曾 維，顏 杰，甘欣怡，張 慧，陳 偉，張銀萍，李瀾哲

(1.長沙醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，湖南 長沙 410219；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川 750004；3.長沙醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室，湖南 長沙 410219；4.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院放射科，湖南 長沙 410008)

肝動(dòng)脈幾乎是肝癌唯一的營養(yǎng)動(dòng)脈來源[1]，故在肝移植、肝腫瘤切除、肝癌介入治療等術(shù)前詳盡了解肝動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)尤為重要。但在臨床實(shí)際工作中肝動(dòng)脈變異較為常見，分型復(fù)雜多樣，隨著各類血管造影技術(shù)的不斷發(fā)展和廣泛應(yīng)用[2-3]，對(duì)于肝動(dòng)脈解剖變異的研究愈發(fā)深入，而傳統(tǒng)經(jīng)典的分型方法無法滿足臨床需求，故近些年來不斷有新的變異類型和分型方法被報(bào)道，與此同時(shí)肝動(dòng)脈的分型數(shù)據(jù)庫也不斷地被補(bǔ)充和完善，這進(jìn)一步說明對(duì)肝動(dòng)脈的解剖變異研究仍是一個(gè)長期的過程。因此，本研究通過腹部CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)觀察肝總動(dòng)脈(common hepatic artery，CHA)以及左右供肝動(dòng)脈的解剖變異情況，結(jié)合既往研究的肝動(dòng)脈分型方法和本研究結(jié)果，對(duì)肝動(dòng)脈的分型和變異率進(jìn)行重新歸類和統(tǒng)計(jì)分析，并提出新的解剖學(xué)分型，以期為臨床及相關(guān)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇中南大學(xué)湘雅醫(yī)院放射科2017年6月至2021年6月因腹部疾病行上腹部CT增強(qiáng)掃描的患者220例，回顧性分析其影像資料，其中男115例，女105例，年齡22～78歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿接受腹部動(dòng)脈CTA檢查；無肝外科手術(shù)史；無肝區(qū)占位及影響血管走行的疾?。怀上窈蟾骷?jí)血管清晰可見、無移動(dòng)偽影；臨床資料完整。所有患者均簽署增強(qiáng)掃描知情同意書。

1.2 檢查設(shè)備及方法

本組患者采用中南大學(xué)湘雅醫(yī)院CT檢查室的320排東芝螺旋CT機(jī)或GE Revolution 256排螺旋CT機(jī)行常規(guī)肝三期增強(qiáng)掃描，掃描前4 h囑咐患者禁食并行反復(fù)屏氣訓(xùn)練，患者取仰臥位，于平靜呼吸末先行常規(guī)掃描，掃描范圍自膈頂平面至髂前上棘平面。常規(guī)掃描結(jié)束后采用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈以3～4 mL/s(根據(jù)個(gè)人體質(zhì)而定)的速率注入非離子型對(duì)比劑碘佛醇(320 mgI/mL)60～80 mL；注射完畢后，動(dòng)脈期采用Smart Prep(智能跟蹤動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)掃描技術(shù))。將掃描的原始動(dòng)脈期數(shù)據(jù)上傳至CT自帶工作站，行容積再現(xiàn)處理(volume reformation，VR)，結(jié)合橫、冠、矢三個(gè)斷面及三維空間多角度、全方位地進(jìn)行觀察。觀察指標(biāo)：從腹主動(dòng)脈(abdominal aorta，AA)開始梳理，明確患者的腹腔干(celiac axis，CA)與腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)的起源及走行情況，并著重觀察CHA、胃左動(dòng)脈(left gastric artery，LGA)、脾動(dòng)脈(splenic artery，SA)、胃十二指腸動(dòng)脈(gastroduodenal artery，GDA)、肝固有動(dòng)脈(proper hepatic artery，PHA)、胃右動(dòng)脈(right gastric artery，RGA)、肝左動(dòng)脈(left hepatic artery，LHA)、肝中動(dòng)脈(middle hepatic artery，MHA)及肝右動(dòng)脈(right hepatic artery，RHA)的起源和分支分布情況。記錄和整理Michels分型[4]以外的肝動(dòng)脈走行，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 影像分析

本課題組在1名放射科副主任技師、1名臨床應(yīng)用解剖與斷層解剖學(xué)副教授的共同指導(dǎo)下進(jìn)行閱片，對(duì)所有患者的CT影像資料進(jìn)行分析并記錄相關(guān)血管的解剖情況，若圖像分析意見不一致，則共同閱片與協(xié)商后再次確定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

