丁細(xì)霞,陳鈺靜,晉 晶,陳滿(mǎn)君,余 楠

呼吸道合胞病毒是引起兒童急性下呼吸道感染的最常見(jiàn)病原體,全球每年約5.5萬(wàn)～19.9萬(wàn)嬰幼兒死于RSV相關(guān)性呼吸道疾病,約10%的RSV感染需要接受住院治療[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),2015年全球因RSV感染引起下呼吸道疾病的患兒可達(dá)3310萬(wàn)例[2],而美國(guó)每年也有7.5萬(wàn)～12.5萬(wàn)名嬰幼兒因RSV感染而住院[3]。全球每年因呼吸道合胞病毒感染造成的經(jīng)濟(jì)損失慘重,然而至今針對(duì)RSV感染仍然沒(méi)有特異性的治療藥物,也沒(méi)有安全有效的疫苗。呼吸道合胞病毒為RNA病毒,病毒的遺傳變異較快,故給疫苗的研究增加了難度。因此,迫切需要了解RSV分子流行病學(xué)特征、臨床特點(diǎn),為呼吸道合胞病毒早期防控提供依據(jù)。盡管近年來(lái)關(guān)于呼吸道合胞病毒感染的研究報(bào)道不少,但呼吸道合胞病毒的流行特征與各個(gè)地區(qū)的氣候、生活習(xí)慣等關(guān)系密切,本研究主要針對(duì)廣州地區(qū)急性呼吸道感染患者RSV感染特點(diǎn),獲取相關(guān)的流行病學(xué)資料,為廣州地區(qū)呼吸道合胞病毒感染的防控提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年11月至2016年6月在南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院門(mén)診及住院的急性呼吸道感染患者3446例,年齡為出生2天至89歲。入選病例標(biāo)準(zhǔn):發(fā)熱(體溫≥37.5℃),伴有咳嗽、流涕或咽痛之一者,缺乏其他實(shí)驗(yàn)室確定診斷依據(jù)的急性呼吸道感染患者納入本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本采集 收集符合病例標(biāo)準(zhǔn)的鼻拭子標(biāo)本,置入內(nèi)有3 m L的標(biāo)本保護(hù)液的帶旋蓋試管中(Coupan采樣管),分裝后置－80℃冰箱保存待檢,采集標(biāo)本前告知詳細(xì)信息并征得患者口頭知情同意。

1.2.2 病毒核酸提取 每份鼻拭子標(biāo)本各取200 μL提取病毒核酸,核酸提取試劑盒(QIAamp Viral RNA Mini Kit)購(gòu)自美國(guó)Qiagen公司,操作詳見(jiàn)試劑盒說(shuō)明書(shū)。

1.2.3 呼吸道合胞病毒檢測(cè) 采用qRT-PCR方法對(duì)所有標(biāo)本進(jìn)行呼吸道合胞病毒檢測(cè),所用呼吸道合胞病毒的引物、探針均參見(jiàn)文獻(xiàn)[4],其余7種呼吸道病毒,流感病毒[5-6]、腺病毒[7]、博卡病毒[8]、副流感病毒[9]、鼻病毒[10]、冠狀病毒[11-13]、偏肺病毒[14]所用引物、探針均參考相關(guān)文獻(xiàn),并由上海生工生物工程有限公司合成,具體方法的優(yōu)化及鑒定參見(jiàn)前期工作[15],RT-PCR試劑(A Taqman fast virus onestep Master Mix kit)購(gòu)自Life Technologies公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 臨床資料和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)一使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件,采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 呼吸道合胞病毒檢測(cè)情況 共檢測(cè)3446份鼻拭子標(biāo)本,呼吸道合胞病毒檢測(cè)陽(yáng)性率為19.5%(672/3446)。其中門(mén)診標(biāo)本617份,住院標(biāo)本2829份,住院、門(mén)診標(biāo)本比例為4.59(2829∶617),住院患者RSV陽(yáng)性率明顯高于門(mén)診患者(χ2＝60.433,P＜0.001)。男性患者標(biāo)本2227份,女性患者標(biāo)本1219份,男女比例為1.83(2227∶1219),且男性患者RSV感染率明顯高于女性患者(χ2＝4.94,P＝0.026),詳見(jiàn)表1。

表1 不同病例類(lèi)型和性別呼吸道合胞病毒檢出率Tab.1 Comparison of RSV detection rates by type and sex

