姚紅兵，羅 旭,吳嘉興，蔣建暉，趙東康，陸才進，王澤文，孔 娟，徐軍紅

(1.桂林醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科，廣西 桂林 541199；2.桂林醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院放射介入科，廣西 桂林 541199)

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指分布于肝內(nèi)的膽道結(jié)石性病變，臨床癥狀表現(xiàn)為上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸等，嚴重影響患者身心健康[1-3]。手術(shù)是臨床治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要手段[4]，以開腹手術(shù)為主，通過打開腹壁，對膽管內(nèi)結(jié)石進行探查、清除，但開腹手術(shù)的手術(shù)切口較大，對患者機體造成的創(chuàng)傷嚴重，會影響患者的術(shù)后恢復[5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，硬質(zhì)膽道鏡在膽道結(jié)石取石術(shù)中逐漸得到應用。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺一期硬質(zhì)膽道鏡取石術(shù)是在超聲引導下，將硬質(zhì)鞘管穿刺置入，建立經(jīng)皮經(jīng)肝瘺道，再置入膽道鏡，采用硬質(zhì)膽道鏡對膽管進行探查，通過氣壓彈道碎石桿將結(jié)石擊碎，采用生理鹽水沖洗碎石，清除一部分的膽管內(nèi)結(jié)石，再采用碎石鉗將殘余的碎石取出，可實現(xiàn)對結(jié)石的良好清除，但該技術(shù)尚處于應用初期階段，在國內(nèi)應用較少。為探討經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺一期硬質(zhì)膽道鏡取石術(shù)對肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效，本研究選取于我院接受開腹手術(shù)治療的60例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者與接受經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺一期硬質(zhì)膽道鏡取石術(shù)的60例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料進行回顧性分析，比較開腹手術(shù)與經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺一期硬質(zhì)膽道鏡取石術(shù)患者的取石效果和術(shù)后復發(fā)率、術(shù)后疼痛評分、炎癥因子指標、術(shù)后恢復情況，進一步驗證經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺一期硬質(zhì)膽道鏡取石術(shù)的可行性及實用性，以便該技術(shù)的推廣應用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對我院2019年1月至2021年9月接受開腹手術(shù)治療的60例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者(對照組)與接受經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺一期硬質(zhì)膽道鏡取石術(shù)的60例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者(觀察組)的臨床資料進行回顧性分析。對照組中男32例，女28例；年齡31～84歲，平均(57.65±12.24)歲；ASA分級為Ⅱ級36例，Ⅲ級24例；結(jié)石分布于左肝內(nèi)膽管35例，右肝內(nèi)膽管25例；結(jié)石直徑為3～9 mm，平均(6.04±1.75)mm；結(jié)石數(shù)量為6～15個，平均(10.43±2.78)個。觀察組中男31例，女29例；年齡30～83歲，平均(57.03±12.47)歲；ASA分級為Ⅱ級37例，Ⅲ級23例；結(jié)石分布于左肝內(nèi)膽管34例，右肝內(nèi)膽管26例；結(jié)石直徑為3～9 mm，平均(6.15±1.69)mm；結(jié)石數(shù)量為6～16個，平均(10.67±2.53)個。2組患者的性別、年齡、ASA分級、結(jié)石分布位置、結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(倫理審批號NO.GLKJJH-2020004)，患者均簽署對本研究的知情同意書。

納入標準：①經(jīng)臨床癥狀觀察、影像學檢查確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石；②年齡≥18歲；③具備膽管取石手術(shù)指征，首次接受手術(shù)治療，既往無腹部手術(shù)史及經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)史；④臨床資料保存完整。排除標準：①合并其他肝膽病變；②合并凝血功能障礙；③合并心腦血管疾??；④合并嚴重感染；⑤伴有認知障礙、精神障礙。

1.2 方法

對照組實施開腹手術(shù)，患者取平臥位，行氣管插管全身麻醉，于患者右上腹直肌作約10 cm長的切口，依次將腹壁各層切開，采用可吸收生物夾夾閉膽囊管和膽囊動脈，提起膽囊頸部，顯露膽總管，采用電凝鉤將膽總管前壁預切開，采用彎剪將膽總管縱向剪開1 cm，探查膽總管內(nèi)結(jié)石數(shù)量，采用膽道取石鉗及膽道軟鏡將膽管內(nèi)結(jié)石分次取出，采用生理鹽水沖洗膽管及腹腔，常規(guī)留置引流管，關(guān)閉切口。

