用經(jīng)絡辨證的方式進行治療；而對于系統(tǒng)性或者全身性的病證，如呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等系統(tǒng)性病證，或者全身性疼痛、瘙癢及汗出等則需用臟腑辨證。癌痛日久，病久則“經(jīng)絡滿”，后“傳于臟腑”。如《正體類要》言：“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和?！痹诜伟┌┩吹呐R證中，經(jīng)絡辨證與臟腑辨證結合是核心思路。疼痛局部以“瘀”實為主，故循經(jīng)取穴以通其經(jīng)脈，調其氣血為主。全局為虛，故還需臟腑辨證，以調理臟腑，鼓舞正氣，抗邪外出[18]?，F(xiàn)將岐黃針療法治療肺癌癌痛臨證經(jīng)驗分步闡述。

2.1 臟腑辨證 以胸背部疼痛、胸悶，氣逆欲吐或嘔吐，或有精神緊張、焦慮或抑郁為主要癥狀的患者，多從“心”論治，主穴取厥陰俞、膈俞。陳振虎教授認為厥陰俞在肺俞、心俞之間，是連接心肺的橋梁，岐黃針針刺厥陰俞時沿膀胱經(jīng)經(jīng)絡循行上下擺動，連點成線增加了刺激量，心、肺同治，具有行氣寬胸、活血通絡、安神定志、回陽降逆的作用?！安C十九條”記載：“諸痛癢瘡皆屬于心”，多與久痛擾動心神有關。肺癌癌痛責之于心，主要與心主血脈、心藏神的功能相關[19-20]。西醫(yī)同樣認為癌痛與社會心理因素有關，患者常表現(xiàn)為痛苦、焦慮、抑郁甚至自殺傾向[21]。厥陰俞是心包之募穴，選用厥陰俞以調神定志。另外，背俞穴之間經(jīng)氣具有縱向擴散的特點，上下相鄰的背俞穴經(jīng)氣相通，主治常有相同之處[22]。膈俞穴為八脈交會穴之血會，具有厥陰俞類似作用，而行氣活血之力較強、可治胸膈痞塞格拒之癥，作用部位主要在胸膈下部。二者可作為互補，交替使用。

肺癌患者久病易累及脾腎，故陳振虎教授選用脾俞、氣海俞以補脾益腎。脾俞可補益脾氣，還能調節(jié)脾胃氣機升降，緩解肺癌患者放化療后惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應及阿片類藥物性便秘。氣海俞與任脈之氣海穴相對應，為臍下納氣之處，上合于肺，為臟腑諸氣轉輸?shù)闹匾课?。選擇氣海俞可納氣歸腎，調全身臟腑之氣。

從位置分布上，厥陰俞、脾俞、氣海俞分別位于脊柱的上、中、下段，對應三焦；從穴位特性上，厥陰俞乃陰極陽生之俞，調心神與上焦氣血；脾俞乃脾臟精氣輸注之俞，運中焦氣機升降；氣海俞乃下焦原氣之俞，助腎納氣，調臟腑之氣。故陳教授選用此三穴作為調理一身臟腑之主穴，避免取穴過多而損傷人體正氣，體現(xiàn)了岐黃針療法選穴少而精的特點。

2.2 經(jīng)絡辨證 經(jīng)絡辨證施治直接瀉經(jīng)絡邪氣，通經(jīng)絡瘀滯，一般針對痛勢較劇或癌性爆發(fā)痛有明顯效果。根據(jù)疼痛出現(xiàn)的癥狀、部位，辨別經(jīng)絡所屬，既要重視經(jīng)脈所過，主治所及，亦需根據(jù)經(jīng)筋循行辨證；再根據(jù)腧穴的近治作用，“腧穴所在，主治所在”，選擇疼痛局部的穴位。系統(tǒng)分析表明針刺局部穴位或壓痛點較遠處取穴在短期緩解疼痛方面可能更有效果[23]。此外，經(jīng)筋辨證更能契合針灸臨床實踐，從而提高療效[24]。

以胸背部癌痛為例，根據(jù)患者疼痛情況結合胸部的經(jīng)絡循行規(guī)律，先辨經(jīng)絡所屬，然后根據(jù)疼痛性質，運動狀態(tài)時疼痛的表現(xiàn)，結合切診，精確取穴。陳振虎教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗總結出治療胸背部疼痛為主證的常用穴位有膻中、期門、大包、章門、厥陰俞、膈俞。厥陰俞、膈俞可作為主穴交替使用，與膻中、期門、章門相配伍又是俞募配穴，以臟腑同治，扶正祛邪。