2.2 呼吸道合胞病毒感染患者的年齡分布 本研究所監(jiān)測(cè)患者年齡在0～89歲,除18～54歲年齡段外,其他各年齡段均有RSV檢出,且隨著年齡的增長(zhǎng)RSV的檢出率呈明顯下降趨勢(shì),3歲及以下兒童檢出率為27.6%(610/2211),占RSV陽(yáng)性病例數(shù)的90.8%;兒童患者(≤14歲)檢出率為22.2%(666/3006),成人患者(＞14歲)檢出率為1.4%(6/440),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝98.285,P＝0.000),隨著年齡增加,RSV感染率有逐漸減少趨勢(shì)。各年齡段RSV陽(yáng)性標(biāo)本分布情況見(jiàn)表2。

表2 呼吸道合胞病毒感染者的年齡分布情況Tab.2 Age distribution of patients with RSV

2.3 呼吸道合胞病毒感染的臨床特征 RSV感染患者最常見(jiàn)的臨床癥狀為咳嗽(95.1%),其次為咳痰(52.9%)和氣促/呼吸困難(36.3%)。肺部聽(tīng)診主要表現(xiàn)為濕羅音(38.1%)、喘鳴音(11.0%),痰鳴音(7.0%)和干啰音表現(xiàn)較少(5.5%)。

2.4 RSV感染者與非RSV感染者的臨床癥狀及臨床診斷的差異 RSV感染組與非RSV感染組的患者中,除流涕和胸痛等臨床癥狀無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外(P＞0.05),其他臨床癥狀差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見(jiàn)表3。RSV感染組與非RSV感染組在臨床診斷方面差異也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝212.157,P＜0.001),并以支氣管肺炎、急性上呼吸道感染和其他3種臨床診斷高于非RSV感染組(P＜0.05),而另外5種臨床診斷,包括重癥肺炎、支氣管炎、咽峽炎、急性扁桃體炎和肺炎在RSV感染組與非RSV感染組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),結(jié)果詳見(jiàn)表4。

表3 RSV感染與非RSV感染者的臨床癥狀比較Tab.3 Comparison of clinical symptoms between RSV positive and negative patients

表4 RSV感染者與非RSV感染者的臨床診斷比較Tab.4 Comparison of differences between RSV positive and negative patients by clinical diagnosis

2.5 RSV感染的季節(jié)分布 2009年11月至2016年6月期間各季度RSV檢出率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝133.484,P＜0.001),其中以春季RSV檢出率最高,占當(dāng)季標(biāo)本檢出率的29.0%(371/1281),占所有RSV陽(yáng)性標(biāo)本的55.2%(371/672),顯著高于夏季13.9%(115/827),秋季9.1%(57/624)和冬季18.1%(129/714)。RSVA各季度檢出率也存在差異(χ2＝82.301,P＜0.001),以 春季19.0%(243/1281)檢出率最高,冬季14.4%(103/714)次之,夏季8.1%(67/827)和秋季6.4%(40/624)最低。而RSVB同樣以春季9.1%(117/1281)檢出率最高,夏季5.6%(46/827)、秋季1.9%(12/624)和冬季3.5%(25/714)次之,差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝50.179,P＜0.001)。并 且RSVA主 要 流 行 于2010年 至2012年8月、2014年3月至2016年2月,而RSVB主要流行于2012年9月至2014年2月、2016年3月至6月,呈交替流行趨勢(shì)。詳見(jiàn)圖1。

圖1 RSV檢出率季度分布圖Fig.1 Seasonal distribution of RSV detection rates

2.6 RSV陽(yáng)性標(biāo)本混合感染情況 在672份RSV陽(yáng)性標(biāo)本中,2種以上呼吸道病毒混合感染的標(biāo)本160份,占RSV檢出率的23.8%(160/672)。其中,雙病毒混合感染標(biāo)本143份,3種病毒混合感染標(biāo)本16份,4種病毒混合感染標(biāo)本1份,結(jié)果見(jiàn)表5。在所有混合感染標(biāo)本中,RSV和HRV混合感染概率最高,占混合感染標(biāo)本數(shù)56.8%(91/160)?；旌细腥局饕性?～3歲兒童,占混合感染標(biāo)本的96.25%(154/160),且RSVA和RSVB混合感染患者全部集中于0～3歲年齡段兒童(19/19)。混合感染標(biāo)本中男性檢出率為4.6%(104/2227),女性檢出率為4.5%(56/1219),男女檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝0.01,P＝0.919);住院患者混合感染檢出率高于門(mén)診患者(χ2＝20.896,P＜0.001),分別為5.4%(153/2829)和1.1%(7/617)。

