郝寶喜（天津市第四中心醫(yī)院骨科，天津 300140）

股骨粗隆間骨折（IFF）多發(fā)于股骨頸基底處至小粗隆下緣間，主要是因粗隆間骨質偏薄，在強烈外力作用下所致［1］。IFF屬于老年人群較常見、多發(fā)的一種髖部骨折類型，近年來，在我國人口老齡化不斷加劇的趨勢下，其發(fā)生率持續(xù)升高［2-3］。心力衰竭（HF）是一些歐美國家十分常見的院內(nèi)死亡原因，相關報道指出，髖部骨折合并HF的發(fā)生率近30%，而NYHA III級患者的死亡率已超過10%［4］。已有諸多報道證實，患者骨折前患有心臟瓣膜病、冠心病及貧血等，圍術期便秘、電解質紊亂、出血及心律失常等不良因素，均會導致HF的發(fā)生，增加患者致殘率及病死率［5-6］。所以，對老年IFF患者圍術期發(fā)生HF的影響因素進行分析，做到早期識別及針對性控制有著重要意義［7］。本研究選取2021年2月至2022年1月我院收治的96例老年IFF患者，對其圍術期HF的影響因素展開單因素及多因素分析，旨在為臨床有效防治圍術期HF提供參考。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021年2月至2022年1月我院收治的96例老年IFF患者。按圍術期是否出現(xiàn)HF分成HF組18例和非HF組78例，HF的臨床診斷參考《急性心力衰竭診斷和治療指南（2010年版）》［8］。其中男42例、女54例；年齡60～86（73.18±7.30）歲。本研究符合《赫爾辛基宣言》中醫(yī)學研究倫理原則。

1.2 納入與排除標準（1）納入標準：①參考上述診治指南并通過臨床相關檢查確診為新鮮閉合性IFF；②年齡≥60歲；③行閉合復位內(nèi)固定；④臨床及隨訪資料齊全。（2）排除標準：①重要臟器損傷者；②病理性骨折者；③神經(jīng)血管損傷者；④嚴重性呼吸道疾病者；⑤意識或精神障礙者；⑥同側肢體存在其他類型骨折者；⑦合并腫瘤、精神疾病者；⑧脫訪者。

1.3 方法對96例老年IFF患者的病歷資料作回顧性分析，囊括一般資料（性別、年齡、ASA分級、NYHA分級）、病史（心臟病、高血壓、呼吸道疾病）、術前身體狀況（肝功能不全、腎功能不全、電解質紊亂、白蛋白水平、血紅蛋白水平、白細胞計數(shù)）、受傷至手術時間、手術情況（麻醉方法、手術方法、內(nèi)固定方法、手術時間、圍術期出血量、液體出入量差值）及術后情況（疼痛程度、血紅蛋白水平）。對上述相關影響因素進行單因素及多因素分析。

1.4 統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料采用（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗；對有統(tǒng)計學意義的數(shù)據(jù)給予Logistic多因素分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析單因素分析發(fā)現(xiàn)，兩組性別、術前ASA分級、高血壓病史、呼吸道疾病史、肝功能不全、術前白蛋白水平、術前白細胞計數(shù)、受傷到手術時間、麻醉方法、手術方法、內(nèi)固定方法、手術時間、圍術期出血量、術后疼痛程度評分及術后血紅蛋白水平相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組年齡、術前NYHA分級、心臟病病史、腎功能不全、術前電解質紊亂、術前血紅蛋白水平及液體出入量差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 多因素分析將單因素分析結果中有統(tǒng)計學意義的變量進行Logistic多因素分析，結果發(fā)現(xiàn)，高齡、術前NYHA分級III～IV級、有心臟病病史、術前電解質紊亂、術前血紅蛋白水平＜90 g/L及液體出入量差值＞500 ml均為老年IFF患者發(fā)生HF的危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 老年IFF患者發(fā)生HF影響因素的logistic多因素分析