根據(jù)重建所得結(jié)果建立數(shù)據(jù)庫，并應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示。

2 結(jié)果

220例腹部CTA中，參照Michels分型者有192例，占87.27%，未包括在Michels分型內(nèi)者有28例，占12.72%。結(jié)合既往學(xué)者的報(bào)道和本研究中無法按Michels標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型的病例，確定從CHA起源變異、CHA分叉變異以及肝左右動(dòng)脈起源變異3個(gè)方面對(duì)其解剖進(jìn)行重新歸類和分型。

2.1 CHA起源變異分型

基于CA繁多的變異種類，CHA的起源情況隨之復(fù)雜化，本研究根據(jù)CHA的不同起源將其分為7型，其具體的變異情況及分型比例見表1。

表1 CHA起源變異分型及比例

2.2 CHA分叉變異分型

當(dāng)PHA缺如時(shí)，CHA直接分叉為GDA、RGA、LHA、MHA和RHA其中的幾支動(dòng)脈，即CHA分叉變異。本研究將CHA分叉變異分為3型，其具體的變異情況及分型比例見表2。

表2 CHA分叉變異分型及比例

2.3 肝左右動(dòng)脈起源變異分型

CHA向右走行，發(fā)出GDA后繼而延續(xù)為PHA，在第一肝門處發(fā)出LHA、RHA或MHA。本研究通過分析所觀察到的肝左右動(dòng)脈變異，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道提出經(jīng)典型、替代或副肝左右動(dòng)脈型、雙變異共存型等3大類共8型，其具體的變異情況及分型比例見表3。

表3 肝左右動(dòng)脈起源變異分型及比例

3 討論

3.1 肝動(dòng)脈解剖及變異的有關(guān)概況

腹內(nèi)消化器官的正常營養(yǎng)動(dòng)脈來源是腹主動(dòng)脈不成對(duì)分支的腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈，但其分支的解剖存在眾多的變異[5]，其中最為常見的是供肝動(dòng)脈變異，除了存在起源和解剖路徑變異，其在入肝后的分支、分布和數(shù)目也常有顯著差異[1,6-7]。變異肝動(dòng)脈的發(fā)生率可因地區(qū)、人群個(gè)體、研究方法、病例選取條件及樣本量大小的不同而大相徑庭，其變異區(qū)間在13%～50%[1-13]。本研究中未被Michels[4]分型所囊括的變異種類較多，共存在19種類型(28例)，占整體樣本量的12.72%，占變異總數(shù)的40.57%。雖然當(dāng)前肝動(dòng)脈解剖分型依舊以Michels分型[4]為金標(biāo)準(zhǔn)，但該分型僅把肝動(dòng)脈的變異起源局限在胃左動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈上，且并未明確CHA的解剖學(xué)特征。當(dāng)前隨著越來越多的肝動(dòng)脈新解剖變異被報(bào)道，傳統(tǒng)經(jīng)典的分型方法已無法滿足臨床需求，故近些年不斷有新的解剖變異分型被提出[6,8-13]，鑒于肝動(dòng)脈變異的復(fù)雜性和多變性，一些學(xué)者刻意簡化的分型方法可能會(huì)疏漏某些變異情況。

傳統(tǒng)定義上的CHA是指從腹腔干向外延伸至胃十二指腸動(dòng)脈分支處的動(dòng)脈段[14]，但在臨床的實(shí)際工作中常會(huì)遇到CHA異位起源以及胃十二指腸動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈獨(dú)立起源的情況，這使得傳統(tǒng)的定義根本無法準(zhǔn)確地識(shí)別與描述CHA的各種變異。與此同時(shí)，既往對(duì)于CHA起源變異的研究也大多僅停留在腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈以及胃左動(dòng)脈三者上[4,8-10,15]，而較少對(duì)腹腔干的分支解剖變異進(jìn)行探討。除了經(jīng)典的胃左動(dòng)脈、CHA與脾動(dòng)脈共干外，還存在腹腔腸系膜上干、肝脾腸系膜上干、肝脾干和胃脾干[16-18]等多種情況，并且起源于上述腹腔干分支變異的CHA不僅在肝、膽、脾、胰、胃等腹部手術(shù)中意義重大，還與肝動(dòng)脈相關(guān)的肝癌介入治療密切相關(guān)，故不可忽視?；诖?，為了更清晰地描述CHA的眾多變異，Song等[16]、Zaki等[17]重新定義了CHA，即發(fā)出胃十二指腸動(dòng)脈后并包含有一段肝動(dòng)脈的動(dòng)脈段，而不論其起源如何；隨后王承宇等[12]在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了補(bǔ)充，即來源于腹主動(dòng)脈及其分支后發(fā)出胃十二指腸動(dòng)脈并包含有一段肝動(dòng)脈。此種定義較為完善地描述了腹腔干以及CHA的各種變異情況，彌補(bǔ)了既往學(xué)者在此方面研究的不足。