陳振虎教授對腧穴的認識更注重對穴位本身的理解[25]。如期門有兩層含義：其一，氣血運行周身三百六十五穴而為一周，如期而至肝之募穴期門，故有氣血出入之門的含義；其二，據(jù)漢書記載，期門乃漢代掌管護衛(wèi)兵權的武官官名，與肝為將軍之官相對應，故其有肝為陽剛之臟的含義。因此，期門治療氣滯血瘀所致不通則痛，如將軍般一馬當先，戰(zhàn)無不勝，常用于治療痛在胸脅，伴嘔吐、吞酸、腹脹、腹瀉等。

2.3 選刺法 五刺法是指半刺、豹紋刺、關刺、合谷刺、輸刺，分別對應五臟或五體（皮、脈、肉、筋、骨）的5種不同層次的刺法。岐黃針的獨特構造確保了五刺法得以真正作用于施針穴位[26]。通過歸納病邪之深淺處于五體中哪個層次，剖析病邪所累臟腑，結合所選穴位特性，選擇恰當?shù)拇谭?，是岐黃針療法的治療原則之一。

岐黃針治療肺癌癌痛的刺法以合谷刺、輸刺為主。《素問·痹論篇》曰：“痹在于骨則重，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁。”全身骨關節(jié)疼痛是肺癌患者常見的癥狀之一[27]，一般病程較短，病邪尚淺，病在“肌”，選擇合谷刺。病情進展，出現(xiàn)活動受限，則病在“筋”，選擇關刺。病程日久或年老體虛，邪已入內，病在“骨”，應選擇輸刺。當病邪同時涉及多個層面時，則一般以兩種刺法相結合進行復合手法治療。

岐黃針療法治療肺癌癌痛具體可分為三步。第一：四診合參，進行臟腑辨證，選擇相應的背俞穴作為主穴，扶正祛邪。第二：詢問、查體詳細了解患者疼痛的情況，包括強度、部位、性質、頻率、引起疼痛的誘因、疼痛緩解的因素、鎮(zhèn)痛藥服用情況、有無鎮(zhèn)痛藥相關副作用等。根據(jù)患者疼痛的部位、性質、引起疼痛誘因等進行經(jīng)絡辨證，一般選擇疼痛部位所屬經(jīng)絡在疼痛部位附近的“經(jīng)氣匯聚”的穴位，連點成線。第三：根據(jù)病邪深淺、性質及選穴，選擇相應的刺法，主要以五刺法為主，輔以搖法或震顫法等輔助手法，連線成面，最終達到穴少效宏的效果。

2.4 岐黃針療法的操作要點 岐黃針療法操作中非常強調“輕”“快”兩個特點。“輕”有兩層意思，一是以“穴不在多，貴在中的”為宗旨，明辨臟腑、經(jīng)絡歸屬，細心揣度取穴，一般取2～3個穴，當治療全身性疾病時取穴適當增加。二是指手法輕，主要體現(xiàn)在進針輕快，行針輕巧，且得氣即止，勿傷良肉，勿引邪入里?！翱臁币皇侵高M針快，二是指治療操作時間短，一個穴位從進針到出針不超過20 s。操作時間短極大地提高了患者的接受度，使患者免于承受長時間留針帶來的緊張、不適及暈針等不良反應。這點在癌痛患者身上尤為重要，許多患者因疼痛無法長時間保持一個體位而放棄了需要長時間留針的針灸治療，岐黃針選穴少，操作時間短，提高了患者的接受度。三是指療程短，在肺癌癌痛的治療上還體現(xiàn)出短期止痛效果好的特點。

3 驗案舉隅

患者，男，52歲，2021年7月16日初診。主訴：胸痛1年余，肺癌5程化療及4程免疫治療后3周，胸悶痛加重1 d?，F(xiàn)病史：患者2020年6月跌倒后開始出現(xiàn)左側胸痛，患者未予重視，未系統(tǒng)診治。2021年2月外院查CT提示左肺下葉不規(guī)則團塊，考慮腫瘤可能。2021年3月行穿刺活檢，病理結果提示肺腺癌。后行5程AP方案化療（培美曲塞0.98 g 1次/d+奈達鉑130 mg 1次/d，每3周1次），第2程化療開始聯(lián)合卡瑞利珠單抗免疫治療。5程化療后CT評估病灶穩(wěn)定。1 d前患者化療后出現(xiàn)胸悶痛加重?？滔掳Y見：神清，精神疲憊，胸悶痛，以前胸正中悶痛為主，左側肩背部酸痛，左側脅肋部隱痛，少許咳嗽，無氣促，惡心嘔吐，眠差，二便尚可。舌暗紅，苔薄白，脈弦。查體：胸廓對稱無畸形，無隆起或凹陷。左肺呼吸音稍弱，右肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。心臟查體未見異常。NRS疼痛評分：6分（24 h最大疼痛評分：7分，24 h最輕疼痛評分：2分），PS評分：2分?？诜}酸羥考酮緩釋片10 mg，1次/12 h，維持鎮(zhèn)痛。西醫(yī)診斷：癌性疼痛；左肺下葉腺癌。中醫(yī)診斷：癌瘤痛。辨證為肝郁脾虛，與任脈、足太陽膀胱經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)有關。治法：理氣寬胸，疏肝健脾。主穴：厥陰俞（雙側）；配穴：膻中、章門（左側）。刺法：膻中穴半刺，厥陰俞合谷刺，章門穴合谷刺。患者取合適體位，充分暴露受術處，穴位局部常規(guī)消毒，選用岐黃針（規(guī)格0.5 mm×40 mm），以飛針手法快速進入皮下。膻中穴，針尖方向朝上平刺0.3～0.5寸，在皮下做掃散2～3次。厥陰俞，押手定位至第4胸椎棘突下旁開1.5寸后，稍向下觸及第5胸椎的橫突，進針后針尖朝該方向，刺入0.5～0.8寸，循經(jīng)上下擺動針柄2～3次。章門穴，針尖朝疼痛部位，斜刺0.5～0.8寸，針尖朝疼痛部位，左右擺動針柄2～3次。手法操作后即可出針，以棉球按壓針孔片刻。囑患者注意保暖，適當運動，避免過度用力。

