李聲偉，李曉軍，林彬，葛強(qiáng)（于都縣中醫(yī)院骨傷科，江西 于都 342300）

隨著我國社會(huì)逐漸步入老齡化，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率也在不斷上升。高齡的股骨粗隆間骨折患者多存在不同嚴(yán)重程度的骨質(zhì)疏松癥狀，因此，一旦發(fā)生骨折事件，結(jié)局多為粉碎性及不穩(wěn)定［1-2］。因高齡患者身體綜合素質(zhì)較差，直接導(dǎo)致手術(shù)麻醉等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)上升，影響臨床醫(yī)師的術(shù)式選擇［3］。目前，臨床對于高齡股骨粗隆間骨折患者多采用髓外固定、髓內(nèi)固定、關(guān)節(jié)置換術(shù)等，雖然具有一定療效，但術(shù)后并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響高齡患者術(shù)后功能恢復(fù)［4］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［5］，加長型柄可固定遠(yuǎn)端峽部，提高假體固定的穩(wěn)定性，避免了術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，中藥制劑雙柏散具有保護(hù)血小板、擴(kuò)張血管的功效，可以改善骨折患者微循環(huán)，緩解傷口血瘀［6］。本研究選擇本院收治的60例不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折高齡患者進(jìn)行分組治療，旨在探討采用加長柄人工股骨頭置換術(shù)結(jié)合外敷雙柏散的臨床療效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2021年6月我院收治的不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折高齡患者60例，隨機(jī)表法分為觀察組和對照組各30例。觀察組中男17例、女13例；其中骨折分型為Ⅱa型患者8例，Ⅱb型15例、Ⅲ型患者7例；年齡78～93（84.45±5.73）歲。對照組中男14例、女16例；其中骨折分型為Ⅱa型患者6例、Ⅱb型16例、Ⅲ型患者8例；年齡77～95（84.72±5.92）歲。兩組患者性別、年齡、骨折類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］的高齡患者；（2）手術(shù)至骨折時(shí)間小于2周；（3）可耐受麻醉、手術(shù)治療；（4）患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并患有其他多部位骨折的患者；（2）手術(shù)一側(cè)患有關(guān)節(jié)炎、腫瘤等疾病的患者；（3）手術(shù)前已無法自主下床，直立行走的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定進(jìn)行治療，患者經(jīng)全身麻醉后取仰臥位，于股骨大粗隆的頂點(diǎn)上方約5 cm，做外側(cè)縱形切口，以露出股骨大粗隆頂點(diǎn)為主，支入導(dǎo)針于髓腔內(nèi)，沿導(dǎo)針方向進(jìn)行擴(kuò)髓，選取匹配的主釘插入髓腔內(nèi)。在瞄準(zhǔn)器視野下，置入導(dǎo)針至股骨頭頸，并明確導(dǎo)針方向及位置，置入螺旋刀片于標(biāo)記好的深度，最后在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器視野下，依次置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，沖洗切口并逐層縫合。

1.3.2 觀察組 采用加長柄人工股骨頭置換術(shù)結(jié)合外敷雙柏散進(jìn)行治療，手術(shù)具體過程為：全身麻醉后，患者取側(cè)臥位，進(jìn)行常規(guī)消毒。于患側(cè)髖部逐層切開，形成后外側(cè)弧形切口，電凝止血，沿股骨粗隆間后側(cè)打開關(guān)節(jié)囊，顯露髖關(guān)節(jié)后側(cè)，檢查股骨粗隆骨折情況，保留股骨粗隆骨塊，于股骨頭下端截骨取除，清理髖臼。復(fù)位股骨大小粗隆骨折塊，用鋼絲環(huán)扎固定骨折塊，以此重建股骨粗隆部，修整股骨頸截骨面。用髓腔鉆將股骨髓腔鉆通，使股骨擴(kuò)髓器可以保持與股骨體額狀面15°置入髓腔，逐步擴(kuò)大骨髓腔成形，安裝測量雙動(dòng)股骨頭試模，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，活動(dòng)患肢檢查是否還有關(guān)節(jié)脫位；選擇匹配擴(kuò)髓型號(hào)的加長股骨柄，置入股骨髓腔進(jìn)行壓配，重復(fù)收緊股骨粗隆處鋼絲，穩(wěn)定股骨柄假體，將匹配的雙動(dòng)股骨頭假體置于股骨柄上壓配，檢查髖關(guān)節(jié)無脫位后，進(jìn)行術(shù)末止血，修補(bǔ)肌群，沖洗后切口并逐層縫合。在術(shù)后，外敷雙柏散，根據(jù)患處面積大小，避開手術(shù)切口，制作適宜大小敷料，患者取平臥位，用生理鹽水清潔患處，紗布抹干，用油膏刀均勻平鋪雙柏散于膠布上，厚度約5 mm，以不燙傷患者為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行微波加熱，出貼在患側(cè)腫痛明顯處6 h，保持藥膏不外溢，每日1次，每日敷藥前后觀察局部皮膚紅腫、疼痛情況，持續(xù)外敷2周。

1.4 臨床觀察指標(biāo) （1）觀察比較兩組患者治療效果；（2）觀察比較兩組患者術(shù)后指標(biāo)，包括術(shù)后下地時(shí)間、住院時(shí)間、傷口愈合時(shí)間；（3）比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、2、3個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高代表髖關(guān)節(jié)功能越好；（4）統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，具體包括臀部壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染、肌肉靜脈血栓等。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［7］患者髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，手術(shù)側(cè)腫脹消失，精神狀態(tài)良好為“有效”，患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)，手術(shù)側(cè)腫脹基本消失為“顯效”，其余狀態(tài)為“無效”?？傆行?（有效例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 觀察組治療后總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果比較［n（%）］