3 討論

IFF是老年人群多發(fā)的一種骨折類型，因一些老年患者常伴內(nèi)科基礎疾病，導致臨床治療難度增加。臨床采用保守療法治療IFF雖有一定療效，但治療期間需長時間臥床，不僅會造成壓瘡，還容易引起心肺等方面的并發(fā)癥，所以現(xiàn)階段臨床普遍認為IFF患者接受早期手術及早期離床活動可有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率［9-12］。但因手術本就屬于一種創(chuàng)傷，所以患者圍術期易出現(xiàn)或加重各種內(nèi)科并發(fā)癥，包括發(fā)生HF、意識障礙及血糖水平控制不理想等，導致臨床治療難度明顯增加，而骨折伴HF患者病死率較未伴HF患者高6倍。

目前，臨床上已有相關報道對IFF患者圍術期發(fā)生HF的危險因素展開了研究，但未充分考慮各因素間的干擾可能會對研究結果造成一定程度的影響，所得結果可能會出現(xiàn)一定誤差。所以，本研究對IFF患者圍術期發(fā)生HF的影響因素作出了進一步分析，結果顯示，兩組年齡、術前NYHA分級、心臟病病史、腎功能不全、術前電解質紊亂、術前血紅蛋白水平及液體出入量差值相比，差異有統(tǒng)計學意義；Logistic多因素分析結果發(fā)現(xiàn)，高齡、術前NYHA分級III～IV級、有心臟病病史、術前電解質紊亂、術前血紅蛋白水平＜90 g/L及液體出入量差值＞500 ml均為老年IFF患者發(fā)生HF的危險因素。分析原因為：高齡患者機體各項器官功能均有所衰退，手術麻醉、操作刺激及疼痛等均會導致全身狀態(tài)進一步惡化，從而增加潛在性疾病的發(fā)生風險；同時，高齡患者機體內(nèi)心血管系統(tǒng)及功能均明顯老化，且心肌部分纖維化會影響其心臟儲備功能及順應性，增加其死亡風險。一些術前NYHA III～IV級或有心臟病病史患者的心臟缺血及容量負荷的代償功能相對較差，長期患有心肌炎或心臟病會損害心臟部分功能，影響心臟泵血能力，導致心功能損害加劇，增加HF的發(fā)生風險；同時，圍術期手術創(chuàng)傷引起的應激反應會讓患者心臟進行代償性工作，進一步加重心臟負荷。李長華等[13]對老年IFF患者圍術期發(fā)生HF的危險因素進行研究指出，有心臟病史是其高危因素。術前電解質紊亂會造成機體內(nèi)前列腺素、腎上腺素、內(nèi)啡肽及生長素等水平上升，進而增加內(nèi)環(huán)境失衡、心律失常及急性腎衰等發(fā)生風險。術前血紅蛋白水平＜90 g/L表明機體內(nèi)紅細胞攜氧量降低，會造成組織缺氧及一氧化氮異常釋放，致使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、腎上腺素交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，從而誘發(fā)水鈉潴留，致使患者慢性HF癥狀加劇。臨床發(fā)現(xiàn)，因IFF患者常伴隱性失血癥狀，所以圍術期常通過補液來維持其基本生命體征［14-15］。而因一些手術醫(yī)師對圍術期補液的了解不夠深刻，導致補液量過多或過快，容易讓患者心臟處于一種超負荷工作狀態(tài)，增加HF的發(fā)生風險；同時，由于IFF患者年齡普遍較大，術前、術中本身心臟的容量負荷就較重，如術后繼續(xù)大量補液，會進一步增加心臟負荷，導致HF的發(fā)生。另外，在臨床治療中需積極了解患者有無心臟病史或其他類型內(nèi)科疾病史，對其進行嚴格心臟功能評估及心電圖、心肌酶譜檢查等，并實施心臟保護，降低圍術期HF的發(fā)生風險。

綜上所述，IFF患者發(fā)生HF的危險因素包括高齡、術前NYHA分級III～IV級、有心臟病病史、術前電解質紊亂、術前血紅蛋白水平＜90 g/L及液體出入量差值＞500 ml，臨床需對該類患者進行重點監(jiān)測并采取有效措施給予預防。