王波，宋衛(wèi)平，劉雙來(lái)，邱學(xué)文（江西嘉佑曙光骨科醫(yī)院七病區(qū)創(chuàng)傷骨科，江西 南昌 332000）

骨盆不僅連接脊柱，而且連接雙側(cè)股骨，站立和端坐時(shí)都要承受重量，骨盆內(nèi)包含有重要的臟器、神經(jīng)、血管，因此對(duì)個(gè)體保持姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)有極為關(guān)鍵的作用。骨盆環(huán)骨折在全身骨折中占比3%，其中骶骨骨折在骨盆環(huán)骨折中占比約10%～45%［1-3］，多由高能量損傷所致，近些年關(guān)于骨盆骨折的相關(guān)研究逐漸增多，骨盆縱向穩(wěn)定的重要性越來(lái)越被重視，骨盆后環(huán)縱向不穩(wěn)定的骶骨骨折應(yīng)用張力帶鋼板、骶髂螺釘?shù)葯M向固定方法存在一定的缺陷，生物力學(xué)不能達(dá)到正常骨盆環(huán)的縱向穩(wěn)定，不能直接對(duì)抗縱向剪切應(yīng)力。與骨盆前環(huán)比較，骨盆后環(huán)承受更大的應(yīng)力，對(duì)骨盆環(huán)的穩(wěn)定性更為重要。本研究回顧性分析2019年8月至2021年7月于我院治療的20例骨盆后環(huán)縱向不穩(wěn)定的骶骨骨折患者的臨床資料，分析治療效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年8月至2021年7月于我院治療的20例骨盆后環(huán)縱向不穩(wěn)定的骶骨骨折患者的臨床資料，其中男13例、女7例；年齡20～65（42.2±1.2）歲；致傷分類:物體擠壓致傷3例、高墜摔傷6例、汽車撞傷11例；開(kāi)放性骨盆骨折2例(男女各1例，男性伴有膀胱破裂，女性為會(huì)陰處軟組織挫裂傷)、閉合性損傷的18例；伴有其他系統(tǒng)的臟器損傷9例、出現(xiàn)休克8例、骶叢神經(jīng)損傷3例，胸部損傷并血?dú)庑?例、四肢多發(fā)性骨折7例、膀胱破裂1例、外陰撕裂傷1例、頭顱損傷2例、腹腔臟器破裂傷1例。參照Tile骨盆骨折分型［2］標(biāo)準(zhǔn)：TileC1.2型5例、TileC1.3型9例、TileC2型6例。參照Denis骶骨骨折分型［4］方法：骶骨不完全骨折為穩(wěn)定性骨折，縱向完全骨折為不穩(wěn)定性骨折，本組均為骨盆后環(huán)縱向不穩(wěn)定并骶骨骨折。均行抗休克、處理相關(guān)合并傷，生命體征穩(wěn)定后完善X線、CT等常規(guī)檢查。