表5 RSV陽(yáng)性標(biāo)本混合感染情況Tab.5 Co-infection of RSV positive samples

2.7 重癥呼吸道合胞病毒肺炎的分布情況 672例呼吸道合胞病毒感染患者中被臨床診斷為重癥肺炎者60例(8.9%),均為5歲以下兒童,其中0～3月齡 患 兒32例(53.3%),4～6月 齡 患 兒12例(20.0%),7～12月齡患兒8例(13.3%),13～36月齡 患 兒6例(10.0%),37～60月 齡 患 兒2例(3.3%)。3月齡以下患兒為重癥呼吸道合胞病毒肺炎的高發(fā)年齡段,且隨著月齡的增加重癥肺炎的發(fā)生率呈下降趨勢(shì)。RSVA和RSVB感染引起重癥肺炎的比例差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.996),分別為RSVA陽(yáng)性 患 者41例(8.7%)和RSVB陽(yáng)性患者19例(8.7%)。

3 討論

呼吸道合胞病毒是引起嬰幼兒急性下呼吸道感染的最主要病毒原體,嚴(yán)重威脅嬰幼兒的生命健康。據(jù)報(bào)道,臨床上約13%～25%因急性下呼吸道感染而死亡的兒童患者均為RSV感染[16]。據(jù)統(tǒng)計(jì),在嬰幼兒住院病例中,約40%～50%的毛細(xì)支氣管炎和25%的肺炎是RSV感染引起[17]。因RSV感染導(dǎo)致的住院或死亡患者中約45%患者發(fā)生在出生6個(gè)月以?xún)?nèi)的兒童[2]。RSV感染被認(rèn)為是可能加重原有慢性呼吸系統(tǒng)疾病及導(dǎo)致反復(fù)喘息發(fā)作的主要原因,給全球兒童衛(wèi)生健康造成重大影響及負(fù)擔(dān)[18]。目前臨床上尚無(wú)防治RSV感染的疫苗和特效藥物。因此,了解RSV的流行規(guī)律及臨床特征,進(jìn)行早期臨床干預(yù)是預(yù)防重癥RSV出現(xiàn)的主要措施。

近年來(lái),隨著呼吸道合胞病毒對(duì)嬰幼兒患者生命威脅程度的加深,RSV的疫苗研究也成了熱點(diǎn),但真正能應(yīng)用于臨床的疫苗尚未研制成功。因此,對(duì)于RSV的防控重在揭示其流行規(guī)律及臨床特征。關(guān)于呼吸道合胞病毒在各個(gè)年齡段、各個(gè)季節(jié)的感染情況,國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道,但因各個(gè)地區(qū)的氣候特點(diǎn)不一樣,彼此之間也存在一定差異,而對(duì)于呼吸道合胞病毒感染患者臨床特征的報(bào)道也相對(duì)較少。因此,本研究通過(guò)對(duì)2009年11月至2016年6月期間在廣州市南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院診治的急性呼吸道感染患者RSV感染情況的回顧性分析,以期獲得一些RSV感染的規(guī)律及臨床特征數(shù)據(jù),為RSV的臨床診治提供參考。我們對(duì)3446份符合發(fā)熱呼吸道感染癥狀的鼻拭子標(biāo)本中RSV感染情況分析發(fā)現(xiàn),RSV的陽(yáng)性率為19.5%,明顯高于西安地區(qū)[19],兒童患者呼吸道合胞病毒檢測(cè)的陽(yáng)性率為22.2%,明顯高于福州地區(qū)[20]、內(nèi)蒙古[21]、臺(tái)州市[22]、茂名市[23]等地區(qū),而與武漢[24]、東莞[25]、北京[26]等地區(qū)監(jiān)測(cè)的陽(yáng)性率基本一致。RSV感染病例中以男性患者比例相對(duì)較高,明顯高于女性患者,與張定梅等[27]和雷小英等[28]報(bào)道結(jié)果基本一致,但與西安[19]地區(qū)報(bào)道結(jié)果相反,是否與不同地區(qū)人員對(duì)RSV的易感性不同有關(guān)。除18～54歲這個(gè)年齡段患者中無(wú)RSV被檢測(cè)外,其他各年齡段均有RSV檢出,并且RSV的感染率隨著年齡的增長(zhǎng)呈明顯下降趨勢(shì),兒童患者RSV檢出率明顯高于成年患者(P＜0.001),其中90.8%的RSV感染者都集中于3歲以下兒童患者,且以1歲以?xún)?nèi)患兒檢出率最高,占該年齡段患兒總數(shù)的34.8%,與蘇躍青[29]和張蕾等[19]對(duì)福州和西安地區(qū)兒童患者RSV感染監(jiān)測(cè)結(jié)果基本一致。因此,男性?xún)和毙院粑栏腥菊呤桥R床RSV防治的重點(diǎn)對(duì)象,應(yīng)該在早期給予重視干預(yù),防治并發(fā)癥的發(fā)生。