出針后胸悶痛及左側肩背部疼痛緩解，自覺呼吸較前順暢。NRS評分：3分。第2天訴左側脅肋部隱痛明顯緩解，惡心嘔吐癥狀緩解，且因當晚無痛醒，睡眠得到改善。隔日針刺1次，3次為1個療程。第2次治療取穴：中脘（向上透上脘）、脾俞（雙側，合谷刺）、大包（左，合谷刺），第3次治療取穴同第1次治療。1療程后該患者24 h最大疼痛評分：4分，24 h最輕疼痛評分：2分，未出現(xiàn)爆發(fā)痛。后續(xù)于每次化療前行岐黃針治療，3個療程后（約2個月），患者自行逐步停止服用奧施康定，未訴明顯不適。

按語：該患者為中年男性，以胸部疼痛為主訴就診，結合病史及輔助檢查，考慮患者胸部疼痛為肺癌癌癥疼痛?；颊咭虬┒?、痰瘀阻滯經(jīng)絡氣血，不通則痛，疼痛以胸正中悶痛為主；加之化療藥物損傷脾胃，脾胃氣機失調，進而使肝失疏泄，故左側脅肋部隱痛，伴惡心欲吐，口干、口苦，不欲飲食。疼痛驚擾心神，從而導致失眠。辨證為肝郁脾虛，與任脈、足太陽膀胱經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)有關。治以理氣寬胸，疏肝健脾。主穴選厥陰俞以行氣寬胸，活血通絡，安神定志；脾俞以行氣健脾，運化中焦之氣，使脾氣健運不被肝氣橫逆。兩個主穴交替使用。配穴選用疼痛部位所屬經(jīng)絡在疼痛部位附近的“經(jīng)氣匯聚”的穴位：疼痛在胸部正中選用膻中，屬任脈，為心包之募穴，與厥陰俞俞募配穴理氣寬胸。左側肩部酸痛考慮由右側病灶壓迫、牽扯神經(jīng)導致的放射痛，厥陰俞可主之。左側脅肋部隱痛可選章門與大包交替使用。章門屬足厥陰肝經(jīng)，為脾之募穴，行氣健脾，可治疼痛在腰脅，或痛引腰脊不得轉側，伴神疲肢倦、腹痛腹脹、腸鳴、飲食不化、惡心欲嘔等。大包屬足太陰脾經(jīng)，為脾之大絡，主治疼痛在脅肋，伴全身重痛、四肢無力等。從中脘向上透刺上脘，為陳教授治療氣機上逆之呃逆、惡心、嘔吐的有效穴位。刺法選擇上，患者疼痛以脹痛、酸痛、隱痛為主，近日加重，病在“肌”，故以合谷刺為主，膻中穴較表淺，且肺氣宜清宣，故選半刺法。岐黃針治療肺癌癌痛，以臟腑辨證結合經(jīng)絡辨證選穴，扶正祛邪，行氣通絡，結合恰當?shù)拇谭?，使針至病所，最終獲得良好的療效。

4 結語

陳振虎教授運用岐黃針療法遵循辨證論治的個體化治療原則治療肺癌癌痛，根據(jù)臟腑辨證和經(jīng)絡辨證選穴，“穴不在多，貴在中的”，以厥陰俞、脾俞、氣海俞三穴作為調理一身臟腑之主穴，以經(jīng)絡辨證選取疼痛局部穴位，最后結合病邪深淺選擇刺法，形成了一個完整的岐黃針治療肺癌癌痛的臨床思維，亦為針灸治療癌性疼痛提供了新的思路。然而還需進一步通過規(guī)范化、標準化的臨床試驗，才能使岐黃針療法具有可重復性和繼承性，才能在國內外進一步推廣。