1.2 治療方法 入院時(shí)詳細(xì)評(píng)估患者傷情，并積極正確治療患者合并傷及損傷控制性治療。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的12例患者，入院后繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征并行患肢大重量骨牽引。8例患者入院時(shí)已出現(xiàn)創(chuàng)傷性休克，其中7例行骨盆固定帶捆扎臨時(shí)固定，輸血、輸液抗休克治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化情況，監(jiān)測(cè)生命體征同時(shí)行骨牽引，1例會(huì)陰處軟組織挫裂傷行組合外固定架臨時(shí)固定骨盆，3例血?dú)庑鼗颊吡⒓创才苑胖眯厍婚]式引流管，1例脾臟挫裂及膀胱破裂急診給予行開(kāi)腹探查、脾臟切除術(shù)、膀胱修補(bǔ)術(shù)。所有患者初步損傷控制后待病情穩(wěn)定后，骨盆環(huán)骨折擇期行確定性手術(shù)治療。采用全身麻醉，俯臥位。后側(cè)入路：C臂機(jī)透視定位腰4、腰5椎弓根，確定入釘點(diǎn)皮膚切口，經(jīng)Wiltse肌間隙入路，確定正確進(jìn)釘點(diǎn)，開(kāi)口放置定位釘，C臂機(jī)透視正側(cè)位確認(rèn)釘?shù)勒_，置入合適長(zhǎng)度、直徑的螺釘。顯露髂后上脊，沿髂后上棘最高點(diǎn)下2 cm處，C臂透視確定髂骨螺釘最佳通道，于入釘點(diǎn)處用骨刀剔除2.0 cm×2.0 cm的髂骨，由髂后上棘向向髂前上棘下緣方向，于內(nèi)外板之間置入髂骨螺釘，使用低切跡萬(wàn)向髂骨釘，預(yù)彎安裝連接棒，參照釘棒系統(tǒng)可撐開(kāi)及抱緊復(fù)位的原理及配合肢體牽引復(fù)位縱向移位的骨盆后環(huán)骶骨骨折，此時(shí)如果骨盆后環(huán)存在“開(kāi)書(shū)樣”旋轉(zhuǎn)移位，應(yīng)用復(fù)位鉗、頂棒等工具糾正，然后C臂機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位滿意后鎖緊釘棒系統(tǒng)，雙側(cè)棒之間使用橫桿加強(qiáng)。完成上述操作后生理鹽水沖洗，放置引流管，電凝止血，逐層縫合至皮膚，至此后側(cè)手術(shù)完成，改平臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，采用合適入路接骨板螺釘或組合外固定架固定完成前環(huán)的固定手術(shù)。外支架固定時(shí)，于髂前上棘最高點(diǎn)處向后側(cè)1橫指、3橫指處分別作0.5 cm長(zhǎng)切口，逐層分離至髂脊，然后用椎弓根開(kāi)口器于髂脊上開(kāi)口，然后用直徑2.0克氏針于髂骨內(nèi)外板之間制備骨道，方向指向大轉(zhuǎn)子方向，骨道制備成功后分別置入Schanz釘，配合牽引下肢，側(cè)方加壓或分離糾正旋轉(zhuǎn)移位，C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好，安裝連桿，鎖緊。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第1天開(kāi)始鼓勵(lì)患者進(jìn)行下肢肌肉力量和關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，使用藥物加物理聯(lián)合預(yù)防深靜脈血栓治療。

1.3 臨床觀察指標(biāo) （1）Mears和Velyvis評(píng)價(jià)及Majeed評(píng)分：Mears和Velyvis評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可分為三種。第一是解剖復(fù)位：骨盆正位、骨盆入口位和骨盆出口位均提示骨折達(dá)到解剖復(fù)位，則評(píng)價(jià)結(jié)果為達(dá)到解剖復(fù)位。第二是滿意復(fù)位：任意一個(gè)位置的X線片示縱向和（或）橫向移位距離小于1 cm和（或）旋轉(zhuǎn)角度小于15°，結(jié)果為滿意。第三是不滿意復(fù)位：任一位置X線片示縱向和（或）橫向移位距離大于1 cm和（或）旋轉(zhuǎn)角度大于15°，結(jié)果為不滿意。所有患者行走及髖功能正常，術(shù)后1年Majeed評(píng)分：優(yōu)18例、良2例。（2）骨折愈合情況：患者無(wú)特殊不適，棄拐行走功能正常，然后再結(jié)合骨盆X線檢查及CT影像檢查綜合判斷骨折是否愈合。其中X線片檢查判斷骨折愈合需滿足骨折線消失或模糊，CT檢查判斷骨折愈合需要滿足骨折處骨小梁連續(xù)性恢復(fù)，以上均達(dá)到，確認(rèn)為骨折愈合。骨折不愈合：骨折術(shù)后至隨訪時(shí)間達(dá)9個(gè)月，未見(jiàn)愈合征象，繼續(xù)隨訪觀察3個(gè)月的時(shí)間，仍然無(wú)骨折愈合征象，確認(rèn)為骨折不愈合。