此外,RSV感染的季節(jié)性分布特別明顯,各個(gè)地區(qū)存在很大的差異性。我們通過(guò)對(duì)2009年11月至2016年6月連續(xù)7年收治的RSV感染患者的季節(jié)性分布情況作了相應(yīng)分析,各個(gè)季節(jié)RSV感染率存在明顯差異(P＜0.001),并以春季檢出率最高,占29.0%,夏冬季節(jié)次之,秋季最少。這與東莞市[25]和茂名市[23]監(jiān)測(cè)結(jié)果相一致,但與重慶[28]地區(qū)的報(bào)道結(jié)果不一致,與昆明[30]地區(qū)兒童感染高峰為10～12月也不同,而與北京地區(qū)兒童感染高峰為冬春季,夏季幾乎檢測(cè)不到RSV也存在不同,推測(cè)跟這些地區(qū)的氣候及生活習(xí)慣不同有關(guān)。以上結(jié)果進(jìn)一步提示,兒童RSV感染存在地域氣候及生活習(xí)慣差異,臨床應(yīng)該根據(jù)各個(gè)地區(qū)的流行特點(diǎn)做出相應(yīng)防范措施。

本研究還對(duì)RSV混合感染做了分析,發(fā)現(xiàn)2種以上病毒混合感染占RSV檢出率的23.8%。其中,雙種病毒混合感染占89.4%,3種病毒混合感染占10.0%,并 有1例4種 病 毒 混 合 感 染,明 顯 低 于Zhang等[31]和劉軍等[26]報(bào)道的40.47%和44.3%的混合感染率,前者報(bào)道的最常見(jiàn)的混合感染病毒為腺病毒,與本研究及后者觀察到的與鼻病毒最常見(jiàn)混合感染情況也不同。而比張蕾[19]和張莉等[32]報(bào)道的西安與石家莊等地區(qū)RSV混合感染率明顯增加,顯示不同地域RSV的混合感染情況也存在差異。且混合感染中住院病例感染率明顯高于門(mén)診病例,并且混合感染更集中于0～3歲兒童,占混合感染病例數(shù)的91.9%。此外,我們發(fā)現(xiàn)在支氣管肺炎患者中,RSV檢出率最高,明顯高于非RSV感染組,而在上呼吸道感染及其他臨床診斷中RSV檢出率明顯低于非RSV組,提示RSV多引起下呼吸道感染,是導(dǎo)致兒童支氣管肺炎的主要原因。

本研究提示,呼吸道合胞病毒感染患者以咳嗽為主要臨床癥狀,其次為咳痰和氣促或呼吸困難,這些臨床癥狀的發(fā)生率明顯高于其他呼吸道病原感染。在臨床診斷方面,RSV感染患者更多的臨床診斷為支氣管肺炎,說(shuō)明其感染更多的是引起下呼吸道的炎癥。此外,我們對(duì)60例RSV感染引起的重癥肺炎患者的臨床特點(diǎn)分析發(fā)現(xiàn),重癥肺炎都發(fā)生在5歲以下兒童,而且隨著月齡的增加重癥肺炎的發(fā)生率呈下降趨勢(shì),并以3月齡以下RSV感染患兒重癥肺炎發(fā)生率最高。我們進(jìn)一步對(duì)RSV進(jìn)行分型發(fā)現(xiàn),雖然RSVA(13.7%)的檢出率為RSVB(6.36%)的2倍,但2種病毒亞型感染所引起的重癥肺炎的概率完全一致(8.7% &8.7%),進(jìn)一步說(shuō)明不同RSV亞型對(duì)發(fā)生重癥沒(méi)有特別差異,且2個(gè)亞型呈現(xiàn)交替流行趨勢(shì),臨床上對(duì)RSV感染的分型診斷意義不大。

本研究存在以下局限性,由于本研究屬于回顧性研究,缺乏對(duì)采樣標(biāo)本抽樣誤差的考慮,導(dǎo)致門(mén)診和住院患者以及不同年齡段患者比例間存在一定差異,這樣可能會(huì)導(dǎo)致門(mén)診與住院患者臨床特征的數(shù)據(jù)存在偏差?？傊?通過(guò)本研究,初步獲得了RSV感染的臨床特征,同時(shí)也提示了3歲以下患兒是RSV感染的主要人群,需加強(qiáng)防護(hù),特別是對(duì)男童和住院患者的防護(hù)。春季是南方地區(qū)RSV的高發(fā)季節(jié),需要提前做好防護(hù),做到早期診斷早期治療以減少RSV感染引起的住院率及死亡率。

利益沖突:無(wú)

引用本文格式:丁細(xì)霞,陳鈺靜,晉晶,等.2009－2016年廣州市呼吸道合胞病毒感染的流行特征及臨床特點(diǎn)分析[J].中國(guó)人獸共患病學(xué)報(bào),2022,38

(10):916-921,946.DOI:10.3969/j.issn.1002－2694.2022.00.131