觀察組實施經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺一期硬質(zhì)膽道鏡取石術(shù)，患者取平臥位，行氣管插管全身麻醉，在超聲引導下采用18G穿刺套管針經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺，進入目標膽管，回抽可見膽汁即可插入斑馬導絲，將經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺通道擴張至18F，在擴張器上套好18F鞘管，并送至目標膽管，拔出擴張器，留下鞘管，建立經(jīng)皮經(jīng)肝瘺道，再置入硬質(zhì)膽道鏡，探查目標膽管，確認鞘管進入目標膽管后，連接空氣壓縮機，采用氣壓彈道碎石桿將結(jié)石擊碎，注入生理鹽水沖洗出碎石，在硬質(zhì)膽道鏡下確認碎石殘留情況，采用碎石鉗將剩余的碎石夾出，常規(guī)留置引流管，采用4-0可吸收縫線縫合切口。

1.3 觀察指標

比較2組患者的總有效率、一次性結(jié)石清除率、手術(shù)情況(包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量)、術(shù)后視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分、術(shù)后炎癥因子指標、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后恢復時間(包括術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后下床活動時間)、住院時間、術(shù)后復發(fā)率(術(shù)后隨訪6個月，統(tǒng)計術(shù)后6個月的復發(fā)率)。療效評價標準[6]：顯效，上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀完全消失，術(shù)后1周復查未見結(jié)石殘留；有效，上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀有所緩解，術(shù)后1周復查未見結(jié)石殘留，對日常生活無明顯影響；無效，上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀未見緩解，術(shù)后1周復查有結(jié)石殘留，嚴重干擾患者日常生活?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。術(shù)后VAS評分：于術(shù)后1 d、2 d、3 d評估2組患者VAS評分，VAS評分為 0～10分，得分越高表示疼痛越強烈。炎癥因子指標：于術(shù)后1 d、2 d、3 d采用免疫透射比濁法測定C反應蛋白，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定白細胞介素-6。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 總有效率、一次性結(jié)石清除率、術(shù)后復發(fā)率比較

2組患者的總有效率、一次性結(jié)石清除率、術(shù)后6個月復發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的總有效率、一次性結(jié)石清除率、術(shù)后復發(fā)率比較[n=60，例(%)]

2.2 手術(shù)情況、術(shù)后恢復時間、住院時間比較

2組患者的手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組的術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者的手術(shù)情況、術(shù)后恢復時間、住院時間比較

2.3 術(shù)后VAS評分比較

術(shù)后1～3 d，觀察組的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者的術(shù)后VAS評分比較分)

2.4 炎癥因子指標比較

2組患者術(shù)前的C反應蛋白、白細胞介素-6比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1～3 d，觀察組的C反應蛋白、白細胞介素-6均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者的炎癥因子指標比較

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=60，例(%)]

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指分布于肝葉膽管內(nèi)的結(jié)石病變，這類患者易伴發(fā)肝外膽管結(jié)石，病情相對復雜，遷延不愈，易反復發(fā)作[7-9]。如肝內(nèi)膽管結(jié)石患者在發(fā)病后未能及時得到有效治療，病情會加重，導致肝內(nèi)膽管狹窄，易引發(fā)膽道感染，使肝功能受損，嚴重影響患者的日常生活[10-11]，因此，肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生后患者需及時接受治療。