2 結(jié)果

同一組醫(yī)生完成手術(shù)，本組20例患者隨訪無(wú)患者出現(xiàn)術(shù)區(qū)局部感染、切口裂開(kāi)、骶尾部壓瘡或手術(shù)區(qū)的深部感染等并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查X線片，本組20例復(fù)位情況按Mears和Velyvis評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)滿意率100%：18例患者解剖復(fù)位，2例患者骨折復(fù)位術(shù)后殘留移位在3 mm以內(nèi)，骨盆環(huán)形狀正常。骨折愈合情況：本組20例分別于術(shù)后l、2、3、6、9和12個(gè)月時(shí)隨訪復(fù)查，在最后一次次隨訪時(shí)影像學(xué)檢查示骨折均正常愈合，患者步態(tài)及脊柱、髖膝各項(xiàng)功能恢復(fù)至受傷前正常狀態(tài)。典型病例：齊某某，男，48歲，因“高處墜落致多處受傷6小時(shí)?！比朐骸Ｈ朐涸\斷：骨盆環(huán)骨折、左側(cè)骶骨骨折、左側(cè)恥骨支骨折，完善常規(guī)檢查后，無(wú)手術(shù)禁忌擇期行手術(shù)治療，前后聯(lián)合入路，后側(cè)置入椎弓根釘采用經(jīng)Wiltse肌間隙入路，腰骶髂釘棒系統(tǒng)固定。前側(cè)采用stoppa+髂窩入路應(yīng)用接骨板螺釘固定左側(cè)恥骨上支骨折。患者定期隨訪，術(shù)后1年余時(shí)間取出骨盆內(nèi)固定裝置，患者雙髖關(guān)節(jié)及腰椎功能恢復(fù)良好。附見(jiàn)圖。

附圖 典型患者的影像學(xué)表現(xiàn)

3 討論

骶骨骨折及骨盆后環(huán)損傷固定的重要性:骶骨是骨盆環(huán)與脊柱共有的重要結(jié)構(gòu)，不僅傳遞上下之間的應(yīng)力，也是維持人體正常姿態(tài)、功能的重要結(jié)構(gòu)。伴有骶骨骨折的骨盆后環(huán)的損傷，存在縱向不穩(wěn)定，如果不能及時(shí)良好的復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定，必將將嚴(yán)重影響人體負(fù)重和正常身體姿態(tài)和功能。骨盆前后環(huán)同時(shí)存在骨折進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，如若后環(huán)的骨折移位、旋轉(zhuǎn)畸形不能良好復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，前環(huán)的骨折移位處理起來(lái)就會(huì)變得非常困難；如若后環(huán)的骨折移位、旋轉(zhuǎn)畸形得到良好復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，有一部分前環(huán)的骨折損傷甚至可以不進(jìn)行固定［5-6］。由此可見(jiàn)骨盆后環(huán)的重要性。

骨盆環(huán)骨折外科手術(shù)固定方式的演變：骨盆內(nèi)有重要的動(dòng)脈靜脈血管及其分支構(gòu)成的血管網(wǎng)，骨折后造成這些血管損傷出血，常導(dǎo)致失血性休克，早期使用組合式外支架臨時(shí)固定，能快速穩(wěn)定骨盆環(huán),減少出血,降低死亡率［7-10］。外固定架對(duì)骨盆環(huán)“開(kāi)書(shū)樣”及“閉書(shū)樣”損傷能提供橫向的牢靠的固定，然而對(duì)于存在縱向不穩(wěn)定的骶骨骨折或縱向不穩(wěn)定的后環(huán)損傷則無(wú)法提供牢固固定［11-12］。臨床實(shí)踐中很多骨科醫(yī)師將外固定架與各種接骨板螺釘結(jié)合應(yīng)用治療Tile B型骨盆骨折，獲得確切的療效［9-10］，但是相對(duì)于復(fù)雜的Tile C型骨盆骨折，這些術(shù)式卻未能獲得確切的效果。骨盆后環(huán)縱向不穩(wěn)定及骶骨骨折,若采用橫向固定的方法處理，存在一定的缺陷，生物力學(xué)不能達(dá)到正常骨盆環(huán)的縱向穩(wěn)定，無(wú)法對(duì)抗站立、行走、坐臥等產(chǎn)生的縱向的剪切應(yīng)力。隨著科技的進(jìn)步及學(xué)者對(duì)骨盆后環(huán)骨折損傷研究的不斷深入，隨著腰髂支撐技術(shù)的出現(xiàn)，應(yīng)用腰4、5椎弓根釘與髂骨螺釘治療Tile C型骨盆環(huán)骨折，在總結(jié)了此技術(shù)的優(yōu) 勢(shì) 及 缺 點(diǎn) 的 基 礎(chǔ) 上，Schildhauer等［13-14］提 出 了 三角固定理念(triangularosteosynthesis，TOS)，簡(jiǎn)稱腰骶髂固定系統(tǒng)，能夠同時(shí)抵抗縱向應(yīng)力及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，獲得滿意臨床效果。