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組治療后術(shù)后下地時(shí)間、住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

傷口愈合時(shí)間（d）觀察組對照組組別 n 術(shù)后下地時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）30 30 t P 7.28±1.71 8.33±1.82 2.303 0.025 15.81±2.63 17.72±3.01 2.617 0.011 12.61±2.42 14.07±2.03 2.532 0.014

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)髖關(guān)節(jié)功能比較 觀察組治療后術(shù)后1、2、3個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分均較對照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)髖關(guān)節(jié)功能評分比較（±s，分）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)髖關(guān)節(jié)功能評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 n 治療前 1個(gè)月 3個(gè)月 6個(gè)月觀察組對照組30 30 t P 66.34±5.13 66.49±5.22 0.112 0.911 77.55±8.24*72.39±8.37*2.406 0.019 82.55±7.24*78.39±7.37*2.205 0.031 88.61±7.38*84.23±7.01*2.357 0.022

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組治療后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

在老年群體中，不穩(wěn)定性的股骨粗隆間骨折是較為常見的損傷，極易導(dǎo)致高齡患者發(fā)生髖內(nèi)翻癥狀，且因高齡患者的身體機(jī)能退化，骨折后長期臥床容易引發(fā)較多的并發(fā)癥，因此臨床選擇一種安全有效的治療方案，對于保證骨折復(fù)位，促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)、以及改善預(yù)后極其關(guān)鍵。傳統(tǒng)治療方法包括非手術(shù)治療、手術(shù)內(nèi)固定，其中，由于非手術(shù)治療需要患者長期臥床，易引發(fā)泌尿系統(tǒng)感染、臀部壓瘡等并發(fā)癥。手術(shù)治療方法包括股骨近端鎖定型鋼板、股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定等，以上方法常會(huì)因患者本身的骨質(zhì)疏松等原因?qū)е率中g(shù)失?。?］。因此，對于高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者，目前臨床多采用加長型股骨柄人工股骨頭置換進(jìn)行治療，該方法較傳統(tǒng)治療降低了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)后隱性失血，促進(jìn)患者早期進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，以此縮短住院臥床時(shí)間明顯［9］。針對術(shù)后患處腫脹、瘀血等現(xiàn)象，研究發(fā)現(xiàn)外用中藥制劑雙柏散有利于患處組織消腫，改善組織微循環(huán)，應(yīng)用于骨折、關(guān)節(jié)炎等患者群體中具有顯著療效［10］。

本研究中，觀察組采用加長柄人工股骨頭置換結(jié)合雙柏散外敷治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者，治療總有效率為96.67%，顯著高于對照組（P＜0.05）；觀察組住院時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間、切口愈合時(shí)間均顯著低于對照組（P＜0.05），其原因可能是在股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中，螺旋刀片對骨質(zhì)的填壓作用較小，不足以達(dá)到較好的鋪合力，且該術(shù)式在術(shù)中的隱性失血量較大，極易引發(fā)血栓、淤血等癥狀；而加長柄人工股骨頭置換術(shù)可通過增加人工股骨柄在股骨髓腔內(nèi)的固定長度，加強(qiáng)人工股骨柄 的壓配強(qiáng)度，以此增加了假體遠(yuǎn)端穩(wěn)定性［11］；通過假體柄緊密交鎖于髓腔內(nèi)壁，避免了患者在骨折愈合時(shí)期發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥狀，同時(shí)患者可以在恢復(fù)早期，進(jìn)行下地負(fù)重鍛煉，縮短臥床住院時(shí)間［12］；雙柏散中含有大黃、黃柏、側(cè)柏葉、澤蘭、薄荷組分，其中大黃清熱、化瘀、祛毒，側(cè)柏葉清熱、止血、活血，黃柏清熱、祛毒、燥濕，澤蘭消腫、活血、化瘀，薄荷止癢、消腫、清熱，協(xié)同作用于患處可達(dá)到消腫止痛、活血化瘀的功效，有助于患處快速愈合［13］。其次，觀察組術(shù)后1、2、3個(gè)月時(shí)的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分均高于對照組（P＜0.05），其原因可能是加長柄人工股骨頭置換術(shù)可有效避免術(shù)中剝離骨折端軟組織與骨膜，同時(shí)滿足了假體與骨端的生物學(xué)固定標(biāo)準(zhǔn)，有利于假體與骨之間力的傳導(dǎo)與分散，保障假體長期存留，恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能［14］；雙柏散組分包括大黃、黃柏、側(cè)柏葉、澤蘭、薄荷等，大黃解毒消腫，黃柏瀉火解毒，側(cè)柏葉具有涼血止血，澤蘭活血調(diào)經(jīng)，薄荷疏散風(fēng)熱，各組分協(xié)同作用，有利于患者下床進(jìn)行早期鍛煉，改善預(yù)后［15］。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.33%，顯著低于對照組的26.67%（P＜0.05），該結(jié)果說明，加長柄人工股骨頭置換結(jié)合雙柏散外敷可降低因術(shù)后患處不穩(wěn)定、恢復(fù)慢等因素引發(fā)的并發(fā)癥發(fā)生率，改善血瘀，促進(jìn)健康預(yù)后。

綜上所述，加長柄人工股骨頭置換術(shù)結(jié)合外敷雙柏散是治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的有效方案，可在顯著提高髖關(guān)節(jié)功能的基礎(chǔ)上，加快患者下床活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。