臨床上針對肝內(nèi)膽管結(jié)石主張實施膽管取石或部分肝切除術(shù)，將膽管內(nèi)分布的結(jié)石有效清除[12-14]。一般肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)方式以開腹手術(shù)為主，通過切開腹壁，切開膽總管，使用膽道軟鏡可將膽管內(nèi)分布的大部分結(jié)石取出，或者切除部分肝，解除膽管結(jié)石對膽管造成的阻塞，從而減輕癥狀[15-16]，但這種傳統(tǒng)術(shù)式存在手術(shù)切口大、術(shù)中出血量多等局限性，術(shù)后易發(fā)生膽管出血、切口感染等并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后康復[17-18]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療中逐漸得到應用，如經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺一期硬質(zhì)膽道鏡取石術(shù)，該術(shù)式是在超聲引導下，將硬質(zhì)鞘管穿刺置入，建立經(jīng)皮經(jīng)肝瘺道，再置入膽道鏡，采用硬質(zhì)膽道鏡對膽管進行探查，通過氣壓彈道碎石桿將結(jié)石擊碎，采用生理鹽水沖洗碎石，清除一部分的膽管內(nèi)結(jié)石，再采用碎石鉗將殘余的碎石取出，實現(xiàn)對結(jié)石的良好清除效果。該術(shù)式的手術(shù)切口小，利用超聲引導技術(shù)進行穿刺引導，可避免在穿刺過程中誤傷血管、膽管[19]，而采用硬質(zhì)膽道鏡可清晰顯示膽道情況，避免術(shù)中盲目取石對患者膽囊壁、膽管造成損傷，從而減輕對患者機體內(nèi)環(huán)境造成的刺激，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險[20-22]。但該技術(shù)尚處于應用初期階段，國內(nèi)應用較少，仍需要大量臨床研究進行探索驗證。

本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組的總有效率、一次性結(jié)石清除率、術(shù)后6個月復發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義，說明經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺一期硬質(zhì)膽道鏡取石術(shù)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者可達到與開腹手術(shù)相當?shù)慕Y(jié)石清除效果，術(shù)后結(jié)石復發(fā)風險低，療效顯著，這主要是因為經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺一期硬質(zhì)膽道鏡取石術(shù)中盡管未打開腹腔，但利用膽道鏡可確保手術(shù)視野不受影響，保證了取石效果。本研究中，2組患者的手術(shù)時間比較無顯著差異，但觀察組的術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間均短于對照組，術(shù)后1～3 d的VAS評分、C反應蛋白、白細胞介素-6均低于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明相比于開腹手術(shù)，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺一期硬質(zhì)膽道鏡取石術(shù)可減輕手術(shù)操作對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者造成的創(chuàng)傷，實現(xiàn)外科手術(shù)治療的微創(chuàng)性，減少炎癥因子釋放，進一步降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險，促使患者術(shù)后盡快康復，這主要是因為經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺一期硬質(zhì)膽道鏡取石術(shù)中經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置入硬質(zhì)膽道鏡，可縮小手術(shù)切口，減少術(shù)中出血量，從而實現(xiàn)外科取石手術(shù)的微創(chuàng)性。本中心從2019年1月開展經(jīng)皮肝膽管應用硬質(zhì)膽道鏡微創(chuàng)取石技術(shù)，到目前已成功開展200余例，本研究納入觀察的60例，在硬質(zhì)膽道鏡微創(chuàng)取石碎石方面積累了較豐富的經(jīng)驗，并在臨床實踐過程中做了改進：通過加壓裝置進水，使視野更清晰；使用硬質(zhì)鞘管頂住結(jié)石，碎石取石安全快速；使用硬質(zhì)膽道鏡通過Y鞘側(cè)管負壓，可及時將沖洗水及結(jié)石殘渣吸出，避免沖洗水及結(jié)石殘渣進入胃腸道引起水中毒及感染，還可延長取石操作時間，提高單次操作的結(jié)石清除率；操作僅在腹部作1個約0.5 cm的小孔，對患者身體情況要求比開腹手術(shù)低，部分患者在靜脈復合麻醉下也可進行手術(shù)操作。該手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，恢復快，住院時間短，醫(yī)療總費用顯著減少。

綜上所述，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺一期硬質(zhì)膽道鏡取石術(shù)不僅可提高肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的結(jié)石清除效果，降低術(shù)后遠期復發(fā)風險，還可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加快術(shù)后康復進展，減少住院總費用，值得向基層醫(yī)院推廣應用。但本研究樣本量較小，研究結(jié)果具有一定局限性，還需擴大樣本量進一步研究。