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肋間神經(jīng)阻滯麻醉在乳腺手術(shù)中的應(yīng)用效果分析

2022-11-19 07:34楊麗萍昆山市中醫(yī)醫(yī)院甲乳外科江蘇昆山215300
現(xiàn)代診斷與治療 2022年13期
關(guān)鍵詞:麻藥乳腺麻醉

楊麗萍(昆山市中醫(yī)醫(yī)院甲乳外科,江蘇 昆山 215300)

目前,臨床仍有大部分乳腺疾病需通過手術(shù)切除活檢進(jìn)行明確診斷與治療,但由于手術(shù)方式屬于體表淺表手術(shù),在手術(shù)麻醉方式的選擇上仍存在爭議[1-2]。以往臨床多選擇局部浸潤麻醉,通過對手術(shù)切口周圍注射局麻藥物,雖能達(dá)到一定的鎮(zhèn)痛效果,但對于部分病灶較多且病灶較深的患者來說,由于鎮(zhèn)痛效果不佳經(jīng)常需多次加用局麻藥,這不僅延長了手術(shù)時間,還增加了患者的痛苦[3-4]。近年來,隨著超聲技術(shù)在臨床麻醉中的不斷應(yīng)用,肋間神經(jīng)阻滯在超聲技術(shù)的引導(dǎo)下可通過直視神經(jīng)、血管、穿刺針位置及局麻藥物擴(kuò)散的情況,從而獲得滿意的麻醉效果并能減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生[5-6]。本研究探討肋間神經(jīng)阻滯麻醉在乳腺手術(shù)中的應(yīng)用效果,旨在為臨床麻醉方式的選擇提供參考意見。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年11月至2021年10月我院收治的乳腺手術(shù)治療的104例患者,根據(jù)麻醉方式不同分為A和B組各52例。A組年齡24~55(35.98±4.24)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.9~24.1(21.25±1.32)kg/m2;手術(shù)時間(37.35±5.42)min。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級:Ⅰ級30例、Ⅱ級22例;手術(shù)類型:乳房腫塊切除活檢46例,鉬靶導(dǎo)絲定位下鈣化灶切除活檢1例,乳管鏡導(dǎo)絲定位下乳腺區(qū)段切除術(shù)5例。B組年齡25~56(36.93±4.32)歲;BMI 18.9~24.1(21.37±1.33)kg/m2;手 術(shù) 時 間(36.44±5.03)min。ASA分級:Ⅰ級31例、Ⅱ級21例;手術(shù)類型:乳房腫塊切除活檢39例、鉬靶導(dǎo)絲定位下鈣化灶切除活檢4例、乳管鏡導(dǎo)絲定位下乳腺區(qū)段切除術(shù)9例。兩組一般資料比較,無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均確診為乳腺良性病變者;(2)均接受乳腺手術(shù)且無手術(shù)禁忌證;(3)ASA分級Ⅰ~Ⅱ級;(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對麻醉藥物過敏者;(2)嚴(yán)重肝、腎功能障礙者;(3)近期內(nèi)使用過鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物者;(4)存在精神功能障礙無法完成評分;(5)合并惡性腫瘤及嚴(yán)重心血管疾病患者。

1.3 麻醉方法A組接受局部浸潤麻醉,具體如下:選擇生理鹽水稀釋后的0.5%鹽酸利多卡因,先在病灶表面皮內(nèi)推注局麻藥,形成皮丘,然后經(jīng)皮丘刺入皮下,在病灶周圍分層注射麻藥,阻滯神經(jīng)末梢,每次注射前都應(yīng)回抽防止局麻藥誤入血管。B組接受肋間神經(jīng)阻滯麻醉,具體如下:取仰臥位,患側(cè)上肢外展、肘部屈曲,手靠頭擺放,充分暴露肋間隙,常規(guī)進(jìn)行消毒鋪巾。根據(jù)乳房病變的位置確定穿刺的肋間,在患側(cè)腋中線處將左手的中指和食指分別置于肋骨的上緣和下緣,選擇0.5%鹽酸利多卡因并于食指上緣進(jìn)針,當(dāng)針尖碰到肋骨,注射局麻藥少許浸潤肋骨骨膜,然后將針尖在肋骨上逐漸下移,滑向肋骨下緣時有落空感,回抽無血液,即注射局麻藥2 ml。依次自上而下做肋間神經(jīng)阻滯,4~5個肋間阻滯后,用針尖測試病變處皮膚出現(xiàn)麻木感后,即可進(jìn)行手術(shù)。

1.4 臨床觀察指標(biāo)(1)對比兩組麻醉起效時間。(2)對比兩組麻醉有效鎮(zhèn)痛持續(xù)時間。(3)對比兩組術(shù)中(T0)及術(shù)后不同時間點(diǎn)[術(shù)后1 h(T1)、術(shù)后2 h(T2)、術(shù)后4 h(T3)]的視覺模擬評分(VAS)及Ramsay鎮(zhèn)靜評分,VAS:0分表示無疼痛;1~3分表示輕微疼痛,患者能忍受;4~6分表示中度疼痛,已影響到睡眠,尚能忍受;7~10分表示強(qiáng)烈疼痛,無法忍受。分值越高,疼痛越強(qiáng)烈。Ramsay鎮(zhèn)靜評分:1分為不安靜、煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡,可聽從指令;4分為睡眠狀態(tài),但可喚醒;5分為睡眠狀態(tài),反應(yīng)遲鈍,需較強(qiáng)刺激才有反應(yīng);6分為對刺激無反應(yīng)。1分為鎮(zhèn)靜不足;2~4分為鎮(zhèn)靜適中;5~6分為鎮(zhèn)靜過度。(4)統(tǒng)計兩組惡心嘔吐、頭暈及呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理,計量資料采用(±s)表示,行t檢驗(yàn);計數(shù)資料采用[n(%)]表示,行χ2檢驗(yàn)。等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組起效時間比較A組麻醉起效時間(4.34±1.27)min,B組為(4.05±1.85)min,兩組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.932,P>0.05)。