3.2 肝動(dòng)脈解剖變異新分型的臨床意義

本研究結(jié)合既往研究和本研究中所觀察到的肝動(dòng)脈變異的各種情況，從CHA的起源、分支以及左右供肝動(dòng)脈的來源進(jìn)行梳理，提出CHA起源變異分型、CHA分叉變異分型以及肝左右動(dòng)脈起源變異分型。

a～g：CHA起源變異分型；a、h～k：CHA分叉變異分型；a、j、i、l～z：肝左右動(dòng)脈起源變異分型

3.2.1 CHA起源變異分型的臨床意義 基于腹腔干的解剖變異情況以及對(duì)CHA的再定義，本研究將CHA的起源分為7型，其中Ⅰ型(即經(jīng)典型)占比高達(dá)93.18%，與王承宇等[12]的研究結(jié)果(96.78%)相似，而Matoba等[19]的研究中此型占正常人群的72%～90%。在變異起源中以Ⅱ型(即Michels Ⅸ型)最為常見，占比為3.18%，當(dāng)CHA起自于腸系膜上動(dòng)脈時(shí)，其走行與正常胃十二指腸動(dòng)脈相似，大多起自于腸系膜上動(dòng)脈起始段的2～3 cm以內(nèi)，走行于胰腺的后方或穿經(jīng)胰腺實(shí)質(zhì)，在擬行胰腺相關(guān)手術(shù)時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別該型變異至關(guān)重要[16,20]。Ⅲ型為腹腔腸系膜上干型，臨床上預(yù)行選擇性肝動(dòng)脈造影時(shí)，須在術(shù)前明確其變異解剖學(xué)特點(diǎn)，避免在術(shù)中誤插入腸系膜上動(dòng)脈而致插管時(shí)間延長，甚至失敗[18]。在Ⅳ型和Ⅴ型變異中，由于胃左動(dòng)脈獨(dú)立起源于腹主動(dòng)脈，故胃癌根治術(shù)中離斷胃周血管時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別其解剖變異意義重大[18,21]。對(duì)于Ⅵ型CHA缺如，本研究的界定為胃十二指腸動(dòng)脈和左右供肝動(dòng)脈皆獨(dú)立起源且兩者互不共干，此型較為少見，在本組與既往學(xué)者的研究中都僅見個(gè)例[12,15]，本組中的胃十二指腸動(dòng)脈起自于胃脾干，這與王承宇等[12]、張瑞池等[15]的報(bào)道一致，但Covey等[22]的報(bào)道中胃十二指腸動(dòng)脈還可獨(dú)立起源于腹主動(dòng)脈。Ⅶ型屬罕見情況，本研究CHA起源于腸系膜上動(dòng)脈后，還可見一支起源于胃左動(dòng)脈的副肝左動(dòng)脈供應(yīng)左半肝，在既往研究中也可見此型[6,11]，雖然發(fā)生率極低，但如若發(fā)現(xiàn)存在CHA起源變異時(shí)，也需特別注意其是否合并肝左右動(dòng)脈的異位起源情況。除此之外，本研究并未見CHA起自腹主動(dòng)脈和胃左動(dòng)脈(即Michels Ⅹ型)的情況，前者可能與本組樣本量較小有關(guān)，而后者在絕大多數(shù)的研究中也均未見報(bào)道[1,2,12,23]，可見是十分罕見的肝動(dòng)脈變異，故而有研究提出可將此型作為胃左動(dòng)脈起自CHA[12]，也有研究將此型作為胃左動(dòng)脈和CHA共干，即所謂肝胃干[24]，但不管如何歸類和命名，臨床上都不能忽視此種變異的可能。