腰骶髂釘棒固定系統(tǒng)的手術(shù)方式優(yōu)點(diǎn)：腰骶髂釘棒固定系統(tǒng)應(yīng)力的傳導(dǎo)可以重建因骶骨骨折導(dǎo)致骨盆后環(huán)縱向不穩(wěn)定而破壞的軀干和下肢間的應(yīng)力傳導(dǎo)系統(tǒng)，蘇汝壟等［15］的研究證明腰骶髂釘棒固定系統(tǒng)能夠達(dá)到維持骨盆環(huán)縱向穩(wěn)定性的生物力學(xué)的需要。在本研究中，進(jìn)行雙側(cè)固定的患者中，在兩側(cè)棒間加用橫聯(lián)，可以對(duì)抗后環(huán)翻書(shū)樣移位，可達(dá)到滿意的治療效果。該術(shù)式操作相對(duì)簡(jiǎn)單方便，應(yīng)用萬(wàn)向髂骨釘，使彎棒難度降低,同時(shí)便于棒的連接。為降低髂骨釘穿出髂骨內(nèi)外板對(duì)局部的重要血管神經(jīng)造成損失，術(shù)前必須詳細(xì)評(píng)估及計(jì)劃，并且在術(shù)中使用用C臂機(jī)透視監(jiān)測(cè)進(jìn)釘方向，避免造成血管神經(jīng)損傷，術(shù)中對(duì)骨折的復(fù)位，可通過(guò)釘棒系統(tǒng)具有抱緊或撐開(kāi)的方式進(jìn)行，操作簡(jiǎn)單，可通過(guò)C臂機(jī)透視監(jiān)測(cè)復(fù)位質(zhì)量。本組的全部病例臨床效果表明：此術(shù)式的固定方式力學(xué)特性穩(wěn)定，患者早期進(jìn)行功能鍛煉減少了因臥床時(shí)間久導(dǎo)致深靜脈血栓、呼吸泌尿系統(tǒng)感染等情況的發(fā)生。

腰骶髂釘棒固定系統(tǒng)的手術(shù)操作注意事項(xiàng):腰骶髂固定時(shí)腰骶關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)被完全固定，釘棒系統(tǒng)承擔(dān)很大的應(yīng)力，易導(dǎo)致斷釘或斷棒。因此，骨折愈合后,應(yīng)盡早將內(nèi)固定釘棒系統(tǒng)取出。髂骨釘尾部凸出對(duì)軟組織的壓迫，極易引起局部壓瘡或局部皮膚壞死,文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率可高達(dá)50%。在本組病例手術(shù)中于髂骨螺釘入釘點(diǎn)處鑿除部分骨質(zhì)，形成一2.0 cm×2.0 cm的骨凹槽，使髂骨釘釘尾最凸處低于髂后上棘，可以有效避免髂骨釘尾部引起的皮膚壓瘡。單側(cè)應(yīng)用腰骶髂釘棒固定系統(tǒng)會(huì)造成腰椎間盤整體應(yīng)力分布不均，加速腰椎間盤退變。雙側(cè)固定還可增加其穩(wěn)定性能，便于患者術(shù)后早期坐起。對(duì)于前后環(huán)都有骨折且均需切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的患者，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)評(píng)估，周密計(jì)劃，尤其前環(huán)損傷處為復(fù)雜髖臼骨折，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，爭(zhēng)取在一次麻醉下完成前后環(huán)的全部固定，否則建議分期固定治療。

綜上所述，經(jīng)Wiltse肌間隙入路應(yīng)用腰骶髂釘棒固定系統(tǒng)治療骨盆后環(huán)縱向不穩(wěn)定的骶骨骨折，符合生物力學(xué)，可以維持骨盆環(huán)的縱向穩(wěn)定，可以對(duì)抗縱向剪切應(yīng)力，軟組織并發(fā)癥少，效果確切，該術(shù)式將越來(lái)越廣泛的在臨床應(yīng)用。