2.2 兩組有效鎮(zhèn)痛時間比較B組有效鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長于A組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組有效鎮(zhèn)痛持續(xù)時間比較(±s,h)

表1 兩組有效鎮(zhèn)痛持續(xù)時間比較(±s,h)

組別B組A組t P n 52 52有效鎮(zhèn)痛持續(xù)時間3.48±0.42 1.58±0.37 24.478 0.00

2.3 兩組VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分對比B組T0~T3各個時間點(diǎn)VAS均低于A組,Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于A組(P<0.05)。見表2、3。

表2 兩組不同時間點(diǎn)VAS比較(±s,分)

表2 兩組不同時間點(diǎn)VAS比較(±s,分)

組別A組B組t P n 52 52 T0 5.18±0.45 2.13±0.37 37.753 0.00 T1 3.38±0.62 1.54±0.33 18.891 0.00 T2 6.84±0.68 1.89±0.52 41.698 0.00 T3 6.12±0.63 3.56±0.72 19.296 0.00 F 161.806 166.418 P 0.00 0.00

表3 兩組不同時間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較(±s,分)

表3 兩組不同時間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較(±s,分)

組別B組A組t P n 52 52 T0 2.52±0.47 1.88±0.45 7.093 0.00 T1 2.58±0.27 2.05±0.24 5.580 0.00 T2 2.69±0.31 2.46±0.35 3.547 0.001 T3 2.37±0.28 2.14±0.27 4.264 0.00 F 28.113 33.090 P 0.00 0.00

2.4 兩組不良反應(yīng)比較B組不良反應(yīng)總發(fā)生率(5.77%)略低于A組(7.69%),但無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

近年來,隨著人們對自我保護(hù)意識的增加及對乳腺疾病的重視,越來越多的乳腺疾病被診斷出且大部分多為良性,根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計顯示,每年罹患乳腺疾病的發(fā)病率以5%~20%的速度上升[7-9]。由于乳腺位置較為特殊,在實(shí)行手術(shù)治療時會受到疾病類型、位置及局麻藥物安全劑量的限制,從而無法獲得最佳的麻醉效果,導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不理想從而影響預(yù)后恢復(fù)[10-11]。

傳統(tǒng)針對乳腺手術(shù)多選擇局部浸潤麻醉,但由于該方式會導(dǎo)致局部壓力增高,引起乳腺組織水腫,造成對病灶的定位相對困難,從而增加了手術(shù)的難度[12-14]。隨著神經(jīng)麻醉技術(shù)的發(fā)展,肋間神經(jīng)阻滯具有鎮(zhèn)痛效果好、蘇醒時間快等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于乳房或胸壁手術(shù)的麻醉中。羅哌卡因是肋間神經(jīng)阻滯麻醉中最為常見的麻醉藥物,其屬于長效酰胺類局麻藥,具有較高的脂溶性、麻醉效能及清除率,更適合于鎮(zhèn)痛[15]。本研究結(jié)果顯示,B組有效鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長于A組,提示肋間神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于乳腺手術(shù)中效果較佳。肋間神經(jīng)阻滯麻醉還可以降低全身麻醉藥物的聯(lián)合用量,使得患者在術(shù)中更加平穩(wěn),術(shù)后恢復(fù)更快。本次對鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),B組T0~T3各個時間點(diǎn)的VAS均低于A組、Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于A組,提示肋間神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于乳腺手術(shù)中具有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。分析原因可能為肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支于腋中線至腋前線分出,因此在腋中線做阻滯取得更理想的麻醉效果,且該處無背闊肌及胸大肌覆蓋,肋間隙容易觸摸清楚,方便操作。此外,在切除靠近乳房上緣的病變時可加做鎖骨上神經(jīng)分支的阻滯,一般在第二肋骨中點(diǎn)的下緣阻滯支配胸壁上部的分支,以達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果。本研究顯示,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比無顯著差異,但肋間神經(jīng)阻滯麻醉有可能造成氣胸、血胸等并發(fā)癥,這與患者自身的情況、操作者的水平經(jīng)驗(yàn)存在一定的關(guān)系,故對于部分肥胖的、肋間隙觸摸不清的患者可借助B超引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯以獲得滿意的臨床麻醉效果。

綜上所述,與常規(guī)局部浸潤麻醉相比,肋間神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于乳腺手術(shù)中效果較佳,不僅能延長麻醉藥物的鎮(zhèn)痛時間,還可以明顯減輕術(shù)中及術(shù)后疼痛,有較好的鎮(zhèn)靜效果,且沒有增加不良反應(yīng)的發(fā)生率,值得臨床推廣應(yīng)用。

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