3.2.2 CHA分叉變異分型的臨床意義 CHA分叉變異包含三分叉、四分叉以及五分叉，但本研究中并未出現(xiàn)五分叉，且在既往研究中也僅見1例五分叉的報(bào)道[1]。臨床上以CHA三分叉出現(xiàn)率最高，本研究中為2.72%，高于杜東東等[13]報(bào)道的1.3%，低于陶文強(qiáng)等[25]報(bào)道的4.55%。而CHA三分叉也可同時(shí)合并肝左動(dòng)脈和/或肝右動(dòng)脈起源變異，上述研究曾報(bào)道過4種此類型的變異[6,11,13]，而本研究中的Ⅱb和Ⅱc兩型變異既往未曾見報(bào)道，原因可能在于分叉變異在常規(guī)肝外科手術(shù)中常被忽略，同時(shí)有學(xué)者認(rèn)為分叉不屬于變異[26]。但本研究認(rèn)為這兩型變異在肝動(dòng)脈介入栓塞治療的過程中，對(duì)于指導(dǎo)超選擇性插管進(jìn)入肝腫瘤動(dòng)脈具有重要的外科學(xué)意義。

3.2.3 肝左右動(dòng)脈起源變異分型的臨床意義 當(dāng)前對(duì)于肝左右動(dòng)脈的起源變異研究，除了國際上公認(rèn)的Michels分型之外，國內(nèi)外還有許多研究提出了新的分型[6,8-13]，但皆有不足之處，這也進(jìn)一步說明了肝動(dòng)脈解剖變異的復(fù)雜性，無論哪一種分型都不能全面涵蓋所有類型，仍有待進(jìn)一步補(bǔ)充完善。Hiatt等[9]通過1 000例肝移植手術(shù)患者的研究將來源于胃左動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈上的替代或副肝動(dòng)脈分為兩類，從而將Michels分型簡化為6型，雖然該研究囊括了絕大多數(shù)常見的變異類型，但其分型特點(diǎn)同Michels分型并無本質(zhì)差異。夏旸等[10]通過查閱大量文獻(xiàn)后將肝動(dòng)脈從變異起源上分為5型，即腸系膜上動(dòng)脈型、腹主動(dòng)脈型、胃左動(dòng)脈型、腸系膜上動(dòng)脈和胃左動(dòng)脈型、其他型，該分型的缺陷是僅提出了部分變異肝動(dòng)脈起源的可能，且對(duì)各類型的細(xì)化較少，而忽略了胃腸道的其他供血?jiǎng)用}也可為其變異來源的可能[1]。王承宇等[12]通過對(duì)1 520例行腹盆腔CTA患者的肝動(dòng)脈進(jìn)行研究，從CHA起源和左右肝動(dòng)脈起源兩個(gè)方面進(jìn)行了新分型，雖然該學(xué)者對(duì)CHA重新進(jìn)行了定義，并提出了大部分CHA起源變異的可能，但該分型忽略了CHA分叉變異的情況，此外該學(xué)者將供肝動(dòng)脈分為5型，即經(jīng)典型、替代肝右動(dòng)脈型、替代肝左動(dòng)脈型、副肝右動(dòng)脈型、雙替代動(dòng)脈型，其認(rèn)為副肝左動(dòng)脈管徑較為纖細(xì)，血管造影時(shí)常難確定且對(duì)肝血供的影響不大，故可忽略，但本研究結(jié)果及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)副肝左動(dòng)脈單獨(dú)供血某一肝段的情況并不少見[6]，且其變異來源眾多，臨床上如若忽視則可能造成左半肝相關(guān)區(qū)域的缺血壞死?；诖?，本研究將肝左右動(dòng)脈的各種解剖變異情況從替代肝動(dòng)脈、副肝動(dòng)脈以及雙變異共存3個(gè)方面細(xì)劃分為8型，并把變異起源的可能融入到整個(gè)胃腸道的供血?jiǎng)用}當(dāng)中，以減少疏漏，且該分型方法較清晰易記，臨床應(yīng)用前景廣泛。

隨著近些年影像學(xué)檢查CTA、DSA、MRA等血管造影技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，對(duì)于肝動(dòng)脈的解剖學(xué)研究進(jìn)一步深入，變異肝動(dòng)脈的樣本量與新發(fā)現(xiàn)的肝動(dòng)脈變異類型正在不斷增加，變異肝動(dòng)脈的數(shù)據(jù)庫也不斷補(bǔ)充和完善。本研究通過總結(jié)提煉國內(nèi)外對(duì)肝動(dòng)脈變異分型的相關(guān)報(bào)道，從CHA的起源、分支以及左右供肝動(dòng)脈的來源提出肝動(dòng)脈解剖變異新分型，該分型對(duì)以往學(xué)者所報(bào)道發(fā)現(xiàn)的變異類型及本研究中所出現(xiàn)的特殊類型進(jìn)行重新歸類，盡可能囊括各種肝動(dòng)脈變異類型，彌補(bǔ)既往學(xué)者提出分型的不足，以供臨床及相關(guān)